Terapia antiviral de acción directa y reinfección entre personas con infección crónica por el virus de la hepatitis C y uso reciente de drogas inyectables en el entorno penitenciario (SHARP-P)

En Australia, la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el virus de la hepatitis C (VHC) se han duplicado en la última década, con costos de atención médica de $ 220 millones por año asociados con aproximadamente 200,000 casos de infección crónica. La mayoría de los casos nuevos (90 %) y existentes (80 %) de infección por VHC ocurren entre personas que se inyectan drogas (PWID).

Dado que existe una estrecha relación entre el encarcelamiento, el uso de drogas inyectables y el VHC, en un año determinado, casi 20 000 de las personas con VHC crónico en Australia pasan tiempo en prisión, incluidas aproximadamente 8000 en Nueva Gales del Sur (NSW). Es probable que estas personas representen el subgrupo más marginado y de 'difícil acceso' de la población afectada. Además, el entorno penitenciario es un lugar clave para la transmisión continua. Entre las PWID en el entorno penitenciario, el informe de cualquier uso de drogas inyectables disminuyó del 71 % antes del ingreso a la prisión al 27 % después del encarcelamiento. Sin embargo, entre las personas que reportaron el uso de drogas inyectables, la proporción que reportó compartir una aguja/jeringa aumentó del 29% antes de ingresar a prisión al 73%. En la comunidad, entre el 15 y el 20 % de las PWID actuales informan haber compartido jeringas/agujas recientemente (el último mes).

En la prisión, donde no hay acceso a programas formales de agujas y jeringas, compartir equipo de inyección puede ser una norma, ya que los relatos de los reclusos sobre la práctica de inyección revelan pocas formas en que pueden minimizar el riesgo de VHC. Establecer una prevención eficaz de enfermedades en el contexto penitenciario es un desafío, ya que las prisiones son únicas en estructura física y los reclusos forman una microsociedad distinta con sus propias reglas y regulaciones. Muchos problemas de salud entre los reclusos surgen directamente de las condiciones de encarcelamiento, como el hacinamiento, la exposición incontrolada a la violencia y las drogas ilícitas, la falta de actividad, la separación de las redes familiares y la privación emocional.

Las estrategias existentes para la prevención del VHC en las prisiones de NSW son implementadas por Justice Health & Forensic Mental Health and Corrective Services. Justice Health & Forensic Mental Health ofrece un programa de detección específico para la infección por virus transmitidos por la sangre con asesoramiento previo y posterior a la prueba y tratamiento de sustitución de opioides (OST) para aquellos que son dependientes de opioides. Corrective Services proporciona lejía (o el desinfectante de amina cuaternaria, Fincol) para limpiar las jeringas usadas. NSP no está disponible.

A pesar de estos esfuerzos, en el Estudio de Incidencia y Transmisión de Hepatitis C en prisiones (HITS-p; n=590) dirigido por CI-Lloyd, la mitad de la cohorte (49%) de PWID reportó el uso de drogas inyectables durante el seguimiento en prisión y El 31% informó compartir equipo de inyección. La incidencia del VHC fue de 14,1/100 p-años (IC del 95 %: 9,96, 19,3). No hubo un efecto protector aparente de la limpieza con lejía o la OST, lo que destaca los desafíos adicionales de la prevención del VHC en el entorno de custodia.

La investigación cualitativa muestra que las decisiones sobre el uso compartido de equipos son multifactoriales y pueden incluir problemas que van desde el acceso al servicio (como la distancia al servicio y el horario de apertura), preocupaciones sobre el anonimato, percepciones de que el VHC es ubicuo e inevitable hasta preocupaciones sociales que promueven el uso. de equipos estériles como el deseo de evitar las "marcas de huella". En el contexto penitenciario, los complejos factores de riesgo sociales, económicos y ambientales contribuyeron a las prácticas de inyección en las que la persona que suministra las drogas se inyecta primero y la persona propietaria del equipo de inyección se inyecta después. El riesgo de adquisición de VHC no se tuvo en cuenta regularmente para determinar el orden de inyección dentro de las redes. No hay investigaciones que examinen el uso compartido de equipos de inyección en aquellos que se han curado con terapia antiviral en entornos comunitarios o penitenciarios.

Aumentar el acceso a la terapia contra el VHC es un objetivo clave de las estrategias nacionales y de NSW contra la hepatitis C. El advenimiento de regímenes orales simples y bien tolerados contra el virus de la hepatitis C (VHC), antivirales de acción directa (AAD), tiene el potencial de transformar este panorama. Estos son regímenes de tratamiento mucho más breves y tolerables con tasas de curación >95 %, lo que brinda la oportunidad de revertir la creciente carga de la enfermedad hepática avanzada. Desde el 1 de marzo de 2016, estas terapias altamente eficaces contra el VHC se han incluido en el Plan de Beneficios Farmacéuticos, y las personas con uso reciente de drogas inyectables, incluidos los reclusos, son elegibles para recibirlas. Estas son características importantes del listado. En muchos países, las personas que no han dejado de consumir drogas inyectables no son elegibles para recibir la terapia AAD, a pesar de que representan una proporción significativa de los casos de VHC. Por lo tanto, Australia está liderando el mundo en la ampliación de nuevas terapias hasta un punto que muchos países con tales exclusiones no podrán lograr.

