ERAS-protokoll vid pankreaticoduodenektomi och total pankreatektomi

I studien tillämpas programmet för förbättrad återhämtning efter kirurgi (ERAS) på patienter med total pankreatektomi (TP) och lågriskpankreaticoduodenektomi (PD) som identifierats av ett litet antal acinära celler i bukspottkörtelns skärkant. Forskningsmiljön är randomiserad och kontrollerad. Alla patienter som anländer till Tammerfors universitetssjukhus (TAUH) för PD- eller TP-kirurgi rekryteras till studien. Patienterna kommer att få ett utdelningsark från studien tillsammans med inbjudan till själva operationen. Rekrytering sker vid första mötet av operationen där kirurgen presenterar studien för patienten. Om patienten vill delta i studien utfärdar patienten en underskrift på samtyckesformuläret. De är randomiserade till detta ERAS-program för förkortad återställningsperiod och ett standardprotokollåterställningsprogram. Tilldelning till grupperna sker med hjälp av ogenomskinliga kuvertkodade randomiseringskoder. Forskningssköterskan förbereder kuverten i tolv patientrandomiseringsblock.

För att bestämma de lågriskpatienter som rekryteras med PD, analyseras det patologiska provet av bukspottkörtelns skärkant av patologen under operationen. Om bukspottkörteln innehåller mindre än 40 % acinära celler anses patienterna vara lågriskpatienter. Denna metod är baserad på tidigare studier i vår forskargrupp för pankreas. Alla TP-patienter tillhör i sig riskgruppen för små komplikationer. Endast de patienter med låg risk för komplikationer fortsätter att vara involverade i studien i standardiserade eller ERAS-protokollgrupper enligt den ursprungliga tilldelningen.

ERAS-protokollet består av följande åtgärder i jämförelse med standardprotokoll:

Första mötet:

- Upplysning om fördelarna och målen med ERAS-protokollet

Ring till patienten dagen före operationen:

• Diskutera kursen, fördelarna och målen med vården i ERAS
• 4 dl PreOp-drink innan läggdags

Operationsdag:

• Vätskeintag tillåts 2 timmar före operationen
• 2 dl PreOP-drink 2 timmar före skärning

Intraoperativ:

• Dräner i de peripankreatiska eller perihepatiska regionerna sätts inte om inte kirurgen ser denna speciella orsak
• Nasogastrisk sond tas bort i slutet av operationen

Postoperativ:

• Mobilisering med sjuksköterskor assisterad, eventuellt sittande på sängkanten om möjligt
• Drycker tillåtna efter 4 timmars operation

Postoperativ dag 1:

• Dricka och normal mat i munnen enligt patientens förmåga
• Borttagning av urinkateter
• Intravenösa vätskor endast vid behov
• Mobiliseringsfysioterapeut och sjuksköterska vägleds så aktivt som möjligt
• Smärtbehandling med epiduralkanyl på nivån för att möjliggöra mobilisering
• Diskussion om ERAS-protokollet (mål, förmåner, tid för att följa upp vård) (fortsätter även de följande dagarna) och uppmuntran
• Om avlopp är inställda: amylastest
• Pankreatinkapslar per os innan du äter, 25 000 IE 1-2 kapslar vid stora måltider och 1 på mellanmål (fortsätter följande dagar)

Postoperativ dag 2:

- Mobilisering: Så mycket som möjligt, autonom rörelse

Postoperativ dag 3:

• Avsluta epidural infusion, kanylborttagning senare om p.o. medicinering räcker
• Så oberoende som möjligt

Smärtlindring: oxikodon / naloxon p.o. för att hålla mobilisering möjlig:

1. 2x 5 / 2,5 mg ≤ 60 kg
2. 2x 10/5 mg> 60 kg
3. 2x 15 / 7,5> 100 kg. Dessutom paracetamol 1g tre gånger om dagen p.o.

Postoperativ dag 4:

• Stöd och uppmuntran fortsätter
• Smärtbehandling på en nivå som tillåter rörlighet

• Övergår till uppföljningsvård när följande kriterier är uppfyllda:

  1. Patienten ska kunna njuta av minst två måltider utan betydande illamående
  2. Tarmrörelserna återvände
  3. Patienten ska kunna röra sig, kissa och utföra dagliga operationer på preoperativ nivå
  4. Patienten behöver inte starka smärtstillande medel vid rörelse
  5. Temperaturen, pulsfrekvensen, blodtrycket och andningsfrekvensen bör ligga inom referensintervallet eller förskuren nivå.
  6. Patienten har inga tecken på blödning.
• Smärtstillande övergår till tramadol 100 mg tre gånger om dagen vid utskrivning

För alla inblandade i studien är PD:s operationsteknik standardiserad till klassisk Whipple-kirurgi, nedsänkt tarm-pankreasöm, antkolisk gastro-jejunostomi och entero-entero anastomos.

