췌장십이지장절제술 및 전체 췌장절제술에서 ERAS 프로토콜

이 연구에서 수술 후 회복 강화(ERAS) 프로그램은 췌장의 절단 가장자리에 있는 소수의 선포 세포로 확인된 전체 췌장 절제술(TP) 및 저위험 췌장 십이지장 절제술(PD) 환자에게 적용됩니다. 연구 설정은 무작위로 통제됩니다. PD 또는 TP 수술을 위해 TAUH(Tampere University Hospital)에 도착하는 모든 환자를 연구에 모집합니다. 환자는 수술 자체에 대한 초대장과 함께 연구 유인물을 받게 됩니다. 모집은 외과의가 환자에게 연구를 제시하는 수술의 첫 약속에서 이루어집니다. 환자가 연구에 참여하기를 원하는 경우 환자는 동의서에 서명을 합니다. 회복 기간 단축 및 표준 프로토콜 회복 프로그램을 위해 이 ERAS 프로그램에 무작위 배정됩니다. 그룹에 대한 할당은 불투명 엔벨로프 코딩된 무작위화 코드를 사용하여 이루어집니다. 연구 간호사는 12개의 환자 무작위화 블록에서 봉투를 준비합니다.

모집된 저위험 PD-환자를 결정하기 위해 수술 중 병리학자가 췌장 절단면의 병리학적 샘플을 분석합니다. 췌장 절단면에 포상 세포가 40% 미만인 경우 환자는 저위험 환자로 간주됩니다. 이 방법은 췌장 연구 그룹의 이전 연구를 기반으로 합니다. 모든 TP 환자는 그 자체로 작은 합병증 위험 그룹에 속합니다. 합병증 위험이 낮은 환자만 원래 할당에 따라 표준화된 또는 ERAS 프로토콜 그룹에서 연구에 계속 참여합니다.

ERAS 프로토콜은 표준 프로토콜과 비교하여 다음 작업으로 구성됩니다.

첫 약속:

- ERAS 프로토콜의 이점과 목표에 대한 깨달음

수술 전날 환자에게 전화:

• ERAS에서 치료 과정, 혜택 및 목표 논의
• 취침 전 PreOp 음료 4dl

운영일:

• 수술 2시간 전부터 수분섭취 가능
• 절단 2시간 전 2dl PreOP 드링크

수술 중:

• 외과의가 이러한 특별한 이유를 보지 않는 한 peripancreatic 또는 perihepatic region의 배액은 설정되지 않습니다.
• 비위관은 수술이 끝나면 제거합니다.

수술 후:

• 간호사의 도움을 받는 이동, 가능하면 침대 가장자리에 앉을 수 있음
• 4시간 수술 후 음료 허용

수술 후 1일:

• 환자의 능력에 따라 입으로 음용 및 일반 음식
• 요로 카테터 제거
• 필요한 경우에만 정맥 주사액
• 동원 물리치료사와 간호사가 최대한 적극적으로 지도
• 움직일 수 있는 수준에서 경막외 캐뉼라를 통한 통증 관리
• ERAS 프로토콜(목표, 이점, 후속 치료를 위한 경과 시간)에 대한 논의(다음 날에도 계속됨) 및 격려
• 배출이 설정되어 있는 경우: 아밀라아제 검사
• 판크레아틴 캡슐 식전 1회 25,000IU 식사 시 1~2캡슐, 간식 시 1캡슐 (다음날 계속)

수술 후 2일차:

- 동원 : 최대한 자율적인 이동

수술 후 3일차:

• 경막외 주입 종료, p.o.인 경우 나중에 캐뉼라 제거 약은 충분하다
• 최대한 독립적으로

통증 완화: 옥시코돈/날록손 p.o. 동원을 가능하게 하기 위해:

1. 2x 5 / 2.5mg ≤ 60kg
2. 2x 10/5mg> 60kg
3. 2x15 / 7.5> 100kg. 또한 paracetamol 1g을 하루 세 번 p.o.

수술 후 4일:

• 응원과 격려는 계속된다
• 움직일 수 있는 수준의 통증 관리

• 다음 기준이 충족되면 후속 치료에 합격합니다.

  1. 환자는 심각한 메스꺼움 없이 적어도 두 끼의 식사를 즐길 수 있어야 합니다.
  2. 배변이 돌아왔다
  3. 환자는 수술 전 수준에서 움직이고 소변을 보고 일상적인 수술을 수행할 수 있어야 합니다.
  4. 환자는 움직일 때 강한 진통제가 필요하지 않습니다.
  5. 체온, 맥박수, 혈압 및 호흡수는 기준 범위 또는 사전 절단 수준에 있어야 합니다.
  6. 환자는 출혈의 징후가 없습니다.
• 진통제는 퇴원 시 1일 3회 트라마돌 100mg으로 변경

연구에 참여한 모든 사람들을 위해 PD의 수술 기술은 고전적인 Whipple 수술, 침수 장-췌장 솔기, antecholic gastro-jejunostomy 및 entero-enter 문합으로 표준화되었습니다.

