Direct werkende antivirale therapie en herinfectie bij mensen met chronische hepatitis C-virusinfectie en recent injecterend drugsgebruik in de gevangenis (SHARP-P)

In Australië zijn de aan het hepatitis C-virus (HCV) gerelateerde morbiditeit en mortaliteit in het afgelopen decennium verdubbeld, met gezondheidszorgkosten van $ 220 miljoen per jaar in verband met ongeveer 200.000 chronisch geïnfecteerde gevallen. De meeste nieuwe (90%) en bestaande (80%) gevallen van HCV-infectie komen voor bij mensen die drugs injecteren (PWID).

Aangezien er een nauw verband bestaat tussen gevangenisstraf, injecterend drugsgebruik en HCV, brengen in een bepaald jaar bijna 20.000 van degenen met chronische HCV in Australië tijd door in de gevangenis, waaronder ongeveer 8.000 in New South Wales (NSW). Deze individuen vormen waarschijnlijk de meest gemarginaliseerde en 'moeilijk toegankelijke' subgroep van de getroffen bevolking. Bovendien is de gevangenisomgeving een belangrijke locatie voor voortdurende overdracht. Onder PWID in de gevangenis daalde het aantal meldingen van injecterend drugsgebruik van 71% vóór binnenkomst in de gevangenis tot 27% na detentie. Onder mensen die aangaven injecterend drugsgebruik te gebruiken, steeg het percentage dat aangaf een naald/spuit te delen echter van 29% vóór binnenkomst in de gevangenis tot 73%. In de gemeenschap rapporteert 15-20% van de huidige PWID recent (vorige maand) ontvankelijke uitwisseling van naalden/spuiten.

In de gevangenis, waar geen toegang is tot formele programma's voor naalden en spuiten, kan het delen van injectiemateriaal normatief zijn, waarbij uit de verhalen van gedetineerden over het injecteren blijkt dat er maar weinig manieren zijn waarop ze het HCV-risico kunnen minimaliseren. Het opzetten van effectieve ziektepreventie in de gevangeniscontext is een uitdaging, aangezien gevangenissen een unieke fysieke structuur hebben en gevangenen een afzonderlijke micromaatschappij vormen met hun eigen regels en voorschriften. Veel gezondheidsproblemen onder gevangenen komen rechtstreeks voort uit de omstandigheden van detentie, zoals overbevolking, ongecontroleerde blootstelling aan geweld en illegale drugs, gebrek aan doelgerichte activiteit, scheiding van familienetwerken en emotionele deprivatie.

De bestaande strategieën voor HCV-preventie in NSW-gevangenissen worden geleverd door Justice Health & Forensic Mental Health en Corrective Services. Justice Health & Forensic Mental Health biedt een gericht screeningprogramma voor door bloed overgedragen virusinfecties met counseling voor en na de test, en opioïdensubstitutiebehandeling (OST) voor degenen die opioïdenafhankelijk zijn. Corrective Services levert bleekmiddel (of het quaternaire amine-ontsmettingsmiddel, Fincol) om gebruikte spuiten schoon te maken. NSP is niet beschikbaar.

Ondanks deze inspanningen rapporteerde in de Hepatitis C Incidence and Transmission Study in prisons (HITS-p; n=590) onder leiding van CI-Lloyd de helft van het cohort (49%) van PWID injecterend drugsgebruik tijdens de follow-up in de gevangenis en 31% gaf aan injectiemateriaal te delen. De HCV-incidentie was 14,1/100 p-jaar (95% BI: 9,96, 19,3). Er was geen duidelijk beschermend effect van bleekmiddelreiniging of OST, wat de extra uitdagingen van HCV-preventie in de gevangenisomgeving benadrukte.

Kwalitatief onderzoek toont aan dat beslissingen over het delen van apparatuur multifactorieel zijn en kwesties kunnen omvatten die variëren van toegang tot diensten (zoals afstand tot service en openingstijden), zorgen over anonimiteit, percepties dat HCV alomtegenwoordig en onvermijdelijk is tot sociaal gelokaliseerde zorgen die het gebruik bevorderen van steriele apparatuur, zoals de wens om "track marks" te vermijden. In de gevangeniscontext droegen complexe sociale, economische en omgevingsrisicofactoren bij tot injecterende praktijken waarbij de persoon die de drugs toedient als eerste injecteert en de persoon die de injectieapparatuur bezit als volgende. Het risico van HCV-acquisitie speelde niet regelmatig een rol bij het bepalen van de volgorde van injectie binnen netwerken. Er is geen onderzoek dat het delen van injectiemateriaal onderzoekt bij degenen die zijn genezen met antivirale therapie in gemeenschaps- of gevangenisomgevingen.

Het vergroten van de toegang tot HCV-therapie is een hoofddoelstelling van de nationale en NSW Hepatitis C-strategieën. De komst van goed verdragen, eenvoudige, orale hepatitis C-virus (HCV) -regimes - direct werkende antivirale middelen (DAA's) - heeft het potentieel om dit landschap te transformeren. Dit zijn veel kortere, aanvaardbare behandelingsregimes met genezingspercentages van >95%, die een kans bieden om de toenemende last van gevorderde leverziekte om te keren. Vanaf 1 maart 2016 zijn deze zeer effectieve HCV-therapieën opgenomen in de Pharmaceutical Benefit Scheme, en mensen met recent injecterend drugsgebruik, inclusief gevangenen, komen in aanmerking voor deze therapieën. Dit zijn belangrijke kenmerken van de aanbieding. In veel landen komen mensen die niet zijn gestopt met injecterend drugsgebruik niet in aanmerking voor DAA-therapie, ondanks het feit dat ze een aanzienlijk deel van de HCV-gevallen uitmaken. Australië is daarom wereldleider in het opschalen van nieuwe therapieën in een mate die veel landen met dergelijke uitsluitingen niet zullen kunnen bereiken.

