Protokol ERAS při pankreatikoduodenektomii a celkové pankreatektomii

Ve studii je program zvýšeného zotavení po operaci (ERAS) aplikován na pacienty s totální pankreatektomií (TP) a pacienty s nízkým rizikem pankreatoduodenektomie (PD) identifikovaných malým počtem acinárních buněk v řezné hraně pankreatu. Výzkumné prostředí je randomizované a kontrolované. Do studie jsou zařazeni všichni pacienti přijíždějící do Fakultní nemocnice v Tampere (TAUH) kvůli operaci PD nebo TP. Pacientům bude zaslán leták studie spolu se zvacím dopisem k samotné operaci. Nábor probíhá při první schůzce ordinace, kde chirurg předloží studii pacientovi. Pokud si pacient přeje zúčastnit se studie, podepíše se na formuláři souhlasu. Jsou randomizováni do tohoto programu ERAS pro zkrácenou dobu obnovy a standardní program obnovy protokolu. Přidělování do skupin probíhá pomocí neprůhledných náhodných kódů kódovaných v obálkách. Výzkumná sestra připravuje obálky ve dvanácti blocích pro randomizaci pacientů.

K určení přijatých pacientů s PD s nízkým rizikem je patolog během operace analyzován patologický vzorek řezné hrany pankreatu. Pokud okraj pankreatu obsahuje méně než 40 % acinárních buněk, je pacient považován za pacienta s nízkým rizikem. Tato metoda je založena na dřívějších studiích v naší výzkumné skupině pankreatu. Všichni pacienti s TP jsou sami o sobě ve skupině s malým rizikem komplikací. Do studie jsou nadále zapojeni pouze pacienti s nízkým rizikem komplikací ve standardizovaných skupinách nebo skupinách podle protokolu ERAS podle původního přidělení.

Protokol ERAS se oproti standardnímu protokolu skládá z následujících akcí:

První schůzka:

- Osvěta o výhodách a cílech protokolu ERAS

Den před operací zavolejte pacientovi:

• Diskuse o průběhu, přínosech a cílech péče v ERAS
• 4 dl nápoje PreOp před spaním

Provozní den:

• Příjem tekutin povolen 2 hodiny před operací
• 2 dl PreOP vypijte 2 h před řezáním

Intraoperační:

• Drény v peripankreatické nebo perihepatální oblasti nejsou nastaveny, pokud chirurg nevidí tento konkrétní důvod
• Nazogastrická sonda se odstraní na konci operace

Pooperační:

• Mobilizace za asistence sester, pokud možno sedí na kraji lůžka
• Nápoje povoleny po 4h operaci

Pooperační den 1:

• Pití a normální jídlo ústy dle možností pacienta
• Odstranění močového katétru
• Intravenózní tekutiny pouze v případě potřeby
• Mobilizační fyzioterapeut a sestra vedeni co nejaktivněji
• Léčba bolesti epidurální kanylou na úrovni umožňující mobilizaci
• Diskuse o protokolu ERAS (cíle, přínosy, doba průchodu následnou péčí) (pokračuje i v následujících dnech) a povzbuzení
• Pokud jsou nastaveny drény: testy na amylázu
• Pancreatin kapsle per os před jídlem, 25 000 IU 1-2 kapsle na velká jídla a 1 na svačinu (pokračování v následujících dnech)

Pooperační den 2:

- Mobilizace: Co nejvíce autonomní pohyb

Pooperační den 3:

• Ukončení epidurální infuze, odstranění kanyly později, pokud p.o. léky stačí
• Co nejsamostatněji

Úleva od bolesti: oxykodon / naloxon p.o. aby byla mobilizace možná:

1. 2x 5 / 2,5 mg ≤ 60 kg
2. 2x 10/5 mg> 60 kg
3. 2x 15 / 7,5> 100 kg. Dále paracetamol 1g třikrát denně p.o.

Pooperační den 4:

• Podpora a povzbuzení pokračuje
• Léčba bolesti na úrovni, která umožňuje mobilitu

• Předání následné péči při splnění následujících kritérií:

  1. Pacient by měl mít možnost vychutnat si alespoň dvě jídla bez výrazné nevolnosti
  2. Pohyb střev se vrátil
  3. Pacient by měl být schopen se pohybovat, močit a provádět každodenní operace na předoperační úrovni
  4. Pacient při pohybu nepotřebuje silná analgetika
  5. Teplota, tepová frekvence, krevní tlak a dechová frekvence by měly být v referenčním rozsahu nebo na předřezané úrovni.
  6. Pacient nemá žádné známky krvácení.
• Po propuštění se léky proti bolesti mění na tramadol 100 mg třikrát denně

Pro všechny účastníky studie je operační technika PD standardizována na klasickou Whippleovu operaci, submerzní střevo-pankreatický šev, antecholickou gastro-jejunostomii a entero-entero anastomózu.

