Протокол ERAS при панкреатодуоденальной и тотальной панкреатэктомии

В исследовании программа ускоренного восстановления после операции (ERAS) применялась к пациентам с тотальной панкреатэктомией (ТП) и панкреатодуоденальной резекцией (ПД) с низким риском, идентифицированным небольшим количеством ацинарных клеток в крае разреза поджелудочной железы. Условия исследования рандомизированы и контролируются. В исследование включаются все пациенты, поступающие в университетскую клинику Тампере (TAUH) для операции PD или TP. Пациентам будет отправлен раздаточный материал об исследовании вместе с письмом-приглашением на саму операцию. Набор происходит на первом приеме хирурга, когда хирург представляет исследование пациенту. Если пациент желает участвовать в исследовании, он ставит подпись на форме согласия. Они рандомизируются в эту программу ERAS для укороченного периода восстановления и программу восстановления по стандартному протоколу. Распределение по группам происходит с использованием непрозрачных кодов рандомизации в конвертах. Медсестра-исследователь подготавливает конверты в двенадцати блоках рандомизации пациентов.

Чтобы определить пациентов с БП низкого риска, патологоанатом во время операции анализирует патологический образец края разреза поджелудочной железы. Если край поджелудочной железы содержит менее 40% ацинарных клеток, пациент считается пациентом с низким риском. Этот метод основан на более ранних исследованиях нашей исследовательской группы поджелудочной железы. Все пациенты с ТП сами по себе относятся к группе риска малых осложнений. Только пациенты с низким риском осложнений продолжают участвовать в исследовании в стандартизированных группах или группах по протоколу ERAS в соответствии с первоначальным распределением.

Протокол ERAS состоит из следующих действий по сравнению со стандартным протоколом:

Первая встреча:

- Просвещение о преимуществах и целях протокола ERAS

Звонок пациенту за день до операции:

• Обсуждение курса, преимуществ и целей лечения в ERAS
• 4 дл предоперационного напитка перед сном

День операции:

• Прием жидкости разрешен за 2 часа до операции
• 2 дл предоперационного напитка за 2 часа до резки

Интраоперационный:

• Дренажи в парапанкреатической или околопеченочной области не устанавливаются, если только хирург не увидит именно эту причину.
• Назогастральный зонд удаляется в конце операции.

Послеоперационный:

• Мобилизация с помощью медсестер, возможно, сидящих на краю кровати, если это возможно
• Напитки разрешены после 4-часовой операции

Послеоперационный день 1:

• Питье и нормальная пища через рот по возможностям больного
• Удаление мочевого катетера
• Внутривенные жидкости только в случае необходимости
• Мобилизационный физиотерапевт и медсестра руководят настолько активно, насколько это возможно.
• Обезболивание с помощью эпидуральной канюли на уровне, обеспечивающем возможность мобилизации
• Обсуждение протокола ERAS (цели, преимущества, время перехода к последующему уходу) (также продолжается в последующие дни) и поощрение
• Если установлены дренажи: анализы на амилазу
• Капсулы панкреатина per os перед едой, 25 000 МЕ 1-2 капсулы во время больших приемов пищи и 1 во время перекуса (продолжать в последующие дни)

Послеоперационный день 2:

- Мобилизация: максимально автономное движение

Послеоперационный день 3:

• Прекращение эпидуральной инфузии, удаление канюли позже, если п.о. лекарства достаточно
• Максимально независимый

Обезболивание: оксикодон/налоксон перорально. чтобы мобилизация была возможной:

1. 2x 5/2,5 мг ≤ 60 кг
2. 2x 10/5 мг > 60 кг
3. 2х 15/7.5>100кг. Кроме того, парацетамол по 1 г 3 раза в день п.о.

Послеоперационный день 4:

• Поддержка и поощрение продолжаются
• Управление болью на уровне, обеспечивающем подвижность

• Переход на последующее наблюдение при соблюдении следующих критериев:

  1. Пациент должен быть в состоянии наслаждаться, по крайней мере, двумя приемами пищи без выраженной тошноты.
  2. Восстановился стул
  3. Пациент должен быть в состоянии двигаться, мочиться и выполнять ежедневные операции на предоперационном уровне.
  4. Больному не нужны сильные анальгетики при движении
  5. Температура, частота пульса, артериальное давление и частота дыхания должны быть в пределах референтного диапазона или на предварительном уровне.
  6. У больного отсутствуют признаки кровотечения.
• При выписке обезболивающее меняется на трамадол 100 мг 3 раза в день.

