Přímo působící antivirová terapie a reinfekce mezi lidmi s chronickou infekcí virem hepatitidy C a nedávným injekčním užíváním drog ve vězeňském prostředí (SHARP-P)

V Austrálii se morbidita a úmrtnost související s virem hepatitidy C (HCV) v posledním desetiletí zdvojnásobila, přičemž náklady na zdravotní péči dosahují 220 milionů USD ročně a jsou spojeny s přibližně 200 000 chronicky infikovanými případy. Většina nových (90 %) a stávajících (80 %) případů infekce HCV se vyskytuje u lidí, kteří si injekčně užívají drogy (PWID).

Protože existuje úzký vztah mezi uvězněním, injekčním užíváním drog a HCV, v kterémkoli daném roce tráví téměř 20 000 osob s chronickou HCV v Austrálii nějaký čas ve vězení, včetně přibližně 8 000 v Novém Jižním Walesu (NSW). Tito jedinci pravděpodobně představují nejvíce marginalizovanou a „obtížně dostupnou“ podskupinu postižené populace. Kromě toho je vězeňské prostředí klíčovým místem pro probíhající přenos. Mezi OZP ve vězeňském prostředí se hlášení jakéhokoli injekčního užívání drog snížilo ze 71 % před nástupem do vězení na 27 % po uvěznění. Mezi lidmi, kteří uvedli injekční užívání drog, se však podíl, kteří uvedli sdílení jehly/stříkačky, zvýšil z 29 % před nástupem do vězení na 73 %. V komunitě hlásí 15–20 % současných PWID nedávné (minulý měsíc) receptivní sdílení jehel/stříkaček.

Ve věznicích, kde není přístup k formálním programům jehel a stříkaček, může být sdílení injekčního vybavení normativní, protože zprávy vězňů o injekční praxi odhalují několik způsobů, jak minimalizovat riziko HCV. Zavedení účinné prevence nemocí ve vězeňském kontextu je náročné, protože věznice jsou jedinečné svou fyzickou strukturou a vězni tvoří odlišnou mikrospolečnost s vlastními pravidly a předpisy. Mnoho zdravotních problémů mezi vězni vyplývá přímo z podmínek uvěznění, jako je přeplněnost, nekontrolované vystavení násilí a nezákonným drogám, nedostatek smysluplné činnosti, odloučení od rodinných sítí a citová deprivace.

Stávající strategie prevence HCV ve věznicích NSW poskytuje Justice Health & Forensic Mental Health and Corrective Services. Justice Health & Forensic Mental Health poskytuje cílený screeningový program pro virovou infekci přenášenou krví s poradenstvím před a po testu a substituční léčbou opioidů (OST) pro ty, kteří jsou závislí na opioidech. Corrective Services poskytuje bělidlo (nebo dezinfekční prostředek na bázi kvartérních aminů, Fincol) k čištění použitých injekčních stříkaček. NSP není k dispozici.

Navzdory tomuto úsilí ve studii výskytu a přenosu hepatitidy C ve věznicích (HITS-p; n=590) vedené CI-Lloydem polovina kohorty (49 %) PWID uvedla injekční užívání drog během sledování ve vězení a 31 % uvedlo sdílení injekčního vybavení. Incidence HCV byla 14,1/100 p-roků (95% CI: 9,96, 19,3). Nebyl žádný zjevný ochranný účinek čištění bělidla nebo OST, což zdůrazňuje další výzvy prevence HCV ve vazbě.

Kvalitativní výzkum ukazuje, že rozhodnutí o sdílení zařízení jsou multifaktoriální a mohou zahrnovat otázky od přístupu ke službám (jako je vzdálenost od služby a otevírací doba), obavy z anonymity, vnímání, že HCV je všudypřítomné a nevyhnutelné, až po sociálně lokalizované obavy, které podporují používání. sterilního vybavení, jako je touha vyhnout se "stopám". Ve vězeňském kontextu přispěly k injekčním praktikám komplexní sociální, ekonomické a environmentální rizikové faktory, přičemž osoba dodávající drogy injekčně začala jako první a poté osoba, která vlastní injekční zařízení. Riziko získání HCV se pravidelně nezohledňovalo při určování pořadí injekcí v sítích. Neexistuje žádný výzkum, který by zkoumal sdílení injekčního vybavení u těch, kteří byli vyléčeni antivirovou terapií v komunitním nebo vězeňském prostředí.

Zvýšení dostupnosti léčby HCV je klíčovým cílem národních a NSW strategií pro hepatitidu C. Nástup dobře tolerovaných, jednoduchých, perorálních režimů viru hepatitidy C (HCV) – přímo působících antivirotik (DAA) – má potenciál změnit tuto krajinu. Jedná se o mnohem kratší, tolerovatelné léčebné režimy s mírou vyléčení > 95 %, což poskytuje příležitost zvrátit rostoucí zátěž pokročilého onemocnění jater. Od 1. března 2016 jsou tyto vysoce účinné terapie HCV zařazeny do programu Pharmaceutical Benefit Scheme a lidé s nedávným injekčním užíváním drog, včetně vězňů, mají nárok na ně. To jsou důležité vlastnosti výpisu. V mnoha zemích lidé, kteří nepřestali s injekčním užíváním drog, nemají nárok na léčbu DAA, přestože tvoří významnou část případů HCV. Austrálie proto vede svět v rozšiřování nových terapií do takové míry, že mnoho zemí s takovými vyloučeními nebude schopno dosáhnout.

