ERAS-protokollen for pankreaticoduodenektomi og total pankreatektomi

I studien brukes programmet for forbedret utvinning etter kirurgi (ERAS) på pasienter med total pankreatektomi (TP) og lavrisiko pankreaticoduodenektomi (PD) som er identifisert av et lite antall acinære celler i bukspyttkjertelens kuttekant. Forskningsmiljøet er randomisert og kontrollert. Alle pasienter som ankommer Tammerfors universitetssykehus (TAUH) for PD- eller TP-kirurgi, rekrutteres til studien. Pasientene vil få tilsendt en utdeling av studien sammen med invitasjonsbrevet til selve operasjonen. Rekruttering skjer ved første avtale i operasjonen hvor kirurgen presenterer studien for pasienten. Dersom pasienten ønsker å delta i studien, utsteder pasienten en signatur på samtykkeskjemaet. De er randomisert til dette ERAS-programmet for forkortet gjenopprettingsperiode og et standard protokollgjenopprettingsprogram. Tildeling til gruppene skjer ved hjelp av ugjennomsiktige konvoluttkodede randomiseringskoder. Forskningssykepleieren forbereder konvoluttene i tolv pasientrandomiseringsblokker.

For å bestemme lavrisiko PD-pasienter som rekrutteres, analyseres den patologiske prøven av bukspyttkjertelen av en patolog under operasjonen. Hvis bukspyttkjertelen inneholder mindre enn 40 % acinære celler, anses pasientene som lavrisikopasienter. Denne metoden er basert på tidligere studier i vår forskningsgruppe for bukspyttkjertelen. Alle TP-pasienter er per se i risikogruppen for små komplikasjoner. Bare de pasientene med lav risiko for komplikasjoner fortsetter å være involvert i studien i standardiserte eller ERAS-protokollgrupper i henhold til den opprinnelige tildelingen.

ERAS-protokollen består av følgende handlinger sammenlignet med standardprotokollen:

Første avtale:

- Opplysning om fordelene og målene med ERAS-protokollen

Ring til pasienten dagen før operasjonen:

• Diskutere kurs, fordeler og mål for omsorg i ERAS
• 4 dl PreOp-drikk før leggetid

Driftsdag:

• Væskeinntak tillatt 2 timer før operasjonen
• 2 dl PreOP-drikk 2 timer før skjæring

Intraoperativt:

• Drenering i de peripankreatiske eller perihepatiske regionene settes ikke med mindre kirurgen ser denne spesielle grunnen
• Den nasogastriske sonden fjernes på slutten av operasjonen

Postoperativt:

• Mobilisering med sykepleier assistert, eventuelt sittende på sengekanten hvis mulig
• Drikke tillatt etter 4 timers operasjon

Postoperativ dag 1:

• Drikk og normal mat gjennom munnen i henhold til pasientens evner
• Fjerning av urinkateter
• Intravenøse væsker kun ved behov
• Mobiliseringsfysioterapeut og sykepleier veiledet så aktivt som mulig
• Smertebehandling med epiduralkanyle på nivået for å muliggjøre mobilisering
• Diskusjon av ERAS-protokollen (mål, fordeler, tidspunkt for overgang til oppfølging av behandling) (fortsetter også de påfølgende dagene) og oppmuntring
• Hvis avløp er satt: amylasetester
• Pankreatinkapsler per os før spising, 25 000 IE 1-2 kapsler på store måltider og 1 på mellommåltid (fortsatt de følgende dagene)

Postoperativ dag 2:

- Mobilisering: Så mye som mulig, autonom bevegelse

Postoperativ dag 3:

• Avslutt epidural infusjon, kanylefjerning senere hvis p.o. medisiner er tilstrekkelig
• Så uavhengig som mulig

Smertelindring: oksykodon / nalokson p.o. for å holde mobilisering mulig:

1. 2x 5 / 2,5 mg ≤ 60 kg
2. 2x 10/5 mg> 60 kg
3. 2x 15 / 7,5> 100 kg. I tillegg paracet 1g tre ganger daglig p.o.

Postoperativ dag 4:

• Støtte og oppmuntring fortsetter
• Smertebehandling på et nivå som tillater mobilitet

• Går over til oppfølging når følgende kriterier er oppfylt:

  1. Pasienten skal kunne nyte minst to måltider uten betydelig kvalme
  2. Tarmbevegelsene kom tilbake
  3. Pasienten skal kunne bevege seg, urinere og utføre daglige operasjoner på preoperativt nivå
  4. Pasienten trenger ikke sterke analgetika ved bevegelse
  5. Temperaturen, pulsfrekvensen, blodtrykket og respirasjonsfrekvensen bør være innenfor referanseområdet eller forhåndskåret nivå.
  6. Pasienten har ingen tegn til blødning.
• Smertestillende medisin går over til tramadol 100 mg tre ganger daglig ved utskrivning

For alle som er involvert i studien er PDs kirurgiske teknikk standardisert til klassisk Whipple-kirurgi, nedsenket tarm-pankreasøm, antkolisk gastro-jejunostomi og entero-entero anastomose.

