ERAS-protocol bij pancreaticoduodenectomie en totale pancreatectomie

In het onderzoek wordt het programma Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) toegepast op patiënten met een totale pancreatectomie (TP) en een laag risico op pancreaticoduodenectomie (PD), geïdentificeerd door een klein aantal acinaire cellen in de snijrand van de pancreas. De onderzoekssetting is gerandomiseerd en gecontroleerd. Alle patiënten die aankomen in het Tampere University Hospital (TAUH) voor PD- of TP-chirurgie worden gerekruteerd voor de studie. Patiënten ontvangen een hand-out van het onderzoek samen met de uitnodigingsbrief voor de operatie zelf. Werving vindt plaats bij de eerste afspraak van de operatie waar de chirurg de studie aan de patiënt presenteert. Indien de patiënt wenst deel te nemen aan het onderzoek, zet de patiënt een handtekening op het toestemmingsformulier. Ze worden gerandomiseerd naar dit ERAS-programma voor een kortere herstelperiode en een standaard protocolherstelprogramma. Toewijzing aan de groepen vindt plaats met behulp van ondoorzichtige envelop-gecodeerde randomisatiecodes. De onderzoeksverpleegkundige bereidt de enveloppen voor in twaalf randomisatieblokken voor patiënten.

Om te bepalen welke PD-patiënten met een laag risico worden gerekruteerd, wordt het pathologische monster van de snijkant van de alvleesklier tijdens de operatie door de patholoog geanalyseerd. Als de snijkant van de pancreas minder dan 40% acinaire cellen bevat, wordt de patiënt beschouwd als een patiënt met een laag risico. Deze methode is gebaseerd op eerdere studies in onze pancreasonderzoeksgroep. Alle TP-patiënten vallen per se in de kleine risicogroep voor complicaties. Alleen die patiënten met een laag risico op complicaties blijven betrokken bij het onderzoek in gestandaardiseerde of ERAS-protocolgroepen volgens de oorspronkelijke toewijzing.

Het ERAS-protocol bestaat uit de volgende acties in vergelijking met het standaardprotocol:

Eerste afspraak:

- Inlichtingen over de voordelen en doelstellingen van het ERAS-protocol

Bel de patiënt de dag voor de operatie:

• Bespreken van het verloop, de voordelen en de doelen van zorg in ERAS
• 4 dl PreOp drankje voor het slapen gaan

Operatie dag:

• Vochtinname toegestaan ​​2 uur voor de operatie
• 2 dl PreOP drink 2 uur voor het snijden

Intraoperatief:

• Drains in de peripancreatische of perihepatische regio's worden niet geplaatst tenzij de chirurg deze specifieke reden ziet
• Aan het einde van de operatie wordt de neussonde verwijderd

Postoperatief:

• Mobilisatie met assistentie van verpleegkundigen, indien mogelijk zittend op de rand van het bed
• Drankjes toegestaan ​​na een operatie van 4 uur

Postoperatieve dag 1:

• Drinken en normaal eten via de mond volgens de mogelijkheden van de patiënt
• Verwijderen urinekatheter
• Intraveneuze vloeistoffen alleen indien nodig
• Mobilisatie fysiotherapeut en verpleegkundige zo actief mogelijk begeleid
• Pijnbestrijding door epidurale canule op het niveau om mobilisatie mogelijk te maken
• Bespreking van het ERAS-protocol (doelen, voordelen, tijdstip van overgang naar nazorg) (vervolgt ook de volgende dagen) en aanmoediging
• Als er drains zijn ingesteld: amylasetesten
• Pancreatine capsules per os voor het eten, 25.000 IE 1-2 capsules bij grote maaltijden en 1 bij tussendoortjes (vervolg op de volgende dagen)

Postoperatieve dag 2:

- Mobilisatie: Zoveel mogelijk autonoom bewegen

Postoperatieve dag 3:

• Epidurale infusie beëindigen, canule later verwijderen als p.o. medicatie is voldoende
• Zo zelfstandig mogelijk

Pijnstilling: oxycodon / naloxon p.o. om mobilisatie mogelijk te houden:

1. 2x 5 / 2,5 mg ≤ 60 kg
2. 2x 10/5 mg > 60 kg
3. 2x 15 / 7,5 > 100kg. Daarnaast driemaal daags paracetamol 1g p.o.

Postoperatieve dag 4:

• Ondersteuning en aanmoediging gaat door
• Pijnbestrijding op een niveau dat mobiliteit mogelijk maakt

• Overgaan naar nazorg wanneer aan de volgende criteria wordt voldaan:

  1. De patiënt moet kunnen genieten van ten minste twee maaltijden zonder noemenswaardige misselijkheid
  2. De stoelgang keerde terug
  3. De patiënt moet in staat zijn om te bewegen, te plassen en dagelijkse operaties uit te voeren op preoperatief niveau
  4. De patiënt heeft bij het bewegen geen sterke pijnstillers nodig
  5. De temperatuur, hartslag, bloeddruk en ademhalingsfrequentie moeten binnen het referentiebereik of voorgesneden niveau liggen.
  6. De patiënt heeft geen tekenen van bloeding.
• Pijnmedicatie verandert in tramadol 100 mg driemaal daags bij ontslag

Voor alle betrokkenen bij de studie: de operatietechniek van de PD is gestandaardiseerd op klassieke Whipple-chirurgie, ondergedompelde darm-pancreasnaad, antecholische gastro-jejunostomie en entero-entero-anastomose.

