Protocolo ERAS en Pancreaticoduodenectomía y Pancreatectomía Total

En el estudio, el programa de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) se aplica a pacientes con pancreatectomía total (TP) y pancreaticoduodenectomía (PD) de bajo riesgo identificados por una pequeña cantidad de células acinares en el borde cortado del páncreas. El escenario de la investigación es aleatorizado y controlado. Todos los pacientes que llegan al Hospital Universitario de Tampere (TAUH) para cirugía de PD o TP se reclutan en el estudio. A los pacientes se les enviará un folleto del estudio junto con la carta de invitación para la cirugía en sí. El reclutamiento se realiza en la primera cita de la cirugía donde el cirujano presenta el estudio al paciente. Si el paciente desea participar en el estudio, el paciente emite una firma en el formulario de consentimiento. Se asignan al azar a este programa ERAS para un período de recuperación más corto y un programa de recuperación de protocolo estándar. La asignación a los grupos se realiza utilizando códigos de aleatorización codificados con sobres opacos. La enfermera de investigación prepara los sobres en doce bloques de aleatorización de pacientes.

Para determinar los pacientes de EP de bajo riesgo reclutados, el patólogo analiza la muestra patológica del borde cortado del páncreas durante la cirugía. Si el corte pancreático contiene menos del 40% de células acinares, el paciente se considera paciente de bajo riesgo. Este método se basa en estudios anteriores de nuestro grupo de investigación pancreático. Todos los pacientes con TP están per se en el pequeño grupo de riesgo de complicaciones. Únicamente continúan participando en el estudio aquellos pacientes con bajo riesgo de complicaciones en grupos estandarizados o protocolo ERAS según la asignación original.

El protocolo ERAS consta de las siguientes acciones en comparación con el protocolo estándar:

Primera cita:

- Información sobre los beneficios y objetivos del protocolo ERAS

Llamar al paciente el día antes de la cirugía:

• Discutir el curso, los beneficios y los objetivos de la atención en ERAS
• 4 dl de bebida PreOp antes de acostarse

Día de la operación:

• Ingesta de líquidos permitida 2 horas antes de la cirugía
• 2 dl bebida PreOP 2 h antes del corte

intraoperatorio:

• Los drenajes en las regiones peripancreática o perihepática no se colocan a menos que el cirujano vea esta razón en particular.
• La sonda nasogástrica se retira al final de la cirugía.

Postoperatorio:

• Movilización con asistencia de enfermeras, posiblemente sentadas en el borde de la cama si es posible
• Bebidas permitidas después de 4h de cirugía

Postoperatorio día 1:

• Bebidas y alimentación normal por boca según las capacidades del paciente
• Retiro del catéter urinario
• Líquidos intravenosos solo si es necesario
• Movilización fisioterapeuta y enfermera guiada lo más activamente posible
• Manejo del dolor por cánula epidural a nivel para posibilitar la movilización
• Discusión del protocolo ERAS (objetivos, beneficios, tiempo de paso a la atención de seguimiento) (también continúa en los días siguientes) y estímulo
• Si se colocan drenajes: pruebas de amilasa
• Cápsulas de pancreatina por vía oral antes de comer, 25.000 UI 1-2 cápsulas en las comidas abundantes y 1 en la merienda (continuación en los días siguientes)

Postoperatorio día 2:

- Movilización: En la medida de lo posible, movimiento autónomo

Postoperatorio día 3:

• Finalización de la infusión epidural, retirada de la cánula más tarde si p.o. la medicación es suficiente
• Lo más independiente posible

Alivio del dolor: oxicodona/naloxona p.o. para mantener la movilización posible:

1. 2x 5 / 2,5 mg ≤ 60 kg
2. 2x 10/5 mg > 60 kg
3. 2x 15/7,5 > 100kg. Además, paracetamol 1 g tres veces al día p.o.

Postoperatorio día 4:

• El apoyo y el aliento continúan
• Manejo del dolor a un nivel que permita la movilidad

• Pasar a seguimiento cuando se cumplen los siguientes criterios:

  1. El paciente debe poder disfrutar de al menos dos comidas sin náuseas significativas.
  2. Los movimientos intestinales regresaron
  3. El paciente debe poder moverse, orinar y realizar operaciones diarias al nivel preoperatorio.
  4. El paciente no necesita analgésicos fuertes cuando se mueve.
  5. La temperatura, la frecuencia del pulso, la presión arterial y la frecuencia respiratoria deben estar en el rango de referencia o nivel precortado.
  6. El paciente no tiene signos de sangrado.
• La medicación para el dolor cambia a tramadol 100 mg tres veces al día cuando se le da de alta

Para todos los implicados en el estudio, la técnica quirúrgica de DP está estandarizada a la clásica cirugía de Whipple, sumersión de la costura intestino-pancreática, gastro-yeyunostomía antecólica y entero-entero anastomosis.