Pacient je vynechán ze studie, pokud pacient podstupuje jinou operaci než PD, TP nebo operaci nepodstoupí vůbec. Stejně tak je studie pozastavena z úvahy chirurga, pokud lze z jakéhokoli jiného důvodu očekávat, že pacient bude pacientem s vysokým rizikem komplikací.

Typické komplikace (pankreatická píštěl, opožděné vyprazdňování žaludku, krvácení po pankreatektomii) jsou registrovány během hospitalizace a stanovena jejich závažnost podle klasifikací ISGPS, ISPGF a Clavien-Dindo. Dalšími evidovanými proměnnými jsou počet dnů intenzivní péče, situace vyžadující nové operace, 30 a 90denní mortalita, doba splnění kritérií pro přechod do následné péče a celková délka hospitalizace. Kromě toho je registrována potřeba readmisí. Na implementaci protokolu ERAS navazuje samostatná sledovací šablona, ​​do které sestry denně zaznamenávají průběh cílů uvedených v protokolu. Výsledky studie jsou analyzovány na principu „intention-to-treat“.

Hlavní proměnnou studie je doba léčby ve fakultní nemocnici. Vedlejšími proměnnými jsou celková doba léčby, celkový počet komplikací a počet znovupřijetí. Hypotézou je, že zotavení je rychlejší ve skupině ERAS, ale výskyt komplikací a readmise jsou u obou skupin stejné.

Statistický výpočet síly, za předpokladu 80% statistické síly (1-β) a 5% hladiny významnosti (α), byl proveden s kontinuálním hodnocením nadřazenosti výsledku. Velikost vzorku byla vypočtena pomocí hlavního variačního koeficientu za předpokladu, že u standardních protokolovaných pacientů je medián doby propuštění devět dní a v programu ERAS sedm dní, tj. předpoklad přibližně 20% snížení počtu dnů léčby. Tři dny byly považovány za standardní odchylku. Takto získaná velikost vzorku je 36 na skupinu, což je zaokrouhleno na celkem přibližně 80 pacientů.

Při hodnocení času stráveného sběrem dat se předpokládá, že 20 % pacientů ze studie z různých důvodů vypadne. U TAUH je během dvou let operováno přibližně 100 PD a 15 pacientů s TP a přibližně 70 % pacientů s PD má nízké riziko komplikací. V důsledku toho by počet pacientů, kteří mají být shromážděni za dva roky, byl přibližně 0,7 ∙ 0,8 ∙ 100 + 0,8 ∙ 15 ≈ 68, což je téměř dostatečné pro účely této studie k dosažení statistické významnosti. Předpokládaná doba trvání studie je tedy o něco více než dva roky. Studie však bude pokračovat tak dlouho, dokud to bude nutné k získání požadovaného počtu pacientů. Když se shromáždí polovina konečného počtu pacientů, provede se průběžná analýza rozdílů ve skupinách. Pokud jsou výsledky protokolu ERAS alespoň tak dobré jako standardní skupina, studie bude pokračovat.

Všichni přijatí pacienti jsou požádáni o písemný souhlas s účastí ve studii. Badatelský soubor je uložen v badatelském registru TAUH. S informacemi o pacientech a výsledky výzkumu se zachází důvěrně způsobem požadovaným finským zákonem o osobních údajích. Konečné výsledky výzkumu jsou hlášeny na úrovni skupiny a identifikace jednotlivých výzkumníků není možná. Financování výzkumu poskytuje Tampereen Pancreatic Research Group, největšími sponzory jsou Státní výzkumný fond a Sigrid Jusélius Foundation. Také nadace finské medicíny v poskytování osobního financování.

Výzkum schválila Etická komise Fakultní nemocnice v Tampere. Dřívější studie ERAS ukázaly, že jejich použití je bezpečné a ve většině případů pro pacienta přínosné. V této studii je nové, že do studie jsou zahrnuti pouze pacienti s malým rizikem komplikací. V polovině mezi výzkumem je navíc prováděna průběžná analýza pro zajištění bezpečnosti protokolu ERAS. Před operací je vyžadován souhlas pacienta a informace o výzkumu jsou poskytovány v mezích úspěšnosti studie. Odmítnutí nebo pozastavení studie pacientem nemá žádný vliv na léčbu pacienta.