严重干眼症患者的自体血浆治疗

干眼症是一种多因素疾病，在眼科实践中经常遇到。 常见的干眼症状包括眼睛刺激、眼睑沉重、视力模糊和光敏感。 干眼症在世界范围内的患病率普遍很高。 在亚洲，干眼症可能会影响中国和日本多达 22% 的 40 岁以上成年人。 在 65 岁以上的亚洲患者中，如果诊断是基于异常的泪液稳定性，干眼症的患病率可高达 80%，或者高达 60% 的睑板腺功能障碍 (MGD)，这是泪液不稳定的主要原因。

在新加坡的一项研究中，由于经常干扰日常活动，例如上下楼梯、认识朋友或看电视，干眼症严重影响了患者的生活质量。 此外，患有严重干眼症的患者报告说，这种情况与透析或严重心绞痛相当，这强调了干眼症对患者的巨大影响。

干眼病是一个严重的社会经济问题。 据报道，美国医疗保健系统每年干眼症管理和治疗的总体经济负担为 38.4 亿美元，欧洲每年每千人高达 110 万美元。 在新加坡，干眼症的经济成本也很高。 2009 年，新加坡国家眼科中心 (SNEC) 治疗了 54,051 名干眼症患者，该中心的相应药物总费用为 181,354 新元（未发表数据）。 该数据并未考虑干眼症患者在 SNEC 以外的药房购买的其他非处方润滑剂，因此成本甚至可能会高出很多。

大多数干眼症患者可以通过润滑剂、泪点阻塞、类固醇和/或环孢菌素滴眼液成功治疗。 然而，一些患有严重干眼症并可能患有基础疾病（例如移植物抗宿主病、类风湿性关节炎和干燥综合征）的患者，每年可能有 10-20 例患者用尽常规治疗方法，并且难以管理。 面对这些情况，这些患者和他们的医生都束手无策。 这些患者尝试了不同种类的眼药水，例如长效凝胶、多西环素、泪点塞、环孢菌素甚至外用类固醇。 许多这些患者的上皮病变、视力和泪液功能充其量只能稳定在非常不令人满意的水平。 此外，所有这些患者目前使用滴眼液的频率为半小时到每小时，这进一步影响了工作效率和生活质量。 这些患者的情况非常危急，如果有一种可以改善生活质量的治疗方法，例如减少每天所需的眼药水数量，即使疾病无法逆转，也将构成明确的进步，或视力没有明显改善。

新加坡国家眼科中心 (SNEC) 的研究人员已经完成了一项小型 HPRG 小组、HSA 和 IRB 批准的针对顽固性干眼症患者的自体血浆滴眼液治疗研究。 IRB 批准号为 2010/137/A，日期为 2010 年 4 月 12 日。 HSA CTC 批准号为 CTC 1000230，日期为 22/06/2010。 简而言之，先前方案的独特之处在于，自体血浆制剂是在患者使用之前制成并包含在静脉输液管的密封段中。 该研究表明，在 6 周内经常使用自体血浆的患者的角膜荧光素染色显着改善。 此外，所需的局部滴眼液治疗总数也显着减少。 调查员没有遇到任何受感染的滴眼液制剂或任何眼睛感染的病例。 这些患者中有 70% 会向他们的亲属推荐这种治疗方法，这表明这种治疗形式是治疗干眼症的一种有价值的附加方式。 除了这些量化的结果，相信还有一些患者的结果特别显着，无法轻易量化。 例如，一名患者在使用各种配方治疗多年后均未成功，他声称“这是唯一一种能起到任何作用的眼药水”。 最近发表的一项研究进一步加强了使用全浓度血浆的科学证据，该研究表明未稀释血清在缓解干眼症和上皮损伤症状方面优于半浓度血清。

在严重干眼症中评估自体血浆治疗的下一步是什么？ 这种治疗严重干眼症的方法不适用于随机对照研究，原因如下：首先，2004 年和 2005 年报道的两项随机研究显示了自体血清与“标准疗法”相比的疗效。 一项拟议的随机研究要符合伦理，就必须保持平衡。 在这种情况下，在卷曲管中使用“生理盐水”作为对照组对于严重的干眼症来说是不符合伦理的。 其次，在新加坡的情况下没有可用的比较处理。 国际上公认的严重/顽固性干眼症的治疗方法是眼睑缝合术、眼表生态系统假体置换术 (PROSE) 和自体血清/血浆。 PROSE 是一种巩膜接触镜，在新加坡不可用，而且非常昂贵（3000-5000 美元）。 Tarsorrhaphy 是一种手术（侵入性治疗），显然不适合许多双眼严重干眼的病例，因为除了美容瑕疵外，闭合眼睑还会妨碍正常视力。 第三，目前所有的严重干眼症患者都在使用不同的润滑剂配方，最多半小时一次，其中许多配方如 Systane Ultra 凝胶比生理盐水更有效。 这些患者不断要求更有效的解决方案，并且如果他们未被随机分配接受自体血浆，则他们不愿意使用额外的盐水滴眼液作为对照组的一部分，这是可以理解的。 在严重干眼症研究的任何一个分支中，研究干预是对现有治疗（润滑剂、多西环素等）的补充。 生活质量下降的一个主要原因是需要非常频繁地滴眼药水，因此使用另一种不如现有滴眼液有效的眼药水的意愿很低也就不足为奇了。 因此，对此类患者进行单臂生理盐水随机研究的尝试将因缺乏合作而注定失败。 不可能掩盖治疗状态，因为对照患者会意识到他们没有进行血浆置换。 进行随机研究的唯一可能性是中度干眼症（而不是严重的顽固性干眼症）。 然而，这不是新加坡国家眼科中心目前的首要任务，那里的当务之急是解决患者未满足的需求，而且与重度干眼症患者不同，中度干眼症患者在治疗方案中有几种可行的选择。