Pasienten utelates fra studien dersom en pasient gjennomgår en annen operasjon enn PD, TP eller ikke gjennomgår operasjon i det hele tatt. På samme måte er studien suspendert fra behandlingen av kirurgen dersom pasienten av en annen grunn kan forventes å være en pasient med høy komplikasjonsrisiko.

Typiske komplikasjoner (bukspyttkjertelfistel, forsinket gastrisk tømming, postpankreatektomiblødning) registreres under sykehusinnleggelse og deres alvorlighetsgrad i henhold til ISGPS-, ISPGF- og Clavien-Dindo-klassifiseringer bestemmes også. Andre variabler som er registrert er antall intensivdager, situasjoner som krever nye operasjoner, 30 og 90 dagers dødelighet, gjennomføringstid for kriteriene for å gå over til oppfølging og total lengde på innleggelse. I tillegg registreres behov for reinnleggelser. Implementeringen av ERAS-protokollen følges av en egen sporingsmal, der sykepleierne daglig registrerer fremdriften til målene spesifisert i protokollen. Resultatene av studien er analysert med intention-to-treat-prinsippet.

Studiens hovedvariabel er behandlingsperioden ved universitetssykehuset. Sidevariablene er total behandlingstid, total mengde komplikasjoner og antall reinnleggelser. Hypotesen er at bedring går raskere i ERAS-gruppen, men forekomsten av komplikasjoner og reinnleggelser er lik i begge gruppene.

En statistisk styrkeberegning, forutsatt 80 % statistisk styrke (1-β) og 5 % signifikansnivå (α), ble utført med en kontinuerlig utfallsoverlegenhetsforsøk. Utvalgsstørrelsen ble beregnet ved å bruke hovedvariasjonskoeffisienten under forutsetning av at medianen for utskrivningstiden hos de standard protokollerte pasientene er ni dager og i ERAS-programmet i syv dager, det vil si en antagelse om ca. 20 % reduksjon i behandlingsdager. Tre dager ble antatt å være standardavviket. Prøvestørrelsen oppnådd på denne måten er 36 per gruppe, som rundes opp til ca. 80 pasienter totalt.

Ved evaluering av tidsbruken for innsamling av data, antas det at 20 % av pasientene vil falle ut av studien av ulike årsaker. I TAUH opereres ca. 100 PD-er og 15 TP-pasienter på to år, og ca. 70 % av pasienter med PD har lav risiko for komplikasjoner. Følgelig vil antallet pasienter som skal samles inn i løpet av to år være omtrent 0,7 ∙ 0,8 ∙ 100 + 0,8 ∙ 15 ≈ 68, noe som er nesten tilstrekkelig for formålet med denne studien for å oppnå statistisk signifikans. Den estimerte varigheten av studien er derfor litt mer enn to år. Studien vil imidlertid fortsette så lenge det er nødvendig for å samle det nødvendige antall pasienter. Når halvparten av det endelige antallet pasienter er samlet inn, foretas en foreløpig analyse av forskjellene i gruppene. Dersom resultatene av ERAS-protokollen er minst like gode som standardgruppen, vil studien bli videreført.

Alle rekrutterte pasienter bes om skriftlig samtykke for deltakelse i studien. Forskningsmappen lagres i TAUHs forskningsregister. Pasientinformasjon og forskningsresultater behandles konfidensielt på den måten som kreves av den finske personopplysningsloven. De endelige forskningsresultatene rapporteres på gruppenivå og identifisering av individuelle etterforskere er ikke mulig. Forskningsmidlene er gitt av Tampereen Pancreatic Research Group, de største finansiererne er Statens forskningsfond og Sigrid Jusélius Foundation. Også Finnish Medicine Foundation i å gi personlig finansiering.

Forskningen er godkjent av den etiske komiteen ved Tammerfors universitetssykehus. De tidligere ERAS-studiene har vist at bruken av dem er trygg og i de fleste tilfeller fordelaktig for pasienten. I denne studien er det nytt at kun pasienter med liten komplikasjonsrisiko er inkludert i studien. I tillegg utføres det halvveis mellom forskningen en interimsanalyse for å sikre ERAS-protokollens sikkerhet. Pasientens eget samtykke bes om før operasjonen, og informasjon om forskningen gis innenfor rammen av studiens suksess. Pasientens avslag eller stans av studier påvirker ikke pasientens behandling på noen måte.