Közvetlen hatású vírusellenes terápia és újrafertőződés a krónikus hepatitis C vírusfertőzésben és a közelmúltban alkalmazott injekciós kábítószer-használatban a börtönben (SHARP-P)

Ausztráliában a hepatitis C vírussal (HCV) összefüggő morbiditás és mortalitás megkétszereződött az elmúlt évtizedben, és az egészségügyi ellátás költségei évente 220 millió dollárt tesznek ki, ami körülbelül 200 000 krónikusan fertőzött esethez kapcsolódik. Az új (90%) és a meglévő (80%) HCV fertőzéses esetek többsége intravénás kábítószerrel (PWID) szenvedők körében fordul elő.

Mivel szoros kapcsolat van a bebörtönzés, az injekciós kábítószer-használat és a HCV között, egy adott évben Ausztráliában a krónikus HCV-fertőzöttek közül csaknem 20 000 tölt börtönben, ebből körülbelül 8 000 Új-Dél-Walesben (NSW). Ezek az egyének valószínűleg az érintett népesség leginkább marginalizált és „nehezebben hozzáférhető” alcsoportját képviselik. Ezenkívül a börtönkörnyezet kulcsfontosságú helyszíne a folyamatos átvitelnek. A börtönben alkalmazott PWID körében az intravénás kábítószer-használat bejelentése a börtönbe lépés előtti 71%-ról a bebörtönzést követően 27%-ra csökkent. Az intravénás kábítószer-használatról beszámolók között azonban a tű/fecskendő közös használatáról számoltak be a börtönbe lépés előtti 29%-ról 73%-ra. A közösségben a jelenlegi PWID 15-20%-a számol be a közelmúltban (múlt hónapban) fogékony tű/fecskendő megosztásáról.

A börtönben, ahol nincs hozzáférés a formális tű- és fecskendőprogramokhoz, az injektáló felszerelések megosztása normatív lehet, mivel a fogvatartottak injekciózási gyakorlatáról szóló beszámolói néhány módot mutatnak fel a HCV kockázatának minimalizálására. A hatékony betegségmegelőzés megteremtése a börtönben kihívást jelent, mivel a börtönök egyediek fizikai felépítésükben, és a fogvatartottak egy különálló mikrotársadalmat alkotnak, saját szabályaikkal és előírásaikkal. A fogvatartottak körében sok egészségügyi probléma közvetlenül a bebörtönzés körülményeiből fakad, mint például a túlzsúfoltság, az erőszaknak és a tiltott drogoknak való ellenőrizetlen kitettség, a céltudatos tevékenység hiánya, a családi hálózatoktól való elszakadás és az érzelmi nélkülözés.

Az NSW börtönökben a HCV megelőzésére vonatkozó meglévő stratégiákat a Justice Health & Forensic Mental Health és Corrective Services szállítja. A Justice Health & Forensic Mental Health célzott szűrőprogramot biztosít a vér útján terjedő vírusfertőzésekre, teszt előtti és utáni tanácsadással, valamint opioid-helyettesítő kezeléssel (OST) az opioidfüggők számára. A Corrective Services fehérítőt (vagy kvaterner amin fertőtlenítőszert, Fincolt) biztosít a használt fecskendők tisztításához. Az NSP nem elérhető.

Ezen erőfeszítések ellenére a CI-Lloyd által vezetett Hepatitis C Incidence and Transmission Study börtönökben (HITS-p; n=590) során a PWID-ben szenvedők kohorszának fele (49%) számolt be intravénás kábítószer-használatról a börtönben és a nyomon követés során. 31% számolt be arról, hogy megosztotta az injekciós felszerelést. A HCV incidenciája 14,1/100 év/év volt (95% CI: 9,96, 19,3). Nem volt látható védő hatása a fehérítő tisztításnak vagy az OST-nak, ami rávilágított a HCV megelőzésének további kihívásaira a börtönben.

