膵頭十二指腸切除術および膵臓全摘出術におけるERASプロトコル

この研究では、手術後の強化された回復 (ERAS) プログラムが、膵臓の切断端にある少数の腺房細胞によって識別される膵臓全摘術 (TP) および低リスクの膵頭十二指腸切除術 (PD) 患者に適用されます。 研究環境は無作為化され、制御されています。 PDまたはTP手術のためにタンペレ大学病院（TAUH）に到着したすべての患者が研究に募集されます。 患者には、手術自体の招待状とともに研究の資料が送られます。 募集は、外科医が患者に研究を提示する手術の最初の予約時に行われます。 患者が研究への参加を希望する場合、患者は同意書に署名を発行します。 彼らは、短縮された回復期間と標準プロトコルの回復プログラムのために、このERASプログラムに無作為に割り当てられます。 グループへの割り当ては、不透明なエンベロープ コードのランダム化コードを使用して行われます。 研究看護師は、12 の患者無作為化ブロックで封筒を準備します。

リクルートされた低リスク PD 患者を決定するために、手術中に膵臓の切断端の病理学的サンプルが病理学者によって分析されます。 膵臓の切断端に含まれる腺房細胞が 40% 未満の場合、患者は低リスク患者と見なされます。 このメソッドは、膵臓研究グループの以前の研究に基づいています。 すべての TP 患者は、それ自体が小さな合併症リスク グループに含まれます。 合併症のリスクが低い患者のみが、元の割り当てに従って、標準化されたグループまたはERASプロトコルグループの研究に引き続き関与します。

ERAS プロトコルは、標準プロトコルと比較して次のアクションで構成されます。

最初の予定:

- ERAS プロトコルの利点と目的に関する啓蒙

手術前日の患者への電話：

• ERAS でのケアのコース、メリット、目標について話し合う
• 就寝前に 4 dl の PreOp ドリンク

運行日：

• 水分摂取は手術の2時間前から可能
• 切断の2時間前に2 dlのプレOPドリンク

術中:

• 外科医がこの特定の理由を確認しない限り、膵臓周囲または肝周囲領域のドレーンは設定されません。
• 経鼻胃管は手術終了時に抜去します

術後:

• 可能であればベッドの端に座って、看護師の助けを借りて移動する
• 4時間の手術後は飲食可

術後1日目:

• 患者の能力に応じた口からの飲酒と通常の食事
• 尿道カテーテルの除去
• 必要な場合のみ点滴
• 動員理学療法士と看護師が可能な限り積極的に指導
• 動員可能なレベルでの硬膜外カニューレによる疼痛管理
• ERASプロトコル（目的、メリット、フォローアップケアへの移行時間）についての話し合い（次の日も継続）と励まし
• ドレーンが設置されている場合：アミラーゼ検査
• 食事前の経口あたりのパンクレアチン カプセル、25,000 IU 大量の食事で 1 ～ 2 カプセル、間食で 1 カプセル (次の日も継続)

術後2日目:

- モビリゼーション: 可能な限り、自律的な移動

術後3日目:

• 硬膜外注入を終了し、経口投与の場合は後でカニューレを取り外します。薬で十分
• できるだけ独立して

鎮痛：オキシコドン / ナロキソン p.o.動員を可能に保つために：

1. 2x5 / 2.5 mg ≤ 60 kg
2. 2x 10/5 mg > 60 kg
3. 2x 15 / 7.5> 100kg. さらに、パラセタモール 1g を 1 日 3 回 p.o.

