ERAS-protokolla haimanpoistoleikkauksessa ja kokonaishaiman poistohoidossa

Tutkimuksessa tehostettua leikkauksen jälkeistä toipumisohjelmaa (ERAS) sovelletaan kokonaishaiman poisto (TP) ja matalariskinen haima-duodenektomia (PD) potilaille, jotka tunnistetaan pienestä määrästä haimasoluja haiman leikkausreunassa. Tutkimusympäristö on satunnaistettu ja kontrolloitu. Kaikki Tampereen yliopistolliseen sairaalaan (TAUH) PD- tai TP-leikkaukseen saapuvat potilaat otetaan mukaan tutkimukseen. Potilaille lähetetään tutkimuksesta moniste sekä kutsukirje itse leikkaukseen. Rekrytointi tapahtuu leikkauksen ensimmäisellä vastaanotolla, jossa kirurgi esittelee tutkimuksen potilaalle. Jos potilas haluaa osallistua tutkimukseen, potilas allekirjoittaa suostumuslomakkeen. Heidät satunnaistetaan tähän ERAS-ohjelmaan lyhennettyä palautusaikaa ja vakioprotokollan palautusohjelmaa varten. Ryhmille allokointi tapahtuu käyttämällä läpinäkymättömiä kirjekuorikoodattuja satunnaiskoodeja. Tutkimussairaanhoitaja valmistelee kirjekuoret kahdeksaantoista potilasryhmässä.

Rekrytoitujen matalariskisten PD-potilaiden määrittämiseksi patologi analysoi haiman kärjessä olevan patologisen näytteen leikkauksen aikana. Jos haiman leikkausreuna sisältää alle 40 % akinaarisoluja, potilasta pidetään pienen riskin potilaana. Tämä menetelmä perustuu aikaisempiin haimatutkimusryhmämme tutkimuksiin. Kaikki TP-potilaat kuuluvat sinänsä pienen komplikaatioriskin ryhmään. Vain ne potilaat, joilla on alhainen komplikaatioriski, ovat edelleen mukana tutkimuksessa standardoiduissa tai ERAS-protokollaryhmissä alkuperäisen allokoinnin mukaan.

ERAS-protokolla koostuu seuraavista toiminnoista verrattuna standardiprotokollaan:

Ensimmäinen tapaaminen:

- Valistus ERAS-pöytäkirjan eduista ja tavoitteista

Soita potilaalle päivää ennen leikkausta:

• Keskustelua ERAS-hoidon kurssista, eduista ja tavoitteista
• 4 dl PreOp-juomaa ennen nukkumaanmenoa

Toimintapäivä:

• Nesteen nauttiminen sallittu 2 tuntia ennen leikkausta
• 2 dl PreOP juomaa 2 h ennen leikkaamista

Leikkauksensisäinen:

• Viemäriä peripankreaattisilla tai perihepaattisilla alueilla ei aseteta, ellei kirurgi näe tätä erityistä syytä
• Nenämahaletku poistetaan leikkauksen lopussa

Leikkauksen jälkeinen:

• Mobilisaatio sairaanhoitajien avustamana, mahdollisesti istuen sängyn reunalla, jos mahdollista
• Juomat sallittu 4 tunnin leikkauksen jälkeen

Leikkauksen jälkeinen päivä 1:

• Juominen ja normaali ruoka suun kautta potilaan kykyjen mukaan
• Virtsakatetrin poisto
• Laskimonsisäisiä nesteitä vain tarvittaessa
• Mobilisaatiofysioterapeutti ja sairaanhoitaja ohjataan mahdollisimman aktiivisesti
• Kivun hallinta epiduraalikanyylillä tasolla mobilisaation mahdollistamiseksi
• Keskustelu ERAS-protokollasta (tavoitteet, edut, seurantahoitoon siirtymisen aika) (jatkuu myös seuraavina päivinä) ja rohkaisu
• Jos viemärit on asetettu: amylaasitestit
• Pankreatiinikapselit suun kautta ennen ruokailua, 25 000 IU 1-2 kapselia isoilla aterioilla ja 1 välipalalla (jatkuu seuraavina päivinä)

Leikkauksen jälkeinen päivä 2:

- Mobilisaatio: Mahdollisimman paljon itsenäistä liikettä

Leikkauksen jälkeinen päivä 3:

• Epiduraaliinfuusion lopettaminen, kanyylin poisto myöhemmin, jos p.o. lääkitys riittää
• Mahdollisimman itsenäisesti

Kivunlievitys: oksikodoni / naloksoni p.o. pitääkseen mobilisoinnin mahdollisena:

1. 2 x 5 / 2,5 mg ≤ 60 kg
2. 2 x 10/5 mg> 60 kg
3. 2x 15 / 7,5> 100 kg. Lisäksi parasetamolia 1g kolme kertaa päivässä p.o.

Leikkauksen jälkeinen päivä 4:

• Tuki ja kannustus jatkuvat
• Kivunhallinta liikkuvuuden mahdollistavalla tasolla

• Seurantahoitoon siirtyminen, kun seuraavat kriteerit täyttyvät:

  1. Potilaan tulee pystyä nauttimaan vähintään kahdesta ateriasta ilman merkittävää pahoinvointia
  2. Suolen liikkeet palasivat
  3. Potilaan tulee pystyä liikkumaan, virtsaamaan ja suorittamaan päivittäisiä operaatioita ennen leikkausta
  4. Potilas ei tarvitse voimakkaita kipulääkkeitä liikkuessaan
  5. Lämpötilan, pulssin, verenpaineen ja hengitystiheyden tulee olla viitealueella tai esileikkaustasolla.
  6. Potilaalla ei ole merkkejä verenvuodosta.
• Kipulääkitys vaihtuu 100 mg:aan tramadolia kolme kertaa vuorokaudessa kotiutuksen jälkeen

Kaikille tutkimukseen osallistuneille PD:n leikkaustekniikka on standardoitu klassiseen Whipple-leikkaukseen, upposuolen ja haiman saumaan, antekoliseen gastro-jejunostomoosiin ja entero-entero-anastomoosiin.