A kvalitatív kutatások azt mutatják, hogy a berendezések megosztásával kapcsolatos döntések többtényezősek, és magukban foglalhatnak olyan kérdéseket, mint a szolgáltatások elérése (például a szolgáltatás távolsága és nyitvatartási ideje), az anonimitás miatti aggályok, a HCV mindenütt jelen lévő és elkerülhetetlen felfogása a társadalmilag elhelyezkedő, a használatot elősegítő aggályokig. steril felszerelések, például a „nyomnyomok” elkerülésének vágya. A börtönben összetett társadalmi, gazdasági és környezeti kockázati tényezők járultak hozzá ahhoz, hogy az injekciós gyakorlatot először a kábítószert szállító személy adja be az injekciót, majd az injekciós felszerelést birtokló személy következzen be. A HCV megszerzésének kockázata nem rendszeresen vett részt a hálózaton belüli befecskendezési sorrend meghatározásában. Nincs olyan kutatás, amely megvizsgálná az injekciós eszközök megosztását azoknál, akik vírusellenes terápiával gyógyultak meg akár közösségi, akár börtönben.

A HCV-terápiához való hozzáférés növelése a nemzeti és NSW Hepatitis C-stratégiák egyik kulcsfontosságú célja. A jól tolerálható, egyszerű, orális hepatitis C vírus (HCV) kezelési rendjei – a közvetlen hatású vírusellenes szerek (DAA) – megjelenése képes átalakítani ezt a tájat. Ezek sokkal rövidebb, tolerálható kezelési sémák, amelyek gyógyulási aránya >95%, lehetőséget adva az előrehaladott májbetegségek növekvő terhének megfordítására. 2016. március 1-től ezek a rendkívül hatékony HCV-terápiák szerepelnek a Gyógyszerészeti Támogatási Rendszerben, és a közelmúltban intravénás kábítószer-használók, köztük a fogvatartottak jogosultak ezekre. Ezek a lista fontos jellemzői. Sok országban azok az emberek, akik nem hagyták abba az intravénás kábítószer-használatot, nem részesülhetnek DAA-terápiában, annak ellenére, hogy ők teszik ki a HCV-esetek jelentős részét. Ausztrália ezért olyan mértékben vezeti a világot az új terápiák kifejlesztésében, amelyet sok ilyen kizárással rendelkező ország nem lesz képes elérni.

A DAA hozzáférésnek ez a tulajdonsága egyedülálló lehetőségeket kínál a közösségi kábítószer-kezelési klinikákon és börtönökben a kezelési lépték növelése tekintetében. Ausztráliában jó a kezelési lefedettség az opioidfüggő emberek számára, és a becslések szerint az opioidfüggő emberek több mint 50%-a vesz részt opioid szubsztitúciós terápiában (OST). A közösségi alapú kábítószer-kezelő klinikák és börtönök logikus helyszínt jelentenek a HCV-ellátás kiterjesztésére a meglévő felsőfokú HCV-kezelő központokon túl.

Bár a DAA HCV-terápiára adott válasz magas, alacsonyabb válaszreakciókat figyeltek meg a korábban kezelési tapasztalattal rendelkezők, cirrhosisban, valamint azoknál, akiknél kiindulási vagy kialakuló rezisztenciával összefüggő variánsok voltak. Az ilyen rezisztenciával összefüggő variánsok a kezelés után akár két évig is fennmaradhatnak, befolyásolhatják az újrakezelési lehetőségeket, és átterjedhetnek új gazdákra. Ezenkívül a PWID valószínűleg többszörös HCV-fertőzésnek van kitéve a folyamatos magas kockázatú magatartások eredményeként, és gyakran kevert HCV-fertőzéseket hordozhat (két vagy több különböző vírussal való fertőzés). Az alapjául szolgáló kevert HCV-fertőzés hozzájárulhat a terápia alatti nemreakcióhoz, ami hatással van azokra a DAA-sémákra, amelyek elsősorban specifikus vírusgenotípusok vagy -altípusok ellen aktívak. Ezek az adatok a HCV-rezisztencia és a vegyes HCV-fertőzés megfigyelése mellett szólnak a PWID-k körében, hogy megoldják a klinikai és közegészségügyi jelentőségükkel kapcsolatos fennmaradó aggályokat.