Dit kenmerk van DAA-toegang biedt ook unieke kansen met betrekking tot de implementatie van opschaling van behandelingen in gemeenschapsklinieken voor drugsbehandeling en gevangenissen. Australië heeft een goede behandelingsdekking voor mensen die afhankelijk zijn van opioïden, met naar schatting meer dan 50% van de opioïdenafhankelijke mensen die zich bezighouden met opioïdensubstitutietherapie (OST). Op de gemeenschap gebaseerde drugsbehandelingsklinieken en gevangenissen vormen een logische locatie voor uitbreiding van HCV-zorg buiten de bestaande tertiaire HCV-behandelcentra.

Hoewel de respons op DAA HCV-therapie hoog is, zijn lagere responsen waargenomen bij mensen met eerdere behandelingservaring, cirrose en mensen met baseline of opkomende resistentie-geassocieerde varianten. Dergelijke met resistentie geassocieerde varianten kunnen tot twee jaar na behandeling aanhouden, herbehandelingsopties beïnvloeden en worden overgedragen op nieuwe gastheren. Verder zullen PWID's waarschijnlijk worden blootgesteld aan meerdere HCV-infecties als gevolg van aanhoudend risicovol gedrag en kunnen ze vaak gemengde HCV-infecties bevatten (infectie met twee of meer verschillende virussen). Onderliggende gemengde HCV-infectie kan bijdragen aan non-respons tijdens therapie, wat implicaties heeft voor DAA-regimes die bij voorkeur actief zijn tegen specifieke virale genotypen of subtypes. Deze gegevens pleiten voor surveillance van HCV-resistentie en gemengde HCV-infectie bij PWID om resterende zorgen over hun klinische en volksgezondheidsbelang weg te nemen.

Twee systematische reviews die op interferon gebaseerde therapie voor PWID beoordelen, hebben respons aangetoond die vergelijkbaar is met gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken exclusief PWID. Deze gegevens hebben internationale aanbevelingen voor het beheer van HCV voor PWID ondersteund. Er zijn echter beperkte gegevens over DAA-therapie onder recente PWID. Aangezien de behandeling wordt uitgebreid naar meer gemarginaliseerde personen, zijn veel clinici terughoudend om HCV onder PWID te behandelen met recent injecterend drugsgebruik met nieuwe DAA-therapieën. Grote zorgen zijn onder meer slechte therapietrouw/respons, verhoogd risicogedrag en herinfectie met HCV.

Een grote zorg is dat aanhoudend injecterend risicogedrag na DAA-therapie bij PWID zal leiden tot herinfectie met HCV, waardoor de voordelen van genezing teniet worden gedaan. Aanhoudend risicogedrag na succesvolle HCV-therapie kan leiden tot herinfectie en verminderde behandelingsresultaten. In een systematische review en meta-analyse van herinfectie met HCV onder PWID uitgevoerd door de onderzoekers, was de gepoolde schatting van herinfectie 2,2/100 p-jaar (95% CI, 0,9-6,1) totaal en 6,4/100 p-jaar (95% CI, 2,5-16,7) onder personen die injecterend drugsgebruik meldden na SVR. De enige studie naar HCV-herinfectie na therapie in de gevangenis die tot nu toe is uitgevoerd, was klein (n=74), retrospectief en beoordeelde niet het aantal HCV-herinfecties. Studies naar herinfectie na HCV-therapie zijn beperkt door kleine steekproeven, retrospectieve onderzoeksopzetten, onvolledige follow-up en een gebrek aan gevoelige methoden om herinfectie op te sporen. Verder zijn er geen gegevens over HCV-herinfectie onder recente PWID die met DAA's zijn behandeld.

Hoewel DAA-therapie de HCV-gerelateerde ziektelast zou kunnen beperken, aangezien de behandeling wordt uitgebreid naar meer gemarginaliseerde individuen, zijn veel clinici onder de recente PWID terughoudend om HCV te behandelen, gezien hun bezorgdheid over slechte therapietrouw (en lagere respons op therapie), verhoogd risicogedrag (vanwege aan het gemak en de hoge genezingspercentages van DAA HCV-therapie) en HCV-herinfectie (waardoor genezing wordt teruggedraaid). Er zijn echter geen gegevens beschikbaar over de mate waarin dit een punt van zorg zou moeten zijn. Aangezien DAA HCV-therapie erg duur is, hebben we dringend gegevens nodig over de omvang van het risico op en voorspellers van HCV-herinfectie. Het is ook onduidelijk of PWID die in deze twee settings wordt behandeld, zal variëren in hun reactie op DAA-therapie en het risico op herinfectie.

De onderzoekers hebben een uitstekende staat van dienst in het uitvoeren van hoogwaardige cohortstudies en klinische onderzoeken onder PWID in de gemeenschap en gevangenis, met een hoog deelnemersbehoud bij de follow-up. De onderzoekers hebben een netwerk van op de gemeenschap gebaseerde klinische locaties ontwikkeld die HCV-zorg bieden in negen op de gemeenschap gebaseerde klinieken voor drugsbehandeling, en vele jaren van gezamenlijk klinisch onderzoek in de gevangenissector. In SHARP zullen de onderzoekers het risico op herinfectie met HCV en de doeltreffendheid van de behandeling onder recente PWID met chronische HCV en recent injecterend drugsgebruik in de gemeenschap en in de gevangenissen onderzoeken.