Potilas jätetään tutkimuksen ulkopuolelle, jos potilaalle tehdään jokin muu leikkaus kuin PD, TP tai potilaalle ei tehdä lainkaan leikkausta. Samoin tutkimus keskeytetään kirurgin harkinnasta, jos potilaan jostain muusta syystä voidaan olettaa olevan suuri komplikaatioriski.

Tyypilliset komplikaatiot (haimafisteli, mahalaukun viivästyminen, haimapoiston jälkeinen verenvuoto) rekisteröidään sairaalahoidon aikana ja määritetään myös niiden vakavuusluokitukset ISGPS-, ISPGF- ja Clavien-Dindo-luokituksen mukaan. Muita rekisteröityjä muuttujia ovat tehohoitopäivien määrä, uusia leikkauksia vaativat tilanteet, 30 ja 90 päivän kuolleisuus, seurantahoitoon siirtymisen kriteerien täyttymisaika sekä sairaalahoidon kokonaiskesto. Lisäksi rekisteröidään takaisinottotarve. ERAS-protokollan käyttöönottoa seuraa erillinen seurantamalli, johon hoitajat kirjaavat päivittäin protokollassa määriteltyjen tavoitteiden edistymisen. Tutkimuksen tuloksia analysoidaan hoitotarkoitusperiaatteella.

Tutkimuksen päämuuttuja on hoitojakso yliopistosairaalassa. Sivumuuttujia ovat kokonaishoitoaika, komplikaatioiden kokonaismäärä ja takaisinottokertojen määrä. Oletuksena on, että toipuminen on nopeampaa ERAS-ryhmässä, mutta komplikaatioiden ja takaisinottoriskien esiintyminen molemmissa ryhmissä on sama.

Tilastollinen teholaskenta olettaen 80 %:n tilastollinen teho (1-β) ja 5 %:n merkitsevyystaso (α) suoritettiin jatkuvalla tulosten paremmuuskokeella. Otoskoko laskettiin käyttämällä päävariaatiokerrointa olettaen, että standardipotilailla kotiutusajan mediaani on yhdeksän päivää ja ERAS-ohjelmassa seitsemän päivää, eli olettaen, että hoitopäivien määrä vähenee noin 20 %. Keskihajonnan oletettiin olevan kolme päivää. Näin saatu otoskoko on 36 per ryhmä, mikä pyöristetään yhteensä noin 80 potilaaseen.

Aineiston keräämiseen käytettyä aikaa arvioitaessa oletetaan, että 20 % potilaista jää pois tutkimuksesta eri syistä. TAUH:ssa noin 100 PD- ja 15 TP-potilasta leikataan kahdessa vuodessa ja noin 70 %:lla PD-potilaista on pieni komplikaatioriski. Näin ollen kahdessa vuodessa kerättävien potilaiden määrä olisi noin 0,7 ∙ 0,8 ∙ 100 + 0,8 ∙ 15 ≈ 68, mikä on lähes riittävä tämän tutkimuksen tarkoitukseen tilastollisen merkitsevyyden saavuttamiseksi. Tutkimuksen arvioitu kesto on siis hieman yli kaksi vuotta. Tutkimusta kuitenkin jatketaan niin kauan kuin on tarpeen tarvittavan potilasmäärän keräämiseksi. Kun puolet lopullisesta potilasmäärästä on kerätty, tehdään välianalyysi ryhmien eroista. Jos ERAS-protokollan tulokset ovat vähintään yhtä hyvät kuin standardiryhmässä, tutkimusta jatketaan.

Kaikilta rekrytoiduilta potilailta pyydetään kirjallinen suostumus tutkimukseen osallistumiseen. Tutkimustiedosto on tallennettu TAUH-tutkimusrekisteriin. Potilastietoja ja tutkimustuloksia käsitellään luottamuksellisesti henkilötietolain edellyttämällä tavalla. Lopulliset tutkimustulokset raportoidaan ryhmätasolla, eikä yksittäisten tutkijoiden tunnistaminen ole mahdollista. Tutkimusrahoituksen tarjoaa Tampereen Haimatutkimusryhmä, joista suurimmat rahoittajat ovat Valtion tutkimusrahasto ja Sigrid Juséliuksen säätiö. Myös Lääketieteellinen säätiö henkilökohtaisessa rahoituksessa.

Tutkimuksen on hyväksynyt Tampereen yliopistollisen sairaalan eettinen toimikunta. Aiemmat ERAS-tutkimukset ovat osoittaneet, että niiden käyttö on turvallista ja useimmissa tapauksissa hyödyllistä potilaalle. Tässä tutkimuksessa on uutta, että tutkimukseen on otettu mukaan vain pienen komplikaatioriskin potilaat. Lisäksi tutkimuksen puolivälissä tehdään välianalyysi ERAS-protokollan turvallisuuden varmistamiseksi. Ennen leikkausta kysytään potilaan oma suostumus ja tutkimuksesta tiedotetaan tutkimuksen onnistumisen rajoissa. Potilaan tutkimuksen kieltäytyminen tai keskeyttäminen ei vaikuta potilaan hoitoon millään tavalla.