Protokół ERAS w pankreatoduodenektomii i całkowitej pankreatektomii

W badaniu program zwiększonej rekonwalescencji po operacji (ERAS) jest stosowany u pacjentów po całkowitej pankreatektomii (TP) i pankreatoduodenektomii niskiego ryzyka (PD), u których rozpoznano niewielką liczbę komórek groniastych w krawędzi cięcia trzustki. Otoczenie badawcze jest losowe i kontrolowane. Wszyscy pacjenci przybywający do Szpitala Uniwersyteckiego w Tampere (TAUH) na operację PD lub TP są rekrutowani do badania. Pacjenci otrzymają materiały informacyjne dotyczące badania wraz z zaproszeniem na samą operację. Rekrutacja odbywa się na pierwszej wizycie w gabinecie, gdzie chirurg przedstawia pacjentowi badanie. W przypadku chęci udziału w badaniu pacjent składa podpis na formularzu zgody. Są losowo przydzielani do tego programu ERAS w celu skrócenia okresu rekonwalescencji i standardowego programu przywracania protokołu. Przydział do grup odbywa się za pomocą nieprzezroczystych kodów randomizacyjnych zakodowanych w kopertach. Pielęgniarka badawcza przygotowuje koperty w dwunastu blokach randomizacji pacjentów.

Aby określić rekrutowanych pacjentów z PD niskiego ryzyka, patologiczna próbka trzustki jest analizowana przez patologa podczas operacji. Jeśli krawędź cięcia trzustki zawiera mniej niż 40% komórek groniastych, pacjenta uważa się za pacjenta niskiego ryzyka. Ta metoda opiera się na wcześniejszych badaniach w naszej grupie badawczej trzustki. Wszyscy pacjenci z TP są per se w grupie ryzyka małych powikłań. Tylko pacjenci z niskim ryzykiem powikłań nadal uczestniczą w badaniu w grupach wystandaryzowanych lub grupach z protokołem ERAS, zgodnie z pierwotną alokacją.

Protokół ERAS składa się z następujących działań w porównaniu do standardowego protokołu:

Pierwsza wizyta:

- Wyjaśnienie korzyści i celów protokołu ERAS

Telefon do pacjenta dzień przed zabiegiem:

• Omówienie przebiegu, korzyści i celów opieki w ERAS
• 4 dl napoju PreOp przed snem

Dzień operacji:

• Przyjmowanie płynów dozwolone 2 godziny przed operacją
• 2 dl napoju PreOP 2 h przed cięciem

śródoperacyjne:

• Dreny w okolicy okołotrzustkowej lub okołowątrobowej nie są zakładane, chyba że chirurg widzi tę konkretną przyczynę
• Zgłębnik nosowo-żołądkowy jest usuwany pod koniec operacji

Pooperacyjny:

• Mobilizacja z asystą pielęgniarek, ewentualnie siadanie na krawędzi łóżka, jeśli to możliwe
• Napoje dozwolone po 4h zabiegu

1. dzień pooperacyjny:

• Picie i normalne jedzenie doustnie według możliwości pacjenta
• Usunięcie cewnika moczowego
• Płyny dożylne tylko w razie potrzeby
• Fizjoterapeuta mobilizacyjny i pielęgniarka prowadzili jak najaktywniej
• Leczenie bólu za pomocą kaniuli zewnątrzoponowej na poziomie umożliwiającym mobilizację
• Omówienie protokołu ERAS (cele, korzyści, czas przejścia do opieki kontrolnej) (ciąg dalszy również w kolejnych dniach) i zachęta
• Jeśli ustawione są dreny: testy amylazy
• Kapsułki pankreatyny doustnie przed jedzeniem, 25 000 IU 1-2 kapsułki do dużych posiłków i 1 do przekąsek (kontynuacja w kolejnych dniach)

2 dzień po operacji:

- Mobilizacja: W miarę możliwości ruch autonomiczny

Dzień pooperacyjny 3:

• Zakończenie infuzji zewnątrzoponowej, usunięcie kaniuli później, jeśli p.o. wystarczy lekarstwo
• Jak najbardziej niezależna

Ulga w bólu: oksykodon / nalokson p.o. aby mobilizacja była możliwa:

1. 2x 5 / 2,5 mg ≤ 60 kg
2. 2x 10/5mg > 60kg
3. 2x 15 / 7,5> 100kg. Dodatkowo paracetamol 1g 3 razy dziennie p.o.

Dzień pooperacyjny 4:

• Wsparcie i zachęta trwa
• Zarządzanie bólem na poziomie umożliwiającym mobilność

• Przekazanie do dalszej opieki po spełnieniu następujących kryteriów:

  1. Pacjent powinien móc zjeść co najmniej dwa posiłki bez znacznych nudności
  2. Wróciły ruchy jelit
  3. Pacjent powinien być w stanie poruszać się, oddawać mocz i wykonywać codzienne czynności na poziomie przedoperacyjnym
  4. Pacjent nie potrzebuje silnych środków przeciwbólowych podczas ruchu
  5. Temperatura, częstość tętna, ciśnienie krwi i częstość oddechów powinny mieścić się w zakresie referencyjnym lub na poziomie wstępnym.
  6. Pacjent nie ma oznak krwawienia.
• Leki przeciwbólowe zmieniają się na tramadol 100 mg trzy razy dziennie po wypisie

Dla wszystkich osób biorących udział w badaniu technika chirurgiczna PD jest standaryzowana do klasycznej operacji Whipple'a, zanurzonego szwu jelitowo-trzustkowego, antecholicznej gastro-jejunostomii i zespolenia entero-jelitowego.

