Bezpośrednio działająca terapia przeciwwirusowa i reinfekcja wśród osób z przewlekłym zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu C i niedawnym iniekcyjnym zażywaniem narkotyków w warunkach więziennych (SHARP-P)

W Australii zachorowalność i śmiertelność związana z wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) podwoiła się w ostatniej dekadzie, a koszty opieki zdrowotnej wynoszą 220 milionów dolarów rocznie związanych z około 200 000 przypadków przewlekle zakażonych. Większość nowych (90%) i istniejących (80%) przypadków zakażenia HCV występuje wśród osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji (PWID).

Ponieważ istnieje ścisły związek między więzieniem, przyjmowaniem narkotyków dożylnie i zakażeniem HCV, w każdym roku prawie 20 000 osób z przewlekłym zakażeniem HCV w Australii spędza czas w więzieniach, w tym około 8 000 w Nowej Południowej Walii (NSW). Osoby te prawdopodobnie reprezentują najbardziej zmarginalizowaną i „trudno dostępną” podgrupę populacji dotkniętej chorobą. Ponadto środowisko więzienne jest kluczowym miejscem ciągłej transmisji. Wśród osób z niepełnosprawnością intelektualną przebywających w zakładzie karnym odsetek osób zażywających narkotyki w formie iniekcji spadł z 71% przed wejściem do więzienia do 27% po odbyciu kary. Jednak wśród osób, które zgłosiły przyjmowanie narkotyków w formie iniekcji, odsetek osób, które zgłosiły używanie tej samej igły/strzykawki, wzrósł z 29% przed wejściem do zakładu karnego do 73%. W społeczności 15-20% obecnych PWID zgłosiło ostatnio (w zeszłym miesiącu) otwarte dzielenie się igłą/strzykawką.

W więzieniach, gdzie nie ma dostępu do formalnych programów igieł i strzykawek, dzielenie się sprzętem do iniekcji może być normatywne, a relacje osadzonych na temat praktyki wstrzykiwania ujawniają kilka sposobów minimalizowania ryzyka zakażenia HCV. Ustanowienie skutecznej profilaktyki chorób w kontekście więziennym jest trudne, ponieważ więzienia mają wyjątkową strukturę fizyczną, a więźniowie tworzą odrębne mikrospołeczeństwo z własnymi zasadami i przepisami. Wiele problemów zdrowotnych wśród więźniów wynika bezpośrednio z warunków odbywania kary pozbawienia wolności, takich jak przeludnienie, niekontrolowane narażenie na przemoc i nielegalne narkotyki, brak celowej aktywności, oddzielenie od sieci rodzinnych i deprywacja emocjonalna.

Istniejące strategie profilaktyki HCV w więzieniach NSW są dostarczane przez Justice Health & Forensic Mental Health and Corrective Services. Justice Health & Forensic Mental Health zapewnia ukierunkowany program badań przesiewowych w kierunku zakażenia wirusem przenoszonym przez krew, z poradnictwem przed i po teście oraz leczenie substytucyjne opioidami (OST) dla osób uzależnionych od opioidów. Corrective Services dostarcza wybielacz (lub czwartorzędowy środek dezynfekujący Fincol) do czyszczenia używanych strzykawek. NSP nie jest dostępny.

Pomimo tych wysiłków, w badaniu dotyczącym występowania i przenoszenia wirusa zapalenia wątroby typu C w więzieniach (HITS-p; n=590), prowadzonym przez CI-Lloyd, połowa kohorty (49%) osób z PWID zgłosiła przyjmowanie narkotyków dożylnie podczas obserwacji w więzieniu i 31% zgłosiło współdzielenie sprzętu do iniekcji. Częstość występowania HCV wynosiła 14,1/100 rocznie (95% CI: 9,96; 19,3). Nie stwierdzono widocznego efektu ochronnego oczyszczania wybielaczem ani OST, co podkreśla dodatkowe wyzwania związane z zapobieganiem zakażeniu HCV w warunkach pozbawienia wolności.

