ERAS-protokol ved pancreaticoduodenektomi og total pancreatektomi

I undersøgelsen anvendes ERAS-programmet (Enhanced Recovery after surgery) på patienter med total pancreatektomi (TP) og lavrisiko pancreaticoduodenektomi (PD)-patienter identificeret af et lille antal acinære celler i bugspytkirtlens skærekant. Forskningsmiljøet er randomiseret og kontrolleret. Alle patienter, der ankommer til Tampere Universitetshospital (TAUH) til PD- eller TP-kirurgi, rekrutteres til undersøgelsen. Patienterne vil få tilsendt en uddeling af undersøgelsen sammen med invitationsbrevet til selve operationen. Rekruttering finder sted ved første aftale om operationen, hvor kirurgen præsenterer undersøgelsen for patienten. Hvis patienten ønsker at deltage i undersøgelsen, udsteder patienten en underskrift på samtykkeerklæringen. De er randomiseret til dette ERAS-program for en forkortet genopretningsperiode og et standardprotokolgendannelsesprogram. Tildeling til grupperne sker ved hjælp af uigennemsigtige kuvertkodede randomiseringskoder. Forskningssygeplejersken forbereder kuverterne i tolv patientrandomiseringsblokke.

For at bestemme de rekrutterede PD-patienter med lav risiko, analyseres den patologiske prøve af bugspytkirtlens skærekant af en patolog under operationen. Hvis bugspytkirtlens skærekant indeholder mindre end 40 % acinære celler, betragtes patienterne som lavrisikopatienter. Denne metode er baseret på tidligere undersøgelser i vores bugspytkirtelforskningsgruppe. Alle TP-patienter er i sig selv i risikogruppen for små komplikationer. Kun de patienter med lav risiko for komplikationer er fortsat involveret i undersøgelsen i standardiserede eller ERAS-protokolgrupper i henhold til den oprindelige tildeling.

ERAS-protokollen består af følgende handlinger i forhold til standardprotokol:

Første aftale:

- Oplysning om fordelene og målene ved ERAS-protokollen

Ring til patienten dagen før operationen:

• Diskussion af forløb, fordele og mål for pleje i ERAS
• 4 dl PreOp-drik før sengetid

Operationsdag:

• Væskeindtag tilladt 2 timer før operationen
• 2 dl PreOP drink 2 timer før skæring

Intraoperativt:

• Dræn i de peripancreatiske eller perihepatiske regioner er ikke sat, medmindre kirurgen ser denne særlige årsag
• Den nasogastriske sonde fjernes i slutningen af ​​operationen

Postoperativt:

• Mobilisering med sygeplejersker assisteret, evt siddende på sengekanten hvis muligt
• Drikkevarer tilladt efter 4 timers operation

Postoperativ dag 1:

• Drik og normal mad gennem munden i henhold til patientens evner
• Fjernelse af urinkateter
• Intravenøse væsker kun hvis det er nødvendigt
• Mobiliseringsfysioterapeut og sygeplejerske vejledte så aktivt som muligt
• Smertebehandling ved epiduralkanyle på niveau for at muliggøre mobilisering
• Diskussion af ERAS-protokollen (mål, fordele, tidspunkt for overførsel til opfølgning) (fortsætter også de følgende dage) og opmuntring
• Hvis dræn er indstillet: amylasetest
• Pancreatin kapsler per os før spisning, 25.000 IE 1-2 kapsler ved store måltider og 1 ved snack (fortsat de følgende dage)

Postoperativ dag 2:

- Mobilisering: Så vidt muligt, autonom bevægelse

Postoperativ dag 3:

• Afslutning af epidural infusion, kanylefjernelse senere hvis p.o. medicin er tilstrækkeligt
• Så selvstændig som muligt

Smertelindring: oxycodon / naloxon p.o. for at holde mobilisering mulig:

1. 2x 5 / 2,5 mg ≤ 60 kg
2. 2x 10/5 mg> 60 kg
3. 2x 15 / 7,5> 100 kg. Desuden paracetamol 1g tre gange dagligt p.o.

Postoperativ dag 4:

• Støtte og opmuntring fortsætter
• Smertebehandling på et niveau, der tillader mobilitet

• Overgår til opfølgning, når følgende kriterier er opfyldt:

  1. Patienten skal være i stand til at nyde mindst to måltider uden væsentlig kvalme
  2. Tarmbevægelserne vendte tilbage
  3. Patienten skal være i stand til at bevæge sig, urinere og udføre daglige operationer på præoperativt niveau
  4. Patienten har ikke brug for stærke analgetika ved bevægelse
  5. Temperaturen, pulsen, blodtrykket og respirationsfrekvensen skal være inden for referenceområdet eller præ-cut-niveauet.
  6. Patienten har ingen tegn på blødning.
• Smertestillende medicin skifter til tramadol 100 mg tre gange dagligt ved udskrivelse

For alle dem, der er involveret i undersøgelsen, er PD's operationsteknik standardiseret til klassisk Whipple-kirurgi, nedsænket tarm-pancreasøm, antkolisk gastro-jejunostomi og entero-entero anastomose.

