Protocole ERAS en pancréaticoduodénectomie et pancréatectomie totale

Dans l'étude, le programme de récupération améliorée après chirurgie (ERAS) est appliqué aux patients ayant subi une pancréatectomie totale (TP) et une pancréaticoduodénectomie (PD) à faible risque identifiés par un petit nombre de cellules acineuses dans le bord coupé du pancréas. Le cadre de recherche est randomisé et contrôlé. Tous les patients arrivant à l'hôpital universitaire de Tampere (TAUH) pour une chirurgie PD ou TP sont recrutés dans l'étude. Les patients recevront un document de l'étude avec la lettre d'invitation pour la chirurgie elle-même. Le recrutement a lieu lors du premier rendez-vous du cabinet où le chirurgien présente l'étude au patient. Si le patient souhaite participer à l'étude, le patient émet une signature sur le formulaire de consentement. Ils sont randomisés pour ce programme ERAS pour une période de récupération raccourcie et un programme de récupération de protocole standard. L'attribution aux groupes s'effectue à l'aide de codes de randomisation codés par enveloppe opaque. L'infirmière de recherche prépare les enveloppes en douze blocs de randomisation des patients.

Pour déterminer les patients parkinsoniens à faible risque recrutés, l'échantillon pathologique du bord coupé du pancréas est analysé par un pathologiste au cours de la chirurgie. Si le bord pancréatique contient moins de 40 % de cellules acineuses, le patient est considéré comme un patient à faible risque. Cette méthode est basée sur des études antérieures dans notre groupe de recherche sur le pancréas. Tous les patients TP sont en soi dans le groupe à risque de petites complications. Seuls les patients à faible risque de complications continuent à être impliqués dans l'étude dans les groupes de protocole standardisé ou ERAS selon l'affectation initiale.

Le protocole ERAS consiste en les actions suivantes par rapport au protocole standard :

Premier rendez-vous :

- Eclairage sur les bénéfices et les objectifs du protocole ERAS

Appelez le patient la veille de la chirurgie :

• Discuter du parcours, des bénéfices et des objectifs des soins en ERAS
• 4 dl de boisson PreOp avant le coucher

Jour d'opération :

• Prise de liquide autorisée 2 heures avant la chirurgie
• 2 dl Boisson PreOP 2 h avant la coupe

Peropératoire :

• Les drains dans les régions péripancréatiques ou périhépatiques ne sont pas installés à moins que le chirurgien ne voie cette raison particulière
• La sonde nasogastrique est retirée en fin d'intervention

Postopératoire:

• Mobilisation assistée par des infirmières, éventuellement assis sur le bord du lit si possible
• Boissons autorisées après 4h de chirurgie

Jour postopératoire 1 :

• Boire et nourriture normale par voie orale selon les capacités du patient
• Retrait du cathéter urinaire
• Liquides intraveineux uniquement si nécessaire
• Mobilisation kinésithérapeute et infirmière guidées aussi activement que possible
• Prise en charge de la douleur par canule péridurale au niveau permettant la mobilisation
• Discussion sur le protocole ERAS (objectifs, bénéfices, temps de passage en soins de suite) (continue également les jours suivants) et encouragement
• Si des drains sont installés : tests d'amylase
• Gélules de pancréatine per os avant de manger, 25 000 UI 1 à 2 gélules aux gros repas et 1 au goûter (suite les jours suivants)

Jour postopératoire 2 :

- Mobilisation : Autant que possible, mouvement autonome

Jour postopératoire 3 :

• Fin de la perfusion péridurale, retrait de la canule plus tard si p.o. les médicaments suffisent
• Le plus indépendant possible

Soulagement de la douleur : oxycodone/naloxone p.o. pour maintenir la mobilisation possible :

1. 2x 5/2,5 mg ≤ 60 kg
2. 2x 10/5 mg > 60 kg
3. 2x 15/7.5 > 100kg. De plus, paracétamol 1g trois fois par jour p.o.

Jour postopératoire 4 :

• Le soutien et les encouragements continuent
• Gestion de la douleur à un niveau permettant la mobilité

• Passage aux soins de suivi lorsque les critères suivants sont remplis :

  1. Le patient doit pouvoir prendre au moins deux repas sans nausées importantes
  2. Les selles sont revenues
  3. Le patient doit être capable de bouger, d'uriner et d'effectuer les opérations quotidiennes au niveau préopératoire
  4. Le patient n'a pas besoin d'analgésiques puissants lorsqu'il se déplace
  5. La température, le pouls, la tension artérielle et la fréquence respiratoire doivent se situer dans la plage de référence ou au niveau prédécoupé.
  6. Le patient ne présente aucun signe de saignement.
• Les analgésiques passent au tramadol 100 mg trois fois par jour à la sortie

Pour toutes les personnes impliquées dans l'étude, la technique chirurgicale de PD est standardisée à la chirurgie de Whipple classique, à la submersion intestinale et à la couture pancréatique, à la gastro-jéjunostomie antécholique et à l'anastomose entéro-entéro.

