Protocolo ERAS em Pancreatoduodenectomia e Pancreatectomia Total

No estudo, o programa de recuperação aprimorada após a cirurgia (ERAS) é aplicado a pacientes com pancreatectomia total (TP) e pancreaticoduodenectomia (PD) de baixo risco identificados por um pequeno número de células acinares na borda cortada do pâncreas. O cenário da pesquisa é randomizado e controlado. Todos os pacientes que chegam ao Tampere University Hospital (TAUH) para cirurgia de DP ou TP são recrutados para o estudo. Os pacientes receberão um folheto do estudo juntamente com a carta de convite para a cirurgia em si. O recrutamento ocorre na primeira consulta do consultório onde o cirurgião apresenta o estudo ao paciente. Se o paciente desejar participar do estudo, ele deverá assinar o termo de consentimento. Eles são randomizados para este programa ERAS para um período de recuperação reduzido e um programa de recuperação de protocolo padrão. A alocação aos grupos ocorre usando códigos de randomização codificados em envelopes opacos. A enfermeira pesquisadora prepara os envelopes em doze blocos de randomização de pacientes.

Para determinar os pacientes com DP de baixo risco recrutados, a amostra patológica da borda de corte do pâncreas é analisada pelo patologista durante a cirurgia. Se a borda de corte pancreática contiver menos de 40% de células acinares, o paciente é considerado de baixo risco. Este método é baseado em estudos anteriores em nosso grupo de pesquisa pancreática. Todos os pacientes com TP estão per se no grupo de risco de pequenas complicações. Apenas os pacientes com baixo risco de complicações continuam envolvidos no estudo em grupos padronizados ou de protocolo ERAS de acordo com a alocação original.

O protocolo ERAS consiste nas seguintes ações em comparação com o protocolo padrão:

Primeira nomeação:

- Esclarecimento sobre os benefícios e objetivos do protocolo ERAS

Ligue para o paciente um dia antes da cirurgia:

• Discutindo o curso, benefícios e objetivos do atendimento no ERAS
• 4 dl de bebida PreOp antes de dormir

Dia da operação:

• Ingestão de líquidos permitida 2 horas antes da cirurgia
• 2 dl de bebida PreOP 2 h antes do corte

Intraoperatório:

• Os drenos nas regiões peripancreáticas ou perihepáticas não são colocados, a menos que o cirurgião veja esse motivo específico
• A sonda nasogástrica é retirada no final da cirurgia

Pós-operatório:

• Mobilização com enfermeiras auxiliadas, possivelmente sentadas na beira do leito, se possível
• Bebidas permitidas após 4h de cirurgia

1º dia de pós-operatório:

• Beber e comer normalmente por via oral de acordo com as capacidades do paciente
• Remoção de cateter urinário
• Líquidos intravenosos somente se necessário
• Mobilização fisioterapeuta e enfermeira orientadas o mais ativamente possível
• Manejo da dor por cânula epidural no nível para possibilitar a mobilização
• Discussão do protocolo ERAS (objetivos, benefícios, tempo de passagem para atendimento de acompanhamento) (também continua nos dias seguintes) e encorajamento
• Se os drenos forem colocados: testes de amilase
• Cápsulas de pancreatina via oral antes das refeições, 25.000 UI 1-2 cápsulas nas grandes refeições e 1 no lanche (continuar nos dias seguintes)

2º dia de pós-operatório:

- Mobilização: Tanto quanto possível, movimento autônomo

3º dia de pós-operatório:

• Fim da infusão epidural, remoção da cânula mais tarde se p.o. medicação é suficiente
• O mais independente possível

Alívio da dor: oxicodona / naloxona p.o. para manter a mobilização possível:

1. 2x 5 / 2,5 mg ≤ 60 kg
2. 2x 10/5 mg> 60 kg
3. 2x 15 / 7,5 > 100kg. Além disso, paracetamol 1g três vezes ao dia p.o.

Dia pós-operatório 4:

• Apoio e encorajamento continuam
• Controle da dor em um nível que permita a mobilidade

• Passar para cuidados de acompanhamento quando os seguintes critérios forem atendidos:

  1. O paciente deve ser capaz de desfrutar de pelo menos duas refeições sem náusea significativa
  2. Os movimentos intestinais retornaram
  3. O paciente deve ser capaz de se mover, urinar e realizar operações diárias no nível pré-operatório
  4. O paciente não precisa de analgésicos fortes ao se mover
  5. A temperatura, pulsação, pressão arterial e frequência respiratória devem estar na faixa de referência ou nível pré-cortado.
  6. O paciente não apresenta sinais de sangramento.
• A medicação para dor muda para tramadol 100 mg três vezes ao dia quando recebe alta

Para todos os envolvidos no estudo, a técnica cirúrgica da DP é padronizada para a cirurgia clássica de Whipple, submersão da costura intestinal-pancreática, gastrojejunostomia antecólica e entero-entero-anastomose.