El paciente queda fuera del estudio si un paciente se somete a otra cirugía que no sea DP, TP o no se somete a ninguna cirugía. Asimismo, el estudio queda suspendido de la consideración del cirujano si, por cualquier otra razón, se puede esperar que el paciente sea un paciente de alto riesgo de complicaciones.

Se registran las complicaciones típicas (fístula pancreática, retraso del vaciamiento gástrico, hemorragia pospancreatectomía) durante la hospitalización y se determina su grado de gravedad según las clasificaciones ISGPS, ISPGF y Clavien-Dindo. Otras variables registradas son el número de días de cuidados intensivos, las situaciones que requieren nuevas cirugías, la mortalidad a los 30 y 90 días, el tiempo de cumplimiento de los criterios de paso a seguimiento y el tiempo total de hospitalización. Además, se registra la necesidad de readmisiones. La implementación del protocolo ERAS va seguida de una plantilla de seguimiento independiente, en la que las enfermeras registran diariamente el progreso de los objetivos especificados en el protocolo. Los resultados del estudio se analizan con el principio de intención de tratar.

La variable principal del estudio es el tiempo de tratamiento en el hospital universitario. Las variables secundarias son el tiempo total de tratamiento, la cantidad total de complicaciones y el número de reingresos. La hipótesis es que la recuperación es más rápida en el grupo ERAS, pero la ocurrencia de complicaciones y reingresos es la misma en ambos grupos.

Se realizó un cálculo de potencia estadística, asumiendo una potencia estadística del 80 % (1-β) y un nivel de significación del 5 % (α), con un ensayo continuo de superioridad de resultados. El tamaño de la muestra se calculó utilizando el coeficiente de variación principal asumiendo que en los pacientes con protocolo estándar la mediana del tiempo de alta es de nueve días y en el programa ERAS de siete días, es decir, una presunción de aproximadamente un 20% de disminución de los días de tratamiento. Se supuso que tres días era la desviación estándar. El tamaño de muestra así obtenido es de 36 por grupo, que se redondea a aproximadamente 80 pacientes en total.

Al evaluar el tiempo dedicado a la recolección de datos, se asume que el 20% de los pacientes abandonará el estudio por diversas razones. En TAUH, aproximadamente 100 pacientes de DP y 15 TP son operados en dos años y aproximadamente el 70% de los pacientes de DP tienen un riesgo bajo de complicaciones. En consecuencia, el número de pacientes a recolectar en dos años sería de aproximadamente 0,7 ∙ 0,8 ∙ 100 + 0,8 ∙ 15 ≈ 68, que es casi suficiente para el propósito de este estudio para lograr significación estadística. La duración estimada del estudio es, por tanto, de poco más de dos años. Sin embargo, el estudio continuará tanto tiempo como sea necesario para recolectar el número requerido de pacientes. Cuando se ha recogido la mitad del número final de pacientes, se hace un análisis intermedio de las diferencias en los grupos. Si los resultados del protocolo ERAS son al menos tan buenos como los del grupo estándar, se continuará con el estudio.

A todos los pacientes reclutados se les pide su consentimiento por escrito para participar en el estudio. El archivo de investigación se almacena en el registro de investigación de TAUH. La información del paciente y los resultados de la investigación se tratan de forma confidencial de la manera requerida por la Ley de datos personales de Finlandia. Los resultados finales de la investigación se informan a nivel de grupo y no es posible la identificación de investigadores individuales. La financiación de la investigación es proporcionada por el Grupo de Investigación Pancreática de Tampereen, siendo los principales financiadores el Fondo de Investigación del Estado y la Fundación Sigrid Jusélius. También la Fundación de Medicina Finlandesa en la provisión de fondos personales.

La investigación ha sido aprobada por el Comité de Ética del Hospital Universitario de Tampere. Los estudios ERAS anteriores han demostrado que su uso es seguro y, en la mayoría de los casos, beneficioso para el paciente. En este estudio, es novedoso que solo se incluyan pacientes con riesgo de complicaciones pequeñas. Además, a medio camino entre la investigación se realiza un análisis intermedio para garantizar la seguridad del protocolo ERAS. Se solicita el consentimiento del propio paciente antes de la cirugía y se proporciona información sobre la investigación dentro de los límites del éxito del estudio. La negativa del paciente o la suspensión del estudio no afecta el tratamiento del paciente de ninguna manera.