Badania jakościowe pokazują, że decyzje dotyczące współdzielenia sprzętu są wieloczynnikowe i mogą obejmować różne kwestie, od dostępu do usług (takich jak odległość do usługi i godziny otwarcia), obawy dotyczące anonimowości, postrzeganie, że HCV jest wszechobecne i nieuniknione, po problemy społeczne, które promują używanie sterylnego sprzętu, takich jak chęć uniknięcia „śladów”. W kontekście więziennym złożone czynniki ryzyka społecznego, ekonomicznego i środowiskowego przyczyniły się do praktyk wstrzykiwania, w których osoba dostarczająca narkotyki wstrzykiwana była jako pierwsza, a następnie osoba będąca właścicielem sprzętu do wstrzykiwania. Ryzyko nabycia HCV nie było regularnie uwzględniane przy ustalaniu kolejności wstrzykiwania w sieciach. Nie ma badań, które analizowałyby dzielenie się sprzętem do iniekcji u osób, które zostały wyleczone terapią przeciwwirusową w środowisku lokalnym lub więziennym.

Zwiększenie dostępu do terapii HCV jest kluczowym celem krajowych i NSW Strategii zapalenia wątroby typu C. Pojawienie się dobrze tolerowanych, prostych, doustnych schematów leczenia wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) – bezpośrednio działających leków przeciwwirusowych (DAA) – może zmienić ten krajobraz. Są to znacznie krótsze, tolerowane schematy leczenia, ze wskaźnikiem wyleczeń > 95%, dające możliwość odwrócenia rosnącego obciążenia zaawansowaną chorobą wątroby. Od 1 marca 2016 r. te wysoce skuteczne terapie HCV zostały wymienione w Programie Świadczeń Farmaceutycznych, a osoby, które niedawno przyjmowały narkotyki dożylnie, w tym więźniowie, są uprawnione do ich otrzymania. To ważne cechy aukcji. W wielu krajach osoby, które nie zaprzestały przyjmowania narkotyków drogą iniekcji, nie kwalifikują się do terapii DAA, mimo że stanowią znaczną część przypadków zakażenia HCV. Australia jest zatem światowym liderem w zwiększaniu skali nowych terapii w stopniu, którego wiele krajów z takimi wyłączeniami nie będzie w stanie osiągnąć.

Ta cecha dostępu DAA daje również wyjątkowe możliwości w odniesieniu do wdrażania skalowania leczenia w przychodniach i zakładach karnych. Australia ma dobry zasięg leczenia osób uzależnionych od opioidów, przy czym szacuje się, że ponad 50% osób uzależnionych od opioidów angażuje się w terapię substytucyjną opioidami (OST). Lokalne kliniki leczenia uzależnień i więzienia stanowią logiczne miejsce rozszerzenia opieki nad HCV poza istniejące ośrodki leczenia HCV trzeciego stopnia.

Chociaż odpowiedź na terapię DAA HCV jest wysoka, zaobserwowano niższe odpowiedzi u osób z wcześniejszym doświadczeniem w leczeniu, z marskością wątroby oraz z wariantami związanymi z wyjściową lub pojawiającą się opornością. Takie warianty związane z opornością mogą utrzymywać się do dwóch lat po leczeniu, wpływać na możliwości ponownego leczenia i być przenoszone na nowych gospodarzy. Co więcej, PWID są prawdopodobnie narażeni na wiele infekcji HCV w wyniku trwających zachowań wysokiego ryzyka i często mogą być nosicielami mieszanych infekcji HCV (zakażenie dwoma lub więcej różnymi wirusami). Podstawowe mieszane zakażenie HCV może przyczynić się do braku odpowiedzi podczas terapii, co ma wpływ na schematy DAA, które są preferencyjnie aktywne wobec określonych genotypów lub podtypów wirusów. Dane te przemawiają za monitorowaniem oporności na HCV i mieszanym zakażeniem HCV wśród PWID w celu rozwiązania resztkowych obaw dotyczących ich znaczenia klinicznego i dla zdrowia publicznego.