Pacjent zostaje wykluczony z badania, jeśli przechodzi inną operację niż PD, TP lub w ogóle nie jest poddawany operacji. Podobnie, badanie zostaje zawieszone pod rozwagę chirurga, jeśli z jakiegokolwiek innego powodu można oczekiwać, że pacjent jest pacjentem wysokiego ryzyka powikłań.

Podczas hospitalizacji rejestrowane są typowe powikłania (przetoka trzustkowa, opóźnione opróżnianie żołądka, krwotok po pankreatektomii) oraz określana jest ich ciężkość według klasyfikacji ISGPS, ISPGF oraz Clavien-Dindo. Inne rejestrowane zmienne to liczba dni intensywnej terapii, sytuacje wymagające nowych operacji, śmiertelność 30 i 90 dni, czas spełnienia kryteriów przejścia do opieki kontrolnej oraz łączna długość hospitalizacji. Ponadto rejestrowana jest potrzeba readmisji. Wdrożeniu protokołu ERAS towarzyszy osobny szablon śledzenia, w którym pielęgniarki codziennie odnotowują postępy w realizacji celów określonych w protokole. Wyniki badania są analizowane zgodnie z zasadą zamiaru leczenia.

Główną zmienną badania jest okres leczenia w szpitalu uniwersyteckim. Zmienne poboczne to całkowity czas leczenia, łączna liczba powikłań i liczba ponownych przyjęć. Hipotezą jest, że powrót do zdrowia następuje szybciej w grupie ERAS, ale częstość występowania powikłań i ponownych hospitalizacji jest taka sama w obu grupach.

Obliczenia mocy statystycznej, przy założeniu 80% mocy statystycznej (1-β) i 5% poziomu istotności (α), przeprowadzono z ciągłą próbą wyższości wyników. Liczebność próby obliczono za pomocą głównego współczynnika zmienności przy założeniu, że u pacjentów objętych protokołem standardowym mediana czasu wypisu wynosi dziewięć dni, a w programie ERAS siedem dni, czyli przy założeniu zmniejszenia liczby dni leczenia o około 20%. Za odchylenie standardowe przyjęto trzy dni. Otrzymana w ten sposób wielkość próby wynosi 36 na grupę, co jest zaokrąglane do około 80 pacjentów ogółem.

Oceniając czas poświęcony na zbieranie danych, zakłada się, że 20% pacjentów wypadnie z badania z różnych powodów. W TAUH w ciągu dwóch lat operowanych jest około 100 pacjentów z ChP i 15 pacjentów z TP, a około 70% pacjentów z ChP jest zagrożonych powikłaniami. W konsekwencji liczba pacjentów do zebrania w ciągu dwóch lat wyniosłaby około 0,7 ∙ 0,8 ∙ 100 + 0,8 ∙ 15 ≈ 68, co jest prawie wystarczające dla celów tego badania, aby osiągnąć istotność statystyczną. Szacowany czas trwania badania to zatem niewiele ponad dwa lata. Badanie będzie jednak kontynuowane tak długo, jak będzie to konieczne do zebrania wymaganej liczby pacjentów. Po zebraniu połowy ostatecznej liczby pacjentów przeprowadza się tymczasową analizę różnic w grupach. Jeśli wyniki protokołu ERAS będą co najmniej tak dobre jak w grupie standardowej, badanie będzie kontynuowane.

Wszyscy rekrutowani pacjenci proszeni są o pisemną zgodę na udział w badaniu. Akta badań są przechowywane w rejestrze badań TAUH. Informacje o pacjentach i wyniki badań są traktowane jako poufne w sposób wymagany przez fińską ustawę o danych osobowych. Ostateczne wyniki badań są przedstawiane na poziomie grupy, a identyfikacja poszczególnych badaczy nie jest możliwa. Finansowanie badań zapewnia Tampereen Pancreatic Research Group, a największymi fundatorami są Państwowy Fundusz Badawczy i Fundacja Sigrid Jusélius. Również Fundacja Medycyny Fińskiej w zapewnianiu środków finansowych.

Badania zostały zatwierdzone przez Komisję Etyki Szpitala Uniwersyteckiego w Tampere. Wcześniejsze badania ERAS wykazały, że ich stosowanie jest bezpieczne iw większości przypadków korzystne dla pacjenta. Nowością w tym badaniu jest to, że biorą w nim udział tylko pacjenci z niewielkim ryzykiem powikłań. Dodatkowo w połowie badań przeprowadzana jest analiza tymczasowa, aby zapewnić bezpieczeństwo protokołu ERAS. Przed operacją pytana jest o własną zgodę pacjenta, a informacje o badaniu udzielane są w granicach powodzenia badania. Odmowa lub zawieszenie badania przez pacjenta nie wpływa w żaden sposób na leczenie pacjenta.