Для всех, кто принимал участие в исследовании, хирургическая техника ПД стандартизирована для классической операции Уиппла, погружного кишечно-панкреатического шва, антехолической гастроеюностомии и энтероэнтероанастомоза.

Пациент исключается из исследования, если пациент подвергается другой операции, отличной от PD, TP, или вообще не подвергается операции. Точно так же исследование отстраняется от рассмотрения хирургом, если по какой-либо другой причине можно ожидать, что пациент будет пациентом с высоким риском осложнений.

При госпитализации регистрируют типичные осложнения (панкреатический свищ, задержку опорожнения желудка, постпанкреатэктомическое кровотечение) и определяют их степень тяжести по классификациям ISGPS, ISPGF и Clavien-Dindo. Другими регистрируемыми переменными являются количество дней интенсивной терапии, ситуации, требующие новых операций, 30- и 90-дневная смертность, время выполнения критериев перехода на последующее лечение и общая продолжительность госпитализации. Кроме того, регистрируется необходимость реадмиссии. За внедрением протокола ERAS следует отдельный шаблон отслеживания, в котором медсестры ежедневно фиксируют прогресс в достижении целей, указанных в протоколе. Результаты исследования анализируются по принципу «намерение лечить».

Основной переменной исследования является период лечения в университетской больнице. Побочными переменными являются общее время лечения, общее количество осложнений и количество повторных госпитализаций. Гипотеза состоит в том, что выздоровление происходит быстрее в группе ERAS, но частота осложнений и повторных госпитализаций одинакова в обеих группах.

Расчет статистической мощности, предполагающий 80% статистическую мощность (1-β) и 5% уровень значимости (α), был выполнен с непрерывным исследованием превосходства результатов. Размер выборки рассчитывали с использованием основного коэффициента вариации, предполагая, что у пациентов со стандартным протоколом медиана времени выписки составляет девять дней, а у пациентов с программой ERAS — семь дней, т. Три дня принимались за стандартное отклонение. Полученный таким образом размер выборки составляет 36 человек на группу, что округляется примерно до 80 пациентов в целом.

При оценке времени, затраченного на сбор данных, предполагается, что 20% пациентов выпадут из исследования по разным причинам. В TAUH за два года оперировано около 100 пациентов с БП и 15 пациентов с ТП, и примерно 70% пациентов с БП находятся в группе низкого риска осложнений. Следовательно, количество пациентов, которых необходимо собрать через два года, составит примерно 0,7 ∙ 0,8 ∙ 100 + 0,8 ∙ 15 ≈ 68, что почти достаточно для целей настоящего исследования для достижения статистической значимости. Таким образом, расчетная продолжительность исследования составляет немногим более двух лет. Однако исследование будет продолжаться до тех пор, пока необходимо набрать необходимое количество пациентов. Когда половина окончательного числа пациентов собрана, проводится промежуточный анализ различий в группах. Если результаты протокола ERAS будут как минимум такими же, как у стандартной группы, исследование будет продолжено.

У всех набранных пациентов запрашивается письменное согласие на участие в исследовании. Файл исследования хранится в реестре исследований TAUH. Информация о пациентах и ​​результаты исследований обрабатываются конфиденциально в соответствии с требованиями Закона Финляндии о персональных данных. Окончательные результаты исследований сообщаются на групповом уровне, и идентификация отдельных исследователей невозможна. Финансирование исследований обеспечивается Исследовательской группой поджелудочной железы Тампереина, крупнейшими спонсорами которой являются Государственный исследовательский фонд и Фонд Сигрид Джуселиус. Также Фонд финской медицины в предоставлении личного финансирования.

Исследование было одобрено комитетом по этике университетской больницы Тампере. Более ранние исследования ERAS показали, что их использование безопасно и в большинстве случаев приносит пользу пациенту. В этом исследовании новым является то, что в исследование включены только пациенты с небольшим риском осложнений. Кроме того, в середине исследования проводится промежуточный анализ для обеспечения безопасности протокола ERAS. Перед операцией запрашивается собственное согласие пациента, а информация об исследовании предоставляется в пределах успешности исследования. Отказ пациента или приостановка исследования никак не влияет на лечение пациента.