Le patient est exclu de l'étude si un patient subit une autre intervention chirurgicale que PD, TP ou ne subit aucune intervention chirurgicale. De même, l'étude est suspendue de l'examen du chirurgien si, pour toute autre raison, on peut s'attendre à ce que le patient soit un patient à haut risque de complication.

Les complications typiques (fistule pancréatique, vidange gastrique retardée, hémorragie post-pancréatectomie) sont enregistrées pendant l'hospitalisation et leurs cotes de gravité selon les classifications ISGPS, ISPGF et Clavien-Dindo sont également déterminées. D'autres variables enregistrées sont le nombre de jours de réanimation, les situations nécessitant de nouvelles interventions chirurgicales, la mortalité à 30 et 90 jours, le délai de réalisation des critères de passage en soins de suite et la durée totale d'hospitalisation. De plus, le besoin de réadmission est enregistré. La mise en œuvre du protocole ERAS est suivie d'un modèle de suivi séparé, dans lequel les infirmières enregistrent quotidiennement la progression des objectifs spécifiés dans le protocole. Les résultats de l'étude sont analysés selon le principe de l'intention de traiter.

La principale variable de l'étude est la période de traitement à l'hôpital universitaire. Les variables secondaires sont la durée totale du traitement, le nombre total de complications et le nombre de réadmissions. L'hypothèse est que la récupération est plus rapide dans le groupe ERAS, mais la survenue de complications et de réadmissions est la même dans les deux groupes.

Un calcul de puissance statistique, en supposant une puissance statistique de 80 % (1-β) et un niveau de signification de 5 % (α), a été effectué avec un essai continu de supériorité des résultats. La taille de l'échantillon a été calculée en utilisant le coefficient de variation principal en supposant que chez les patients protocolés standard, la médiane du temps de sortie est de neuf jours et dans le programme ERAS de sept jours, c'est-à-dire une présomption d'environ 20 % de diminution des jours de traitement. Trois jours ont été supposés être l'écart-type. La taille de l'échantillon ainsi obtenu est de 36 par groupe, ce qui est arrondi à environ 80 patients au total.

Lors de l'évaluation du temps passé à collecter les données, on suppose que 20% des patients abandonneront l'étude pour diverses raisons. Dans la TAUH, environ 100 patients PD et 15 patients TP sont opérés en deux ans et environ 70 % des patients de PD sont à faible risque de complications. Par conséquent, le nombre de patients à collecter en deux ans serait d'environ 0,7 ∙ 0,8 ∙ 100 + 0,8 ∙ 15 ≈ 68, ce qui est presque suffisant pour les besoins de cette étude pour atteindre une signification statistique. La durée estimée de l'étude est donc d'un peu plus de deux ans. Cependant, l'étude sera poursuivie aussi longtemps que nécessaire pour recueillir le nombre requis de patients. Lorsque la moitié du nombre final de patients a été recueillie, une analyse intermédiaire est faite des différences entre les groupes. Si les résultats du protocole ERAS sont au moins aussi bons que ceux du groupe standard, l'étude sera poursuivie.

Tous les patients recrutés doivent donner leur consentement écrit pour participer à l'étude. Le dossier de recherche est conservé dans le registre de recherche du TAUH. Les informations sur les patients et les résultats de la recherche sont traités de manière confidentielle conformément à la loi finlandaise sur les données personnelles. Les résultats finaux de la recherche sont rapportés au niveau du groupe et l'identification des chercheurs individuels n'est pas possible. Le financement de la recherche est assuré par le Tampereen Pancreatic Research Group, les plus grands bailleurs de fonds étant le State Research Fund et la Sigrid Jusélius Foundation. Aussi la Fondation finlandaise de médecine en fournissant un financement personnel.

La recherche a été approuvée par le comité d'éthique de l'hôpital universitaire de Tampere. Les premières études ERAS ont montré que leur utilisation est sûre et dans la plupart des cas bénéfique pour le patient. Dans cette étude, il est nouveau que seuls les patients à faible risque de complication soient inclus dans l'étude. De plus, à mi-chemin entre les recherches est effectuée une analyse intermédiaire pour assurer la sécurité du protocole ERAS. Le consentement du patient lui-même est demandé avant l'intervention chirurgicale et les informations sur la recherche sont fournies dans la limite du succès de l'étude. Le refus du patient ou la suspension de l'étude n'affecte en rien le traitement du patient.