De patiënt wordt buiten het onderzoek gelaten als een patiënt een andere operatie ondergaat dan PD, TP of helemaal geen operatie ondergaat. Evenzo wordt de studie opgeschort voor de chirurg als om enige andere reden kan worden verwacht dat de patiënt een patiënt met een hoog complicatierisico is.

Typische complicaties (pancreasfistel, vertraagde maagontlediging, postpancreatectomiebloeding) worden geregistreerd tijdens ziekenhuisopname en hun ernstclassificaties volgens ISGPS-, ISPGF- en Clavien-Dindo-classificaties worden ook bepaald. Andere geregistreerde variabelen zijn het aantal intensive care-dagen, situaties die nieuwe operaties vereisen, 30 en 90 dagen mortaliteit, de doorlooptijd van de criteria voor overgang naar vervolgzorg en de totale duur van de ziekenhuisopname. Daarnaast wordt de behoefte aan heropnames geregistreerd. Na de implementatie van het ERAS-protocol volgt een apart trackingtemplate, waarin de verpleegkundigen dagelijks de voortgang van de in het protocol genoemde doelen vastleggen. De resultaten van het onderzoek worden geanalyseerd volgens het intention-to-treat principe.

De belangrijkste variabele van het onderzoek is de behandelperiode in het academisch ziekenhuis. De nevenvariabelen zijn de totale behandeltijd, het totale aantal complicaties en het aantal heropnames. De hypothese is dat het herstel in de ERAS-groep sneller verloopt, maar dat het optreden van complicaties en heropnames in beide groepen gelijk is.

Een statistische powerberekening, uitgaande van 80% statistisch power (1-β) en 5% significantieniveau (α), werd uitgevoerd met een continue uitkomst superioriteitsonderzoek. De steekproefomvang werd berekend met behulp van de hoofdvariatiecoëfficiënt, ervan uitgaande dat bij de standaard geprotocolleerde patiënten de mediaan van de ontslagtijd negen dagen is en bij het ERAS-programma zeven dagen, d.w.z. een aanname van ongeveer 20% afname in behandelingsdagen. Drie dagen werden verondersteld de standaarddeviatie te zijn. De aldus verkregen steekproefomvang is 36 per groep, wat naar boven wordt afgerond op ongeveer 80 patiënten in totaal.

Bij het evalueren van de tijd die is besteed aan het verzamelen van de gegevens, wordt aangenomen dat 20% van de patiënten om verschillende redenen zal stoppen met het onderzoek. In TAUH worden in twee jaar tijd ongeveer 100 PD's en 15 TP-patiënten geopereerd en ongeveer 70% van de PD-patiënten heeft een laag risico op complicaties. Bijgevolg zou het aantal patiënten dat in twee jaar moet worden verzameld ongeveer 0,7 ∙ 0,8 ∙ 100 + 0,8 ∙ 15 ≈ 68 zijn, wat bijna voldoende is voor het doel van deze studie om statistische significantie te bereiken. De geschatte duur van de studie is dan ook iets meer dan twee jaar. Het onderzoek zal echter worden voortgezet zolang als nodig is om het vereiste aantal patiënten te verzamelen. Als de helft van het definitieve aantal patiënten is verzameld, wordt een tussentijdse analyse gemaakt van de verschillen in de groepen. Als de resultaten van het ERAS-protocol minimaal even goed zijn als de standaardgroep, wordt het onderzoek voortgezet.

Alle gerekruteerde patiënten wordt om schriftelijke toestemming gevraagd voor deelname aan het onderzoek. Het onderzoeksdossier wordt opgeslagen in het TAUH-onderzoeksregister. Patiëntinformatie en onderzoeksresultaten worden vertrouwelijk behandeld op de manier zoals vereist door de Finse wet op de persoonsgegevens. De definitieve onderzoeksresultaten worden op groepsniveau gerapporteerd en identificatie van individuele onderzoekers is niet mogelijk. De onderzoeksfinanciering wordt verstrekt door de Tampereen Pancreatic Research Group, met als grootste financiers het State Research Fund en de Sigrid Jusélius Foundation. Ook de Finse Medicine Foundation in het verstrekken van persoonlijke financiering.

Het onderzoek is goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Universitair Ziekenhuis van Tampere. De eerdere ERAS-onderzoeken hebben aangetoond dat het gebruik ervan veilig is en in de meeste gevallen voordelig voor de patiënt. In deze studie is het nieuw dat alleen patiënten met een klein risico op complicaties in de studie worden opgenomen. Daarnaast wordt halverwege het onderzoek een tussentijdse analyse uitgevoerd om de veiligheid van het ERAS-protocol te borgen. Voorafgaand aan de operatie wordt de eigen toestemming van de patiënt gevraagd en informatie over het onderzoek wordt verstrekt binnen de grenzen van het succes van de studie. De weigering of opschorting van de studie door de patiënt heeft op geen enkele manier invloed op de behandeling van de patiënt.