환자가 PD, TP 이외의 다른 수술을 받거나 수술을 전혀 받지 않는 경우 환자는 연구에서 제외됩니다. 마찬가지로, 어떤 다른 이유로 환자가 합병증 위험이 높은 환자로 예상될 수 있는 경우 외과의의 고려에서 연구를 중단합니다.

일반적인 합병증(췌장 누공, 지연된 위배출, 췌장절제술 후 출혈)은 입원 중 등록되며 ISGPS, ISPGF 및 Clavien-Dindo 분류에 따른 심각도 등급도 결정됩니다. 등록된 기타 변수는 중환자실 일수, 새로운 수술이 필요한 상황, 30일 및 90일 사망률, 사후관리 통과 기준 완료 시간, 총 입원 기간 등이다. 또한 재입학 필요성이 등록됩니다. ERAS 프로토콜을 구현한 후에는 간호사가 프로토콜에 지정된 목표의 진행 상황을 매일 기록하는 별도의 추적 템플릿이 뒤따릅니다. 연구 결과는 치료 의도 원칙으로 분석됩니다.

연구의 주요 변수는 대학병원에서의 치료기간이다. 측면 변수는 총 치료 시간, 총 합병증 수 및 재입원 횟수입니다. 가설은 ERAS 그룹에서 회복이 더 빠르지만 합병증 발생 및 재입원은 두 그룹에서 동일하다는 것입니다.

80% 통계적 검정력(1-β) 및 5% 유의 수준(α)을 가정한 통계 검정력 계산은 지속적인 결과 우월성 시험으로 수행되었습니다. 샘플 크기는 표준 프로토콜 환자에서 퇴원 시간의 중앙값이 9일이고 ERAS 프로그램에서 7일이라는 가정, 즉 치료 일수가 약 20% 감소한 것으로 가정하는 주요 변동 계수를 사용하여 계산되었습니다. 3일을 표준편차로 가정하였다. 이렇게 얻은 샘플 크기는 그룹당 36명이며 총 약 80명의 환자로 반올림됩니다.

데이터 수집에 소요된 시간을 평가할 때 환자의 20%가 다양한 이유로 연구에서 탈락할 것이라고 가정합니다. TAUH에서는 약 100명의 PD와 15명의 TP 환자가 2년 동안 수술을 받았으며 약 70%의 PD 환자가 합병증의 위험이 낮습니다. 결과적으로 2년 동안 수집할 환자의 수는 약 0.7 ∙ 0.8 ∙ 100 + 0.8 ∙ 15 ≈ 68이 될 것이며, 이는 본 연구의 목적이 통계적 유의성을 달성하기에 거의 충분합니다. 따라서 예상 연구 기간은 2년을 조금 넘습니다. 그러나 연구는 필요한 수의 환자를 수집하는 데 필요한 기간 동안 계속됩니다. 최종 환자 수의 절반이 수집되면 그룹 간 차이에 대한 중간 분석이 수행됩니다. ERAS 프로토콜의 결과가 적어도 표준 그룹만큼 좋은 경우 연구가 계속됩니다.

모집된 모든 환자에게 연구 참여에 대한 서면 동의를 요청합니다. 연구 파일은 TAUH 연구 레지스터에 저장됩니다. 환자 정보 및 연구 결과는 핀란드 개인 데이터법에서 요구하는 방식으로 기밀로 취급됩니다. 최종 연구 결과는 그룹 차원에서 보고되며 조사자 개인의 신원 확인은 불가능합니다. 연구 자금은 탐페린 췌장 연구 그룹(Tampereen Pancreatic Research Group)에서 제공하며, 가장 큰 자금 제공자는 주 연구 기금(State Research Fund)과 Sigrid Jusélius Foundation입니다. 또한 개인 기금을 제공하는 핀란드 의학 재단.

이 연구는 탐페레 대학병원 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 초기 ERAS 연구에서는 사용이 안전하고 대부분의 경우 환자에게 유익한 것으로 나타났습니다. 본 연구에서는 합병증 위험이 작은 환자만을 연구에 포함시킨 것이 참신하다. 또한 연구 중간에 중간 분석을 수행하여 ERAS 프로토콜의 안전성을 확인합니다. 수술 전 환자 본인의 동의를 구하고, 연구 성공의 범위 내에서 연구에 대한 정보를 제공합니다. 환자의 연구 거부 또는 중단은 어떤 식으로든 환자의 치료에 영향을 미치지 않습니다.