ERAS protokoll a pancreaticoduodenectomiában és a teljes pancreatectomiában

A tanulmányban a fokozott műtét utáni felépülési (ERAS) programot a teljes pancreatectomián (TP) és az alacsony kockázatú pancreaticoduodenectomián (PD) szenvedő betegeken alkalmazzák, amelyeket a hasnyálmirigy vágott szélén található kis számú acinus sejt azonosít. A kutatási környezet randomizált és ellenőrzött. A Tampere Egyetemi Kórházba (TAUH) PD vagy TP műtétre érkező összes beteget bevonják a vizsgálatba. A betegeknek megküldik a vizsgálat szóróanyagát magára a műtétre szóló meghívólevéllel együtt. A toborzás a rendelő első időpontjában történik, ahol a sebész bemutatja a vizsgálatot a páciensnek. Ha a beteg részt kíván venni a vizsgálatban, a beteg aláírását adja ki a beleegyező űrlapon. Véletlenszerűen besorolják őket ebbe az ERAS programba a rövidített helyreállítási időszak és a szabványos protokoll-helyreállítási program érdekében. A csoportokhoz való hozzárendelés átlátszatlan borítékkódolt randomizációs kódok segítségével történik. A kutatónővér tizenkét beteg randomizációs blokkban készíti el a borítékokat.

A toborzott alacsony kockázatú PD-betegek meghatározásához a hasnyálmirigy vágóélének patológiás mintáját patológus elemzi a műtét során. Ha a hasnyálmirigy vágóéle kevesebb, mint 40% acinussejteket tartalmaz, a betegek alacsony kockázatú betegnek minősülnek. Ez a módszer hasnyálmirigy-kutatócsoportunk korábbi tanulmányain alapul. Minden TP-s beteg önmagában a kis szövődménykockázatú csoportba tartozik. Továbbra is csak azokat a betegeket vonják be a vizsgálatba, akiknél a szövődmények kockázata alacsony, az eredeti elosztás szerint standardizált vagy ERAS protokoll csoportokban.

Az ERAS protokoll a következő műveletekből áll a szabványos protokollhoz képest:

Első találkozó:

- Felvilágosítás az ERAS protokoll előnyeiről és célkitűzéseiről

Hívja fel a beteget egy nappal a műtét előtt:

• Az ERAS-ban az ellátás tanfolyamának, előnyeinek és céljainak megvitatása
• 4 dl PreOp ital lefekvés előtt

Működési nap:

• A műtét előtt 2 órával a folyadékbevitel megengedett
• 2 dl PreOP italt 2 órával a vágás előtt

Intraoperatív:

• A peripancreatikus vagy perihepatikus régióban a dréneket nem állítják be, hacsak a sebész nem látja ezt a konkrét okot
• A műtét végén a nasogasztrikus csövet eltávolítják

Posztoperatív:

• Mobilizálás ápolókkal, lehetőség szerint az ágy szélén ülve
• Az italok 4 órás műtét után megengedettek

1. posztoperatív nap:

• Ivás és normál étkezés szájon át a beteg képességei szerint
• A húgyúti katéter eltávolítása
• Intravénás folyadék csak szükség esetén
• Mobilizációs gyógytornász és nővér a lehető legaktívabban irányítva
• Fájdalomcsillapítás epidurális kanül segítségével a mobilizáció lehetővé tétele érdekében
• Az ERAS protokoll megbeszélése (célok, előnyök, utógondozásra való átlépés ideje) (a következő napokon is folytatódik) és bátorítás
• Ha a lefolyókat beállítják: amiláz tesztek
• Pancreatin kapszula per os étkezés előtt, 25 000 NE 1-2 kapszula nagy étkezéskor és 1 kapszula uzsonnára (folytatás a következő napokon)

2. posztoperatív nap:

- Mobilizáció: Amennyire lehetséges, autonóm mozgás

3. posztoperatív nap:

• Epidurális infúzió befejezése, kanül eltávolítása később, ha p.o. elegendő a gyógyszeres kezelés
• Lehetőleg független

Fájdalomcsillapítás: oxikodon / naloxon p.o. a mozgósítás lehetővé tétele érdekében:

1. 2x 5 / 2,5 mg ≤ 60 kg
2. 2x 10/5 mg> 60 kg
3. 2x 15 / 7,5> 100 kg. Ezen kívül paracetamol 1g naponta háromszor p.o.

4. posztoperatív nap:

• A támogatás és a bátorítás folytatódik
• Fájdalomkezelés olyan szinten, amely lehetővé teszi a mobilitást

• A következő feltételek teljesülése esetén az utógondozás átadása:

  1. A betegnek képesnek kell lennie legalább két étkezésre jelentős hányinger nélkül
  2. A bélmozgás visszatért
  3. A betegnek képesnek kell lennie mozogni, vizelni és napi műtéteket végezni a műtét előtti szinten
  4. Mozgás közben a betegnek nincs szüksége erős fájdalomcsillapítókra
  5. A hőmérsékletnek, a pulzusszámnak, a vérnyomásnak és a légzési frekvenciának a referencia tartományban vagy az előre vágott szinten kell lennie.
  6. A betegnek nincsenek vérzésre utaló jelei.
• A fájdalomcsillapítót naponta háromszor 100 mg tramadolra váltják, amikor elbocsátják

A vizsgálatban résztvevők számára a PD műtéti technikája szabványosítva van a klasszikus Whipple műtéthez, a merülő bél-hasnyálmirigy varrathoz, az antecholikus gastro-jejunostomiához és az entero-entero anasztomózishoz.