A PWID interferon-alapú terápiáját értékelő két szisztematikus áttekintés a PWID kivételével végzett randomizált, kontrollos vizsgálatokéhoz hasonló válaszokat mutatott. Ezek az adatok alátámasztják a HCV PWID kezelésére vonatkozó nemzetközi ajánlásokat. A közelmúltban alkalmazott PWID-k körében azonban korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre a DAA-terápiáról. Mivel a kezelést kiterjesztik a marginalizáltabb egyénekre, sok klinikus vonakodik a HCV kezelésétől a PWID körében, mivel a közelmúltban intravénás kábítószert használtak új DAA-terápiákkal. A fő gondok közé tartozik a rossz adherencia/válasz, a fokozott kockázati magatartás és a HCV újrafertőződés.

A fő aggodalomra ad okot, hogy a PWID-ben a DAA-terápiát követő, folyamatos injekciós kockázati magatartások HCV újrafertőződéshez vezetnek, ami megfordítja a gyógyulás előnyeit. A sikeres HCV-terápia utáni folyamatos kockázati magatartások újrafertőződéshez és a kezelési eredmények romlásához vezethetnek. A HCV újrafertőződésének a vizsgálók által végzett szisztematikus áttekintésében és metaanalízisében a PWID között az újrafertőződés összesített becslése 2,2/100 évenként (95% CI, 0,9-6,1) összességében és 6,4/100 éves (95% CI, 2,5-16,7) azon személyek körében, akik intravénás kábítószer-használatról számoltak be az SVR után. A börtönben végzett kezelés utáni HCV-újrafertőződésről eddig végzett egyetlen vizsgálat kicsi (n=74), retrospektív volt, és nem értékelte a HCV-újrafertőződés arányát. A HCV-terápia utáni újrafertőződés vizsgálatát korlátozza a kis mintaméret, a retrospektív vizsgálati tervek, a hiányos nyomon követés és az érzékeny módszerek hiánya az újrafertőződés kimutatására. Továbbá nem állnak rendelkezésre adatok a HCV újrafertőződéséről a közelmúltban DAA-kkal kezelt PWID-k körében.

Bár a DAA-terápia korlátozhatja a HCV-vel összefüggő betegségek terheit, mivel a kezelést kiterjesztik a marginalizáltabb egyénekre, sok klinikus vonakodik a HCV kezelésétől a közelmúltban szenvedő betegek körében, tekintettel a rossz adherenciára (és a terápiára adott alacsonyabb válaszreakcióra), valamint a megnövekedett kockázati viselkedésre (ami miatt) a DAA HCV terápia könnyű és magas gyógyulási aránya) és a HCV újrafertőzés (ezáltal a gyógyulás visszafordítása) érdekében. Arról azonban nem állnak rendelkezésre adatok, hogy ez milyen mértékben aggodalomra ad okot. Tekintettel arra, hogy a DAA HCV terápia nagyon drága, sürgősen adatokra van szükségünk a HCV újrafertőződés kockázatának nagyságáról és előrejelzőiről. Az sem világos, hogy az ebben a két helyzetben kezelt PWID eltérő lesz-e a DAA-kezelésre adott válaszában és az újrafertőződés kockázatában.

A nyomozók kiváló eredményeket értek el a PWID körében a közösségben és a börtönben végzett magas színvonalú kohorsz-vizsgálatok és klinikai vizsgálatok során, és a nyomon követés során magas a résztvevők megtartása. A kutatók kilenc közösségi alapú kábítószer-kezelő klinikán HCV-ellátást biztosító közösségi alapú klinikai helyek hálózatát, valamint sok éven át közösen végzett klinikai kutatást hoztak létre a börtönszektorban. A SHARP-ban a vizsgálók feltárják a HCV újrafertőződés kockázatát és a kezelés hatékonyságát a közelmúltban krónikus HCV-vel fertőzött PWID és a közelmúltbeli intravénás kábítószer-használat körében a közösségben és a börtönökben.