Esta característica del acceso a DAA también brinda oportunidades únicas con respecto a la implementación de la ampliación del tratamiento en las clínicas y prisiones comunitarias de tratamiento de drogas. Australia tiene una buena cobertura de tratamiento para las personas dependientes de opiáceos, y se estima que más del 50 % de las personas dependientes de opiáceos participan en la terapia de sustitución de opiáceos (TSO). Las prisiones y las clínicas de tratamiento de drogas basadas en la comunidad representan un lugar lógico para la expansión de la atención del VHC más allá de los centros terciarios de tratamiento del VHC existentes.

Aunque la respuesta a la terapia DAA HCV es alta, se han observado respuestas más bajas entre las personas con experiencia previa en tratamiento, cirrosis y aquellas con variantes asociadas con resistencia inicial o emergente. Dichas variantes asociadas a la resistencia pueden persistir hasta dos años después del tratamiento, afectar las opciones de retratamiento y transmitirse a nuevos huéspedes. Además, es probable que las PWID estén expuestas a múltiples infecciones por el VHC como resultado de comportamientos continuos de alto riesgo y, por lo general, pueden albergar infecciones mixtas por el VHC (infección con dos o más virus distintos). La infección por VHC mixta subyacente puede contribuir a la falta de respuesta durante la terapia, lo que tiene implicaciones para los regímenes de AAD que son preferentemente activos contra genotipos o subtipos virales específicos. Estos datos abogan por la vigilancia de la resistencia al VHC y la infección mixta por el VHC entre las PWID para resolver las preocupaciones residuales con respecto a su importancia clínica y de salud pública.

Dos revisiones sistemáticas que evaluaron la terapia basada en interferón para las PWID demostraron respuestas comparables a los ensayos controlados aleatorios que excluyeron a las PWID. Estos datos han respaldado las recomendaciones internacionales para el manejo del VHC para PWID. Sin embargo, hay datos limitados sobre la terapia con AAD entre las PWID recientes. A medida que el tratamiento se amplía para incluir a más personas marginadas, muchos médicos se muestran reacios a tratar el VHC entre las PWID con uso reciente de drogas inyectables con nuevas terapias AAD. Las principales preocupaciones incluyen adherencia/respuesta deficiente, mayor comportamiento de riesgo y reinfección por VHC.

Una preocupación importante es que los comportamientos de riesgo continuos de inyección después de la terapia con DAA en PWID conducirán a la reinfección del VHC, revirtiendo los beneficios de la cura. Los comportamientos de riesgo continuos después de una terapia exitosa contra el VHC pueden conducir a una reinfección y comprometer los resultados del tratamiento. En una revisión sistemática y metanálisis de la reinfección por el VHC entre las PWID realizada por los investigadores, la estimación conjunta de la reinfección fue de 2,2/100 p-años (IC del 95 %, 0,9-6,1) en general y 6,4/100 p-años (IC del 95 %, 2,5-16,7) entre los individuos que reportaron el uso de drogas inyectables después de la RVS. El único estudio de reinfección por VHC posterior a la terapia en prisión realizado hasta la fecha fue pequeño (n = 74), retrospectivo y no evaluó la tasa de reinfección por VHC. Los estudios de reinfección después de la terapia contra el VHC están limitados por tamaños de muestra pequeños, diseños de estudios retrospectivos, seguimiento incompleto y falta de métodos sensibles para detectar la reinfección. Además, no hay datos sobre la reinfección del VHC entre las PWID recientes tratadas con AAD.

Aunque la terapia AAD podría limitar la carga de enfermedades relacionadas con el VHC, a medida que el tratamiento se amplía para incluir a más personas marginadas, muchos médicos se muestran reacios a tratar el VHC entre las PWID recientes, debido a las preocupaciones sobre la mala adherencia (y la menor respuesta a la terapia), el aumento de los comportamientos de riesgo (debido a a la facilidad y las altas tasas de curación de la terapia DAA HCV) y la reinfección del VHC (revirtiendo así la curación). Sin embargo, no existen datos sobre la medida en que esto debería ser una preocupación. Dado que la terapia AAD contra el VHC es muy costosa, necesitamos con urgencia datos sobre la magnitud del riesgo y los predictores de reinfección por el VHC. Tampoco está claro si las PWID tratadas en estos dos entornos variarán en su respuesta a la terapia con AAD y el riesgo de reinfección.

Los investigadores tienen un excelente historial en la realización de estudios de cohortes y ensayos clínicos de alta calidad entre PWID en la comunidad y la prisión, con una alta retención de participantes en el seguimiento. Los investigadores han desarrollado una red de sitios clínicos comunitarios que brindan atención para el VHC en nueve clínicas comunitarias de tratamiento de drogas y muchos años de investigación clínica colaborativa en el sector penitenciario. En SHARP, los investigadores explorarán el riesgo de reinfección por VHC y la eficacia del tratamiento entre PWID recientes con VHC crónico y uso reciente de drogas inyectables en la comunidad y en las prisiones.