O paciente é deixado de fora do estudo se um paciente for submetido a outra cirurgia que não PD, TP ou não for submetido a nenhuma cirurgia. Da mesma forma, o estudo é suspenso da consideração do cirurgião se, por qualquer outro motivo, o paciente for considerado um paciente com alto risco de complicações.

As complicações típicas (fístula pancreática, retardo do esvaziamento gástrico, hemorragia pós-pancreatectomia) são registradas durante a internação e suas classificações de gravidade de acordo com as classificações ISGPS, ISPGF e Clavien-Dindo também são determinadas. Outras variáveis ​​registadas são o número de dias de cuidados intensivos, situações que requerem novas cirurgias, mortalidade aos 30 e 90 dias, tempo de preenchimento dos critérios de passagem para cuidados de seguimento e tempo total de internamento. Além disso, registra-se a necessidade de readmissões. A implementação do protocolo ERAS é acompanhada por um modelo de acompanhamento separado, no qual os enfermeiros registram diariamente o andamento das metas especificadas no protocolo. Os resultados do estudo são analisados ​​com o princípio de intenção de tratar.

A principal variável do estudo é o tempo de tratamento no hospital universitário. As variáveis ​​colaterais são o tempo total de tratamento, a quantidade total de complicações e o número de reinternações. A hipótese é que a recuperação é mais rápida no grupo ERAS, mas a ocorrência de complicações e reinternações são as mesmas em ambos os grupos.

Um cálculo de poder estatístico, assumindo poder estatístico de 80% (1-β) e nível de significância de 5% (α), foi realizado com um teste contínuo de superioridade de resultados. O tamanho da amostra foi calculado pelo coeficiente de variação principal assumindo que nos pacientes protocolados padrão a mediana do tempo de alta é de nove dias e no programa ERAS de sete dias, ou seja, uma presunção de redução de aproximadamente 20% nos dias de tratamento. Três dias foram assumidos como o desvio padrão. O tamanho da amostra assim obtido é de 36 por grupo, que é arredondado para aproximadamente 80 pacientes no total.

Ao avaliar o tempo gasto na coleta de dados, supõe-se que 20% dos pacientes abandonarão o estudo por motivos diversos. Na TAUH, aproximadamente 100 PDs e 15 TPs são operados em dois anos e aproximadamente 70% dos pacientes de DP apresentam baixo risco de complicações. Consequentemente, o número de pacientes a serem coletados em dois anos seria de aproximadamente 0,7 ∙ 0,8 ∙ 100 + 0,8 ∙ 15 ≈ 68, o que é quase suficiente para o propósito deste estudo para alcançar significância estatística. A duração estimada do estudo é, portanto, de pouco mais de dois anos. No entanto, o estudo continuará enquanto for necessário para coletar o número necessário de pacientes. Quando metade do número final de pacientes foi coletado, é feita uma análise intermediária das diferenças nos grupos. Se os resultados do protocolo ERAS forem pelo menos tão bons quanto os do grupo padrão, o estudo será continuado.

Todos os pacientes recrutados são solicitados a consentir por escrito a participação no estudo. O arquivo de pesquisa é armazenado no registro de pesquisa do TAUH. As informações do paciente e os resultados da pesquisa são tratados confidencialmente da maneira exigida pela Lei Finlandesa de Dados Pessoais. Os resultados finais da pesquisa são relatados em nível de grupo e a identificação de investigadores individuais não é possível. O financiamento da pesquisa é fornecido pelo Tampereen Pancreatic Research Group, sendo os maiores financiadores o State Research Fund e a Sigrid Jusélius Foundation. Também a Fundação Finlandesa de Medicina no fornecimento de financiamento pessoal.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do Tampere University Hospital. Os estudos ERAS anteriores mostraram que seu uso é seguro e, na maioria dos casos, benéfico para o paciente. Neste estudo, é novidade que apenas pequenos pacientes com risco de complicações são incluídos no estudo. Além disso, no meio da pesquisa é realizada uma análise provisória para garantir a segurança do protocolo ERAS. O consentimento do próprio paciente é solicitado antes da cirurgia e as informações sobre a pesquisa são fornecidas dentro dos limites do sucesso do estudo. A recusa do paciente ou suspensão do estudo não afeta o tratamento do paciente de forma alguma.