Dwa przeglądy systematyczne oceniające terapię opartą na interferonie PWID wykazały odpowiedzi porównywalne z randomizowanymi kontrolowanymi badaniami wykluczającymi PWID. Dane te potwierdziły międzynarodowe zalecenia dotyczące postępowania w przypadku zakażenia HCV w przypadku PWID. Istnieją jednak ograniczone dane dotyczące terapii DAA wśród niedawnych PWID. Ponieważ leczenie jest rozszerzane na bardziej zmarginalizowane osoby, wielu klinicystów niechętnie leczy HCV wśród PWID z niedawnym iniekcyjnym zażywaniem narkotyków za pomocą nowych terapii DAA. Główne obawy obejmują słabe przestrzeganie/reakcję, zwiększone zachowania ryzykowne i reinfekcję HCV.

Głównym problemem jest to, że ciągłe ryzykowne zachowania po iniekcji po terapii DAA w PWID doprowadzą do reinfekcji HCV, odwracając korzyści płynące z wyleczenia. Utrzymujące się ryzykowne zachowania po skutecznej terapii HCV mogą prowadzić do ponownego zakażenia i pogorszenia wyników leczenia. W przeglądzie systematycznym i metaanalizie reinfekcji HCV wśród PWID przeprowadzonej przez badaczy, zbiorcze oszacowanie reinfekcji wyniosło 2,2/100 p-lat (95% CI, 0,9-6,1) ogółem i 6,4/100 rocznie (95% CI, 2,5-16,7) wśród osób, które zgłosiły przyjmowanie narkotyków w formie iniekcji po SVR. Jedno z dotychczas przeprowadzonych badań reinfekcji HCV w zakładzie karnym było niewielkie (n=74), retrospektywne i nie oceniało częstości reinfekcji HCV. Badania reinfekcji po leczeniu HCV są ograniczone przez małe rozmiary próbek, projekty badań retrospektywnych, niepełną obserwację i brak czułych metod wykrywania reinfekcji. Ponadto nie ma danych na temat reinfekcji HCV wśród niedawnych PWID leczonych DAA.

Chociaż terapia DAA mogłaby ograniczyć obciążenie chorobami związanymi z HCV, ponieważ leczenie jest rozszerzane na bardziej zmarginalizowane osoby, wielu klinicystów niechętnie leczy HCV wśród niedawnych PWID, biorąc pod uwagę obawy dotyczące słabego przestrzegania zaleceń (i gorszej odpowiedzi na terapię), zwiększonych zachowań ryzykownych (z powodu do łatwości i wysokiego wskaźnika wyleczeń terapii DAA HCV) i reinfekcji HCV (cofając w ten sposób wyleczenie). Nie ma jednak danych na temat zakresu, w jakim powinno to budzić obawy. Biorąc pod uwagę, że terapia DAA HCV jest bardzo kosztowna, pilnie potrzebujemy danych na temat wielkości ryzyka i predyktorów reinfekcji HCV. Nie jest również jasne, czy PWID leczony w tych dwóch warunkach będzie się różnić pod względem odpowiedzi na terapię DAA i ryzyka ponownego zakażenia.

Badacze mają doskonałe wyniki w prowadzeniu wysokiej jakości badań kohortowych i klinicznych wśród osób z niepełnosprawnością intelektualną w środowisku iw więzieniu, z dużą liczbą uczestników w okresie obserwacji. Badacze opracowali sieć lokalnych ośrodków klinicznych zapewniających opiekę HCV w dziewięciu lokalnych klinikach leczenia uzależnień oraz wiele lat wspólnych badań klinicznych w sektorze więziennym. W SHARP śledczy zbadają ryzyko reinfekcji HCV i skuteczność leczenia wśród niedawnych PWID z przewlekłym zakażeniem HCV i niedawnym iniekcyjnym zażywaniem narkotyków w społeczności iw więzieniach.