만성 C형 간염 바이러스 감염 및 최근 교도소 환경에서 주사 약물 사용이 있는 사람들의 직접 작용 항바이러스 요법 및 재감염 (SHARP-P)

호주에서는 C형 간염 바이러스(HCV) 관련 이환율과 사망률이 지난 10년 동안 두 배로 증가했으며 약 200,000건의 만성 감염 사례와 관련하여 연간 2억 2천만 달러의 의료 비용이 발생했습니다. 대부분의 신규(90%) 및 기존(80%) HCV 감염 사례는 약물을 주사하는 사람들(PWID)에서 발생합니다.

투옥, 주사 약물 사용, HCV 사이에는 긴밀한 관계가 있기 때문에 특정 연도에 호주의 만성 HCV 환자 중 거의 20,000명이 감옥에서 시간을 보냅니다. 여기에는 뉴 사우스 웨일즈(NSW)의 약 8,000명이 포함됩니다. 이러한 개인은 영향을 받는 인구 중 가장 소외되고 '접근하기 어려운' 하위 그룹을 대표할 가능성이 높습니다. 또한 교도소 환경은 지속적인 전파의 핵심 장소입니다. 교도소 환경의 PWID 중 주사 약물 사용 보고는 교도소 입소 전 71%에서 수감 후 27%로 감소했습니다. 그러나 주사 약물 사용을 보고한 사람들 중 바늘/주사기를 공유한다고 보고한 비율은 구금 시설 입소 전 29%에서 73%로 증가했습니다. 커뮤니티에서 현재 PWID의 15-20%가 최근(지난 달) 수용성 바늘/주사기 공유를 보고했습니다.

공식적인 바늘과 주사기 프로그램에 접근할 수 없는 교도소에서 주사 장비를 공유하는 것은 수감자들의 주사 관행에 대한 설명으로 HCV 위험을 최소화할 수 있는 몇 가지 방법을 드러내는 규범이 될 수 있습니다. 구금시설은 물리적 구조가 독특하고 수감자는 고유한 규칙과 규정을 가진 별개의 미시사회를 형성하기 때문에 구금시설 상황에서 효과적인 질병 예방을 수립하는 것은 어려운 일입니다. 수감자들의 많은 건강 문제는 과밀, 폭력 및 불법 약물에 대한 통제되지 않은 노출, 의도적인 활동 부족, 가족 네트워크와의 분리 및 정서적 박탈과 같은 구금 조건에서 직접 발생합니다.

NSW 교도소의 HCV 예방을 위한 기존 전략은 Justice Health & Forensic Mental Health and Corrective Services에서 제공합니다. Justice Health & Forensic Mental Health는 혈액 매개 바이러스 감염에 대한 선별 검사 프로그램을 제공하며 검사 전후 상담과 오피오이드 의존 환자를 위한 오피오이드 대체 치료(OST)를 제공합니다. 교정 서비스에서는 사용한 주사기를 세척하기 위해 표백제(또는 4차 아민 소독제, Fincol)를 제공합니다. NSP는 사용할 수 없습니다.

이러한 노력에도 불구하고 CI-Lloyd가 주도한 구금시설에서의 C형 간염 발생 및 전파 연구(HITS-p; n=590)에서 PWID 코호트의 절반(49%)이 31%는 주사 장비를 공유한다고 보고했습니다. HCV 발병률은 14.1/100 p-yrs(95% CI: 9.96, 19.3)였습니다. 보호 환경에서 HCV 예방의 추가 문제를 강조하는 표백제 세척 또는 OST의 명백한 보호 효과가 없었습니다.

질적 연구에 따르면 장비 공유에 대한 결정은 다요소적이며 서비스 접근(예: 서비스까지의 거리 및 영업 시간), 익명성에 대한 우려, HCV가 편재하고 피할 수 없다는 인식, 사용을 촉진하는 사회적 문제에 이르기까지 다양한 문제를 포함할 수 있습니다. "트랙 마크"를 피하려는 욕구와 같은 멸균 장비. 구금시설 상황에서 복잡한 사회적, 경제적, 환경적 위험 요인이 약물을 공급하는 사람이 먼저 주사하고 주사 장비를 소유한 사람이 그 다음으로 주사 관행에 기여했습니다. HCV 획득 위험은 네트워크 내 주입 순서를 결정하는 데 정기적으로 고려되지 않았습니다. 지역사회나 교도소 환경에서 항바이러스 요법으로 완치된 사람들의 주사 장비 공유를 조사한 연구는 없습니다.

HCV 치료에 대한 접근성을 높이는 것은 국가 및 NSW C형 간염 전략의 핵심 목표입니다. 내약성이 우수하고 단순한 경구용 C형 간염 바이러스(HCV) 요법(직접 항바이러스제(DAA))의 출현은 이러한 환경을 변화시킬 잠재력을 가지고 있습니다. 이는 치료율이 95% 이상인 훨씬 더 짧고 견딜 수 있는 치료 요법으로 진행성 간 질환의 증가하는 부담을 역전시킬 수 있는 기회를 제공합니다. 2016년 3월 1일부터 이러한 매우 효과적인 HCV 치료법이 제약 혜택 제도에 등재되었으며 수감자를 포함하여 최근 주사제를 사용한 사람들이 받을 수 있습니다. 이것은 목록의 중요한 기능입니다. 많은 국가에서 약물 사용을 중단하지 않은 사람들은 HCV 사례의 상당 부분을 차지함에도 불구하고 DAA 요법을 받을 자격이 없습니다. 따라서 호주는 그러한 배제가 있는 많은 국가가 달성할 수 없는 정도로 새로운 치료법의 확장에서 세계를 선도하고 있습니다.