術後4日目:

• 応援と励ましは続きます
• 移動可能なレベルでの疼痛管理

• 次の基準が満たされた場合、フォローアップケアに合格:

  1. 患者は、重大な吐き気を伴うことなく、少なくとも2回の食事を楽しむことができなければなりません
  2. 排便が戻った
  3. 患者は、術前レベルで移動、排尿、および日常の操作を実行できる必要があります
  4. 患者は動くときに強い鎮痛剤を必要としません
  5. 体温、脈拍数、血圧、呼吸数が基準範囲またはカット前のレベルにある必要があります。
  6. 患者には出血の兆候はありません。
• 鎮痛剤は退院時に1日3回トラマドール100mgに変更

研究に関係するすべての人にとって、PDの手術技術は、古典的なホイップル手術、水没腸膵臓縫合術、アンテコリック胃空腸吻合術、腸腸吻合術に標準化されています。

患者がPD、TP以外の別の手術を受けているか、まったく手術を受けていない場合、患者は研究から除外されます。 同様に、他の理由で患者が合併症のリスクが高い患者であると予想される場合、研究は外科医の考慮から中断されます。

典型的な合併症 (膵瘻、胃内容排出遅延、膵臓切除後出血) は入院中に登録され、ISGPS、ISPGF、Clavien-Dindo 分類による重症度評価も決定されます。 登録されているその他の変数は、集中治療日数、新しい手術が必要な状況、30 日および 90 日の死亡率、フォローアップ ケアに合格するための基準の完了時間、および入院の合計期間です。 さらに、再入院の必要性が登録されています。 ERAS プロトコルの実装に続いて、看護師がプロトコルで指定された目標の進捗状況を毎日記録する個別の追跡テンプレートが続きます。 研究の結果は、intention-to-treat の原則に基づいて分析されます。

この研究の主な変数は、大学病院での治療期間です。 副変数は、総治療時間、合併症の総量、および再入院の数です。 仮説は、回復はERASグループの方が速いというものですが、合併症の発生と再入院は両方のグループで同じです.

80% の統計的検出力 (1-β) と 5% の有意水準 (α) を仮定した統計的検出力の計算は、継続的な結果の優越性試験で実行されました。 サンプルサイズは、標準プロトコル患者では退院時間の中央値が 9 日、ERAS プログラムでは 7 日であると仮定して、主な変動係数を使用して計算されました。つまり、治療日数が約 20% 減少すると推定されます。 3 日が標準偏差であると仮定されました。 このようにして得られたサンプル サイズは、グループあたり 36 人であり、合計で約 80 人の患者に切り上げられます。

データ収集に費やされた時間を評価するとき、患者の 20% がさまざまな理由で研究から脱落すると想定されます。 TAUH では、2 年間で約 100 人の PD と 15 人の TP 患者が手術を受けており、PD 患者の約 70% は合併症のリスクが低い状態にあります。 したがって、2 年間で収集される患者の数は、約 0.7 ∙ 0.8 ∙ 100 + 0.8 ∙ 15 ≈ 68 となり、これは、統計的有意性を達成するために、この研究の目的にはほぼ十分です。 したがって、調査の推定期間は 2 年強です。 ただし、必要な数の患者を集めるために必要な限り、研究は継続されます。 最終的な患者数の半分が収集されると、グループの違いについて中間分析が行われます。 ERAS プロトコルの結果が少なくとも標準グループと同程度であれば、研究は継続されます。

募集されたすべての患者は、研究への参加について書面による同意を求められます。 調査ファイルは、TAUH 調査登録簿に保存されます。 患者情報と研究結果は、フィンランドの個人データ法で要求される方法で機密扱いされます。 最終的な研究結果はグループ レベルで報告され、個々の研究者を特定することはできません。 研究資金は、最大の資金提供者である国家研究基金とシグリッド・ジュセリウス財団であるタンペリーン膵臓研究グループによって提供されます。 また、個人資金を提供するフィンランド医学財団。

この研究は、タンペレ大学病院の倫理委員会によって承認されています。 以前のERAS研究は、それらの使用が安全であり、ほとんどの場合患者にとって有益であることを示しています. この研究では、合併症のリスクが小さい患者のみが研究に含まれていることは斬新です。 さらに、研究の途中で、ERAS プロトコルの安全性を確保するための中間分析が行われます。 手術前に患者本人の同意を求め、研究の成功の範囲内で研究に関する情報を提供します。 患者による研究の拒否または中断は、患者の治療に何ら影響を与えません。