A beteget kihagyják a vizsgálatból, ha a beteg más műtéten esik át, mint PD, TP, vagy egyáltalán nem esik műtéten. Hasonlóképpen, a vizsgálatot felfüggesztik a sebész mérlegelése alól, ha bármilyen más okból a páciens várhatóan magas szövődménykockázatú beteg.

A tipikus szövődményeket (hasnyálmirigy-sipoly, késleltetett gyomorürülés, posztpancreatectomiás vérzés) regisztrálják a kórházi kezelés során, és meghatározzák azok ISGPS, ISPGF és Clavien-Dindo osztályozás szerinti súlyossági besorolását is. További regisztrált változók az intenzív terápiás napok száma, az új műtétet igénylő helyzetek, a 30 és 90 napos halálozás, a nyomon követési ellátásba kerülés kritériumainak teljesítési ideje, valamint a kórházi kezelés teljes időtartama. Ezen kívül regisztrálják a visszafogadási igényt. Az ERAS protokoll megvalósítását külön nyomkövető sablon követi, melyben az ápolók napi rendszerességgel rögzítik a protokollban meghatározott célok előrehaladását. A vizsgálat eredményeit a kezelési szándék elvével elemezzük.

A vizsgálat fő változója az egyetemi kórházi kezelési időszak. A mellékváltozók a teljes kezelési idő, a szövődmények összmennyisége és a visszafogadások száma. A hipotézis az, hogy az ERAS csoportban gyorsabb a gyógyulás, de a szövődmények és a visszafogadások előfordulása mindkét csoportban azonos.

Statisztikai teljesítményszámítást végeztünk, 80%-os statisztikai erőt (1-β) és 5%-os szignifikanciaszintet (α) feltételezve, folyamatos eredmény-fölény-próbával. A mintanagyságot a fő variációs koefficiens segítségével számítottuk ki, feltételezve, hogy a standard protokollozott betegeknél az elbocsátási idő mediánja kilenc nap, az ERAS programban pedig hét nap, vagyis a kezelési napok kb. 20%-os csökkenését feltételezve. Három napot feltételeztünk a szórásnak. Az így kapott mintanagyság csoportonként 36, ami körülbelül 80 betegre kerekítve összesen.

Az adatgyűjtésre fordított idő értékelésekor azt feltételezzük, hogy a betegek 20%-a különböző okok miatt kiesik a vizsgálatból. A TAUH-ban körülbelül 100 PD-s és 15 TP-s beteget operálnak meg két év alatt, és a PD-ben szenvedő betegek körülbelül 70%-ánál alacsony a szövődmények kockázata. Következésképpen a két év alatt összegyűjtendő betegek száma hozzávetőlegesen 0,7 ∙ 0,8 ∙ 100 + 0,8 ∙ 15 ≈ 68 lenne, ami majdnem elegendő a jelen vizsgálat céljára a statisztikai szignifikancia eléréséhez. A vizsgálat becsült időtartama ezért alig több, mint két év. A vizsgálatot azonban addig folytatják, amíg a szükséges számú beteg összegyűjtése szükséges. Amikor a végső betegek számának fele összegyűlt, időközi elemzés készül a csoportok közötti különbségekről. Ha az ERAS protokoll eredményei legalább olyan jók, mint a standard csoporté, a vizsgálatot folytatják.

Minden felvett betegtől írásos beleegyezést kell kérni a vizsgálatban való részvételhez. A kutatási fájlt a TAUH kutatási nyilvántartása tárolja. A betegek adatait és a kutatási eredményeket a finn személyes adatokról szóló törvény által előírt módon bizalmasan kezeljük. A végső kutatási eredményekről csoportszinten számolnak be, és az egyes kutatók azonosítása nem lehetséges. A kutatás finanszírozását a Tampereen Pancreatic Research Group biztosítja, a legnagyobb finanszírozók az Állami Kutatási Alap és a Sigrid Jusélius Alapítvány. A Finn Orvostudományi Alapítvány is személyes finanszírozást biztosít.

A kutatást a Tampere Egyetemi Kórház Etikai Bizottsága hagyta jóvá. A korábbi ERAS-vizsgálatok kimutatták, hogy használatuk biztonságos és a legtöbb esetben előnyös a páciens számára. Ebben a tanulmányban újszerű, hogy csak kis szövődménykockázatú betegeket vonnak be a vizsgálatba. Ezenkívül a kutatások között félúton egy időközi elemzést végeznek az ERAS protokoll biztonságának biztosítása érdekében. A műtét előtt kikérik a páciens beleegyezését, és a vizsgálat sikerességének keretein belül tájékoztatást adnak a kutatásról. A vizsgálat megtagadása vagy felfüggesztése semmilyen módon nem befolyásolja a beteg kezelését.