DAA 액세스의 이러한 기능은 또한 지역사회 약물 치료 클리닉 및 교도소에서 치료 확장의 구현과 관련하여 고유한 기회를 제공합니다. 호주는 오피오이드 의존자들을 위한 좋은 치료 범위를 가지고 있으며, 오피오이드 의존자들의 50% 이상이 오피오이드 대체 요법(OST)에 참여하는 것으로 추정됩니다. 지역사회 기반 약물 치료 클리닉과 교도소는 기존의 3차 HCV 치료 센터를 넘어 HCV 치료를 확장하기 위한 논리적 장소를 나타냅니다.

DAA HCV 요법에 대한 반응은 높지만, 이전 치료 경험이 있는 사람, 간경변증이 있는 사람, 베이스라인 또는 응급 내성 관련 변이가 있는 사람 사이에서 낮은 반응이 관찰되었습니다. 이러한 저항 관련 변이는 치료 후 최대 2년 동안 지속될 수 있으며 재치료 옵션에 영향을 미치고 새로운 숙주로 전염될 수 있습니다. 또한 PWID는 지속적인 고위험 행동의 결과로 여러 HCV 감염에 노출될 가능성이 높으며 일반적으로 혼합 HCV 감염(2개 이상의 개별 바이러스 감염)을 보유할 수 있습니다. 근본적인 혼합 HCV 감염은 치료 중 무반응에 기여할 수 있으며, 이는 특정 바이러스 유전자형 또는 하위 유형에 대해 우선적으로 활성인 DAA 요법에 영향을 미칩니다. 이러한 데이터는 PWID에서 HCV 내성 및 혼합 HCV 감염을 감시하여 임상 및 공중 보건 중요성에 대한 잔여 우려를 해결해야 한다고 주장합니다.

PWID에 대한 인터페론 기반 요법을 평가하는 2건의 체계적 검토에서 PWID를 제외한 무작위 대조 시험과 유사한 반응이 나타났습니다. 이러한 데이터는 PWID에 대한 HCV 관리에 대한 국제 권장 사항을 지원합니다. 그러나 최근 PWID 중 DAA 치료에 대한 자료는 제한적이다. 보다 소외된 개인을 포함하도록 치료가 확대됨에 따라 많은 임상의는 최근 새로운 DAA 요법과 함께 주사 약물 사용으로 PWID 중 HCV 치료를 꺼려합니다. 주요 우려 사항에는 순응도/대응 불량, 위험 행동 증가 및 HCV 재감염이 포함됩니다.

주요 관심사는 PWID에서 DAA 요법에 따른 지속적인 주사 위험 행동이 HCV 재감염으로 이어져 치료 효과를 역전시킬 수 있다는 것입니다. 성공적인 HCV 치료 후 진행 중인 위험 행동은 재감염 및 손상된 치료 결과로 이어질 수 있습니다. 연구자들이 수행한 PWID 중 HCV 재감염에 대한 체계적 검토 및 메타 분석에서 재감염의 통합 추정치는 2.2/100 p-yrs(95% CI, 0.9-6.1)였습니다. 전체 및 6.4/100p-연(95% CI, 2.5-16.7) SVR 후 주사 약물 사용을 보고한 개인 중. 현재까지 수행된 구금시설에서 치료 후 HCV 재감염에 대한 한 연구는 규모가 작고(n=74) 후향적이며 HCV 재감염 비율을 평가하지 않았습니다. HCV 치료 후 재감염에 대한 연구는 작은 표본 크기, 후향적 연구 설계, 불완전한 추적 조사 및 재감염을 감지하는 민감한 방법의 부족으로 제한됩니다. 또한 DAA로 치료받은 최근 PWID 중 HCV 재감염에 대한 데이터는 없습니다.

DAA 요법이 HCV 관련 질병 부담을 제한할 수 있지만 치료가 소외된 개인을 포함하도록 확대됨에 따라 많은 임상의는 최근 PWID 중 HCV 치료를 꺼려합니다. DAA HCV 요법의 용이성과 높은 치료율) 및 HCV 재감염(따라서 완치 역전). 그러나 이것이 우려되어야 하는 정도에 대한 데이터는 없습니다. DAA HCV 요법이 매우 비싸다는 점을 감안할 때, 우리는 HCV 재감염에 대한 위험의 크기 및 예측 인자에 대한 데이터가 시급히 필요합니다. 또한 이 두 가지 환경에서 치료된 PWID가 DAA 치료에 대한 반응과 재감염 위험에 따라 다를지 여부도 불확실합니다.

조사관은 후속 조치에서 높은 참가자 유지율과 함께 커뮤니티 및 교도소에서 PWID를 대상으로 고품질 코호트 연구 및 임상 시험을 수행한 뛰어난 실적을 보유하고 있습니다. 조사관은 9개의 지역사회 기반 약물 치료 클리닉에서 HCV 치료를 제공하는 지역사회 기반 임상 사이트 네트워크와 교도소 부문에서 수년간의 공동 임상 연구를 개발했습니다. SHARP에서 조사관은 최근 만성 HCV가 있는 PWID와 지역사회 및 교도소에서 주사 약물 사용 사이에서 HCV 재감염 및 치료 효능의 위험을 조사할 것입니다.