Patienten lämnas utanför studien om en patient genomgår en annan operation än PD, TP eller inte opereras alls. På samma sätt avbryts studien från kirurgens övervägande om patienten av någon annan anledning kan förväntas vara en patient med hög komplikationsrisk.

Typiska komplikationer (pankreatisk fistel, fördröjd magtömning, postpankreatektomiblödning) registreras under sjukhusvistelse och deras svårighetsgrad enligt ISGPS, ISPGF och Clavien-Dindo klassificeringar bestäms också. Andra variabler som registrerats är antalet intensivvårdsdagar, situationer som kräver nya operationer, 30 och 90 dagars dödlighet, färdigställandetiden för kriterierna för att passera till uppföljningsvården och den totala längden på sjukhusvistelsen. Dessutom registreras behovet av återinläggningar. Implementeringen av ERAS-protokollet följs av en separat spårningsmall, där sjuksköterskorna dagligen registrerar framstegen för de mål som anges i protokollet. Resultaten av studien analyseras med intention-to-treat-principen.

Studiens huvudvariabel är behandlingstiden på universitetssjukhuset. Sidovariablerna är den totala behandlingstiden, den totala mängden komplikationer och antalet återinläggningar. Hypotesen är att återhämtningen går snabbare i ERAS-gruppen, men förekomsten av komplikationer och återinläggningar är densamma i båda grupperna.

En statistisk effektberäkning, med antagande av 80 % statistisk effekt (1-β) och 5 % signifikansnivå (α), utfördes med ett kontinuerligt resultatöverlägsenhetsförsök. Urvalsstorleken beräknades med hjälp av den huvudsakliga variationskoefficienten under antagande att hos de standardprotokollerade patienterna är medianen för utskrivningstiden nio dagar och i ERAS-programmet för sju dagar, det vill säga en antagande om cirka 20 % minskning av behandlingsdagarna. Tre dagar antogs vara standardavvikelsen. Den sålunda erhållna provstorleken är 36 per grupp, vilket avrundas uppåt till cirka 80 patienter totalt.

Vid utvärdering av tiden för insamling av data antas att 20 % av patienterna kommer att hoppa av studien av olika anledningar. I TAUH opereras cirka 100 PD och 15 TP-patienter på två år och cirka 70 % av patienterna med PD löper låg risk för komplikationer. Följaktligen skulle antalet patienter som ska samlas in under två år vara cirka 0,7 ∙ 0,8 ∙ 100 + 0,8 ∙ 15 ≈ 68, vilket är nästan tillräckligt för syftet med denna studie för att uppnå statistisk signifikans. Studiens beräknade varaktighet är därför lite mer än två år. Studien kommer dock att fortsätta så länge det behövs för att samla in det erforderliga antalet patienter. När hälften av det slutliga antalet patienter har samlats in görs en interimsanalys av skillnaderna i grupperna. Om resultaten av ERAS-protokollet är minst lika bra som standardgruppen kommer studien att fortsätta.

Alla rekryterade patienter ombeds om skriftligt medgivande för deltagande i studien. Forskningsfilen lagras i TAUH:s forskningsregister. Patientinformation och forskningsresultat behandlas konfidentiellt på det sätt som den finska personuppgiftslagen kräver. De slutliga forskningsresultaten rapporteras på gruppnivå och det är inte möjligt att identifiera enskilda utredare. Forskningsfinansieringen tillhandahålls av Tampereen Pancreatic Research Group, de största finansiärerna är Statens forskningsfond och Sigrid Jusélius Stiftelse. Även Finlands Medicinska Stiftelsen för att tillhandahålla personlig finansiering.

Forskningen har godkänts av Etikkommittén vid Tammerfors universitetssjukhus. De tidigare ERAS-studierna har visat att användningen av dem är säker och i de flesta fall fördelaktig för patienten. I denna studie är det nytt att endast patienter med liten komplikationsrisk ingår i studien. Halvvägs mellan forskningen görs dessutom en interimsanalys för att säkerställa säkerheten för ERAS-protokollet. Patientens eget samtycke tillfrågas före operationen och information om forskningen ges inom ramen för studiens framgång. Patientens vägran eller avbrytande av studien påverkar inte patientens behandling på något sätt.