Tato funkce přístupu DAA také poskytuje jedinečné příležitosti s ohledem na implementaci škálování léčby na komunitních klinikách pro léčbu drogové závislosti a ve věznicích. Austrálie má dobré pokrytí léčbou pro lidi, kteří jsou závislí na opioidech, přičemž se odhaduje, že více než 50 % lidí závislých na opioidech se účastní substituční terapie na opioidech (OST). Komunitní kliniky a věznice pro léčbu drogové závislosti představují logické místo pro rozšíření péče o VHC mimo stávající centra terciární léčby VHC.

I když je odpověď na léčbu DAA HCV vysoká, nižší odpovědi byly pozorovány u lidí s předchozí léčbou, cirhózou a u pacientů s výchozími nebo nově vzniklými variantami spojenými s rezistencí. Takové varianty spojené s rezistencí mohou přetrvávat až dva roky po léčbě, ovlivnit možnosti opětovného léčení a přenést se na nové hostitele. Dále je pravděpodobné, že PWID budou vystaveni vícenásobným infekcím HCV v důsledku probíhajícího vysoce rizikového chování a mohou běžně obsahovat smíšené infekce HCV (infekce dvěma nebo více odlišnými viry). Základní smíšená infekce HCV může přispívat k nereagování během terapie, což má důsledky pro režimy DAA, které jsou přednostně aktivní proti specifickým virovým genotypům nebo subtypům. Tato data argumentují pro sledování rezistence na HCV a smíšenou infekci HCV mezi PWID, aby se vyřešily zbytkové obavy týkající se jejich klinického významu a významu pro veřejné zdraví.

Dva systematické přehledy hodnotící léčbu PWID na bázi interferonu prokázaly odpovědi srovnatelné s randomizovanými kontrolovanými studiemi s vyloučením PWID. Tyto údaje podpořily mezinárodní doporučení pro léčbu HCV pro PWID. Existují však omezené údaje o terapii DAA mezi nedávnými PWID. Vzhledem k tomu, že se léčba rozšiřuje tak, aby zahrnovala více marginalizované jedince, mnoho lékařů se zdráhá léčit HCV mezi PWID s nedávným injekčním užíváním drog pomocí nových terapií DAA. Mezi hlavní obavy patří špatná adherence/reakce, zvýšené rizikové chování a reinfekce HCV.

Hlavní obavou je, že pokračující injekční rizikové chování po terapii DAA u PWID povede k reinfekci HCV a zvrátit přínosy léčby. Přetrvávající rizikové chování po úspěšné léčbě HCV může vést k reinfekci a zhoršení výsledků léčby. V systematickém přehledu a metaanalýze reinfekce HCV u PWID provedené výzkumníky byl souhrnný odhad reinfekce 2,2/100 p-roků (95% CI, 0,9-6,1). celkově a 6,4/100 p-roků (95% CI, 2,5-16,7) mezi jednotlivci, kteří uvedli injekční užívání drog po SVR. Jedna dosud provedená studie reinfekce HCV po terapii ve vězení byla malá (n=74), retrospektivní a nehodnotila míru reinfekce HCV. Studie reinfekce po léčbě HCV jsou omezeny malou velikostí vzorků, retrospektivním designem studií, neúplným sledováním a nedostatkem citlivých metod k detekci reinfekce. Dále nejsou k dispozici žádné údaje o reinfekci HCV u nedávných PWID léčených DAA.

Ačkoli by terapie DAA mohla omezit zátěž onemocnění související s HCV, protože léčba je rozšířena tak, aby zahrnovala více marginalizovaných jedinců, mnoho klinických lékařů se zdráhá léčit HCV mezi nedávnými PWID, vzhledem k obavám ze špatné adherence (a nižší odpovědi na terapii), zvýšeného rizikového chování (kvůli na snadnost a vysokou míru vyléčení terapie DAA HCV) a reinfekci HCV (čímž zvrátit vyléčení). Neexistují však žádné údaje o tom, do jaké míry by to mělo být znepokojivé. Vzhledem k tomu, že terapie DAA HCV je vysoce nákladná, naléhavě potřebujeme údaje o velikosti rizika a prediktorech reinfekce HCV. Není také jasné, zda se PWID léčená v těchto dvou nastaveních bude lišit v jejich odpovědi na terapii DAA a riziku reinfekce.

Vyšetřovatelé mají vynikající výsledky v provádění vysoce kvalitních kohortových studií a klinických studií mezi PWID v komunitě a ve vězení, s vysokou mírou udržení účastníků v následném sledování. Vyšetřovatelé vytvořili síť komunitních klinických pracovišť poskytujících HCV péči v devíti komunitních klinikách pro léčbu drogové závislosti a mnoho let společného klinického výzkumu ve vězeňském sektoru. V SHARP budou vyšetřovatelé zkoumat riziko reinfekce HCV a účinnost léčby u nedávných PWID s chronickou HCV a nedávného injekčního užívání drog v komunitě a ve věznicích.