胰十二指肠切除术和全胰切除术中的 ERAS 方案

在该研究中，加速康复外科（ERAS）方案被应用于全胰切除术（TP）和低危胰十二指肠切除术（PD）患者，这些患者的胰腺切缘有少量腺泡细胞。 研究环境是随机和受控的。 所有到达坦佩雷大学医院 (TAUH) 进行 PD 或 TP 手术的患者都被招募到该研究中。 患者将收到一份研究讲义以及手术本身的邀请函。 招募发生在第一次预约手术时，外科医生向患者介绍研究。 如果患者希望参与研究，则患者在同意书上签名。 他们被随机分配到此 ERAS 计划以缩短恢复期和标准协议恢复计划。 使用不透明的信封编码随机代码进行组分配。 研究护士在十二个患者随机分组中准备信封。

为了确定招募的低风险 PD 患者，病理学家在手术过程中分析了胰腺切缘的病理样本。 如果胰腺切缘含有少于40%的腺泡细胞，则该患者被认为是低风险患者。 这种方法基于我们胰腺研究小组的早期研究。 所有 TP 患者本身都属于小并发症风险组。 根据最初的分配，只有那些并发症风险低的患者继续参与标准化或 ERAS 方案组的研究。

与标准协议相比，ERAS 协议包括以下操作：

第一次约会：

- 对 ERAS 协议的好处和目标的启示

手术前一天致电患者：

• 讨论 ERAS 中的护理过程、益处和目标
• 睡前 4 dl PreOp 饮料

营业日：

• 手术前 2 小时允许摄入液体
• 切割前 2 小时 2 dl PreOP 饮料

术中：

• 除非外科医生看到这个特殊原因，否则不会设置胰周或肝周区域的引流管
• 鼻胃管在手术结束时被移除

术后：

• 在护士的协助下动员，可能的话坐在床边
• 手术 4 小时后允许饮酒

术后第一天：

• 根据患者的能力经口饮水和正常食物
• 拔除导尿管
• 仅在需要时静脉输液
• 动员物理治疗师和护士尽可能积极地指导
• 通过硬膜外插管在水平上进行疼痛管理，使活动成为可能
• 讨论 ERAS 协议（目标、益处、通过后续护理的时间）（也在接下来的几天继续）和鼓励
• 如果设置排水管：淀粉酶测试
• 饭前口服胰酶胶囊，25,000 IU 大餐时 1-2 粒，零食时 1 粒（接下来几天继续）

术后第 2 天：

- 动员：尽可能自主运动

术后第 3 天：

• 结束硬膜外输注，如果 p.o. 则稍后拔管。药物足够
• 尽可能独立

镇痛：羟考酮/纳洛酮 p.o.使动员成为可能：

1. 2x 5 / 2.5 毫克 ≤ 60 公斤
2. 2x 10/5 毫克 > 60 公斤
3. 2x 15 / 7.5> 100 公斤。 此外，对乙酰氨基酚 1g，每日 3 次，口服。

术后第 4 天：

• 支持和鼓励继续
• 在允许移动的水平上进行疼痛管理

• 当满足以下标准时，通过后续护理：

  1. 患者应该能够享受至少两顿饭而没有明显的恶心
  2. 排便恢复
  3. 患者应该能够在术前水平移动、排尿和进行日常操作
  4. 患者活动时不需要强镇痛剂
  5. 体温、脉率、血压和呼吸频率应在参考范围或预切水平内。
  6. 患者没有出血迹象。
• 出院后止痛药改为曲马多 100 毫克，每天 3 次

对于所有参与该研究的人来说，PD 的手术技术被标准化为经典的 Whipple 手术、浸入式肠胰缝合、胃空肠吻合术和肠肠吻合术。

如果患者正在接受除 PD、TP 以外的其他手术或根本不接受手术，则该患者将被排除在研究之外。 同样，如果出于任何其他原因，患者可能被认为是高并发症风险患者，外科医生将暂停研究。

住院期间记录典型并发症（胰瘘、胃排空延迟、胰腺切除术后出血），并根据 ISGPS、ISPGF 和 Clavien-Dindo 分类确定其严重程度等级。 记录的其他变量包括重症监护天数、需要新手术的情况、30 天和 90 天的死亡率、达到后续护理标准的完成时间以及住院总时长。 此外，还登记了重新入院的需要。 ERAS 协议的实施后有一个单独的跟踪模板，护士每天在其中记录协议中规定的目标的进展情况。 采用意向性治疗原则对研究结果进行分析。

该研究的主要变量是大学医院的治疗期。 副变量是总治疗时间、并发症总数和再入院数。 假设是 ERAS 组恢复更快，但两组的并发症发生率和再入院率相同。

统计功效计算，假设 80% 的统计功效 (1-β) 和 5% 的显着性水平 (α)，是通过连续的结果优效性试验进行的。 样本量是使用主要变异系数计算的，假设在标准协议患者中出院时间的中位数为 9 天，在 ERAS 计划中为 7 天，即假设治疗天数减少约 20%。 三天被假定为标准偏差。 由此获得的样本量为每组 36 人，四舍五入后总共约有 80 名患者。

在评估收集数据所花费的时间时，假设 20% 的患者会因各种原因退出研究。 在 TAUH 中，大约 100 名 PD 和 15 名 TP 患者在两年内接受手术，大约 70% 的 PD 患者并发症风险较低。 因此，两年内收集的患者人数约为 0.7 ∙ 0.8 ∙ 100 + 0.8 ∙ 15 ≈ 68，这几乎足以使本研究达到统计显着性。 因此，研究的估计持续时间不超过两年。 但是，只要有必要收集所需数量的患者，该研究就会继续进行。 当收集到最终患者人数的一半时，将对组间差异进行中期分析。 如果 ERAS 方案的结果至少与标准组一样好，则研究将继续进行。

所有招募的患者都被要求获得参与研究的书面同意。 研究文件存储在 TAUH 研究寄存器中。 患者信息和研究结果按照芬兰个人数据法要求的方式保密处理。 最终研究结果在小组层面报告，无法识别个别研究者。 研究经费由坦佩林胰腺研究小组提供，最大的资助者是国家研究基金和 Sigrid Jusélius 基金会。 芬兰医学基金会也提供个人资助。

该研究已获得坦佩雷大学医院伦理委员会的批准。 早期的 ERAS 研究表明，它们的使用是安全的，并且在大多数情况下对患者有益。 在本研究中，新颖之处在于仅将并发症风险小的患者纳入研究。 此外，在研究进行到一半时会进行中期分析，以确保 ERAS 协议的安全性。 手术前征得患者本人同意，并在研究成功的范围内提供有关研究的信息。 患者拒绝或中止研究不以任何方式影响患者的治疗。