Patienten er udeladt af undersøgelsen, hvis en patient gennemgår en anden operation end PD, TP eller slet ikke bliver opereret. Ligeledes er undersøgelsen suspenderet fra kirurgens overvejelse, hvis patienten af ​​anden grund kan forventes at være en patient med høj komplikationsrisiko.

Typiske komplikationer (pancreasfistel, forsinket gastrisk tømning, postpancreatektomiblødning) registreres under indlæggelse, og deres sværhedsgrad i henhold til ISGPS-, ISPGF- og Clavien-Dindo-klassifikationer bestemmes også. Andre registrerede variabler er antallet af intensive behandlingsdage, situationer med behov for nye operationer, 30 og 90 dages dødelighed, gennemførelsestiden for kriterierne for at overgå til opfølgning og den samlede længde af indlæggelsen. Derudover registreres behovet for genindlæggelser. Implementeringen af ​​ERAS-protokollen efterfølges af en separat sporingsskabelon, hvor sygeplejerskerne dagligt registrerer fremskridtene for de mål, der er angivet i protokollen. Resultaterne af undersøgelsen er analyseret med intention-to-treat princippet.

Undersøgelsens hovedvariabel er behandlingsperioden på universitetshospitalet. Sidevariablene er den samlede behandlingstid, den samlede mængde af komplikationer og antallet af genindlæggelser. Hypotesen er, at bedring er hurtigere i ERAS-gruppen, men forekomsten af ​​komplikationer og genindlæggelser er den samme i begge grupper.

En statistisk styrkeberegning, under antagelse af 80 % statistisk styrke (1-β) og 5 % signifikansniveau (α), blev udført med et kontinuerligt resultatoverlegenhedsforsøg. Prøvestørrelsen blev beregnet ved hjælp af hovedvariationskoefficienten, idet det antages, at medianen af ​​udskrivningstiden hos de standardprotokollerede patienter er ni dage og i ERAS-programmet i syv dage, dvs. en formodning om et fald på ca. 20 % i behandlingsdage. Tre dage blev antaget at være standardafvigelsen. Den således opnåede prøvestørrelse er 36 pr. gruppe, hvilket rundes op til ca. 80 patienter i alt.

Ved evaluering af tidsforbruget på dataindsamlingen antages det, at 20 % af patienterne vil droppe ud af undersøgelsen af ​​forskellige årsager. I TAUH opereres cirka 100 PD'er og 15 TP-patienter på to år, og cirka 70% af patienterne med PD har en lav risiko for komplikationer. Følgelig vil antallet af patienter, der skal indsamles om to år, være cirka 0,7 ∙ 0,8 ∙ 100 + 0,8 ∙ 15 ≈ 68, hvilket er næsten tilstrækkeligt til formålet med denne undersøgelse til at opnå statistisk signifikans. Den estimerede varighed af undersøgelsen er derfor lidt mere end to år. Undersøgelsen vil dog blive videreført så længe det er nødvendigt for at indsamle det nødvendige antal patienter. Når halvdelen af ​​det endelige antal patienter er indsamlet, foretages en foreløbig analyse af forskellene i grupperne. Hvis resultaterne af ERAS-protokollen er mindst lige så gode som standardgruppen, vil undersøgelsen blive videreført.

Alle rekrutterede patienter bedes om skriftligt samtykke til deltagelse i undersøgelsen. Forskningsmappen opbevares i TAUHs forskningsregister. Patientoplysninger og forskningsresultater behandles fortroligt på den måde, som den finske persondatalov kræver. De endelige forskningsresultater rapporteres på gruppeniveau, og det er ikke muligt at identificere individuelle efterforskere. Forskningsmidlerne ydes af Tampereen Pancreatic Research Group, hvor de største finansierere er Statens Forskningsfond og Sigrid Jusélius Fonden. Også finsk medicinfond i at yde personlig finansiering.

Forskningen er godkendt af den etiske komité på Tampere Universitetshospital. De tidligere ERAS undersøgelser har vist, at deres anvendelse er sikker og i de fleste tilfælde gavnlig for patienten. I denne undersøgelse er det nyt, at kun patienter med lille komplikationsrisiko er inkluderet i undersøgelsen. Derudover udføres der halvvejs mellem forskningen en foreløbig analyse for at sikre ERAS-protokollens sikkerhed. Patientens eget samtykke spørges inden operationen, og information om forskningen gives inden for rammerne af undersøgelsens succes. Patientens afvisning eller suspension af undersøgelse påvirker ikke patientens behandling på nogen måde.