如果最合适的方法是单臂前瞻性研究，他们的结果仍然可以与其他出于某种原因不想参加的严重干眼症患者进行比较。 在当前情况下，严重干眼症的治疗没有真正的替代策略，应该明确使用自体血浆并进一步评估。 如果监管机构批准了这一点，那么不考虑这一点将是不道德的，因为自体血浆已被证明在短期内是安全有效的。 一些走投无路的严重干眼症患者已经考虑通过其他方式获得自体血清，例如，从私人诊所和邻国。 与血浆置换术相比，这些治疗的成本可能低得多，但在临床研究范围之外不一定更安全。 在我看来，基于过去 6 年对这些病例的管理，相关的问题不是是否应该使用自体血浆，而是如何以一种实用、方便和可接受的方案使用这种疗法。

在上述试点研究中，血浆滴眼液是在 SGH 的血液学中心制备的。 研究完成后，研究人员已从血液学中心获悉，他们的新认证状态将禁止通过在场所内压接来制备自体血浆片段，即使他们仍然可以进行血浆去除术。 这增加了整个分配过程的不便，并可能增加采集的血浆的非冷藏时间。 此外，海外的经验，例如德克萨斯州休斯顿卫理公会医院的经验表明，血液专业人员处理临床用血液制品比其他类型的卫生专业人员更安全、更高效。 出于这个原因，调查人员寻求 HSA 血型服务的帮助来执行这部分研究。 HSA 的设施有能力对静脉导管进行压接，因此可能没有必要使用当前的多头压接机。 尽管如此，如果需要，仍然可以使用当前的压接器。 可以在 HSA 进一步增强该程序，使用密封过程连接连续的静脉内管，而无需使用 3 路水龙头。 这将确保一个完全封闭的环境，在使用滴眼液之前，血浆不会暴露在环境中。

由于我中心目前仅针对重度/顽固性干眼症提倡自体血浆治疗，因此从服务规模来看，任何时候患者人数都很少，因此预计这种治疗的费用不会大幅降低。 研究者预计，每年可能出现的此类患者大约只有 10-20 人，但这些患者每年就诊人数占相当大的比例。 自体血浆作为一种治疗方式的主要问题是与血浆去除术本身相关的一次性成本。 为了使自体血浆的成本更加现实和负担得起，研究者希望探索血浆的储存时间超过 6 周或单次血浆置换 3 个月的时间。 由于血浆储存条件（温度和卫生）在 HSA 的中央储存设施中更容易预测，研究人员将探索储存一半提取的患者血浆并在初始供应耗尽后分配，而无需进一步的血浆去除术和额外的治疗费用。

许多干眼症患者使用 Restasis（外用环孢菌素 0.05% 乳剂），长期每三周花费 70 新元。 在上述试点研究中，使用自体血浆滴剂的患者在使用自体血浆期间能够停止 Restasis。 换句话说，在大约 21 周的过程中，使用 Restasis 的患者将比使用自体血浆滴剂的患者花费更多的药物。 自体血浆用户还可以通过减少每天使用的眼药水数量来节省额外的费用，因此在 21 周内购买的润滑剂更少。 这种差异甚至会更大，因为研究者预计单次血浆置换术可以产生足够的眼药水超过 21 周。

人们认为，血浆滴眼液优于常规滴眼液，因为血浆中存在各种抗炎蛋白，例如转化生长因子-β。 根据目前的文献，很难确定血浆在 -20°C 下冷冻后有益蛋白质的保质期。 一项试点研究开发了一种封闭的级联过滤系统，该系统是生产高质量、低热原自体血清的有效方法。 这种处理方法大致符合食品和药物管理局对生物物质再注射的要求。 在 +4°C 及以上观察到可变生长因子稳定性。 转化生长因子β1、P物质、神经生长因子、降钙素基因相关肽、胰岛素样生长因子1和表皮生长因子的稳定性在-15°C、+4°C、+25°C、+ 37°C 和 +42°C 在不同的时间间隔（几小时到几周）。 转化生长因子β1、神经生长因子、表皮生长因子和胰岛素样生长因子1对温度和时间的耐受性更强，但P物质和降钙素基因相关肽在+4°C 24小时内显着降解。 内毒素和脂质过氧化副产物并未因加工而显着增加。

一个在自体血清治疗干眼症方面经验丰富的小组最近发表的一项研究从 10 名志愿者那里获得了全血，并制备了 100% (AS100)、50% (AS50) 和 20% (AS20) 血清滴眼液。 在 6°C 下储存 7 天或 -20°C 下储存 3 个月和 6 个月之前和之后，对包括 EGF、纤连蛋白、维生素 A 和 E、白蛋白和免疫球蛋白 A 在内的上皮营养因子进行了量化。 人角膜上皮 (HCE) 细胞系用于研究细胞对不同血清制剂的增殖、迁移和整体伤口愈合能力。 在与不同血清滴眼液浓度孵育和不同储存条件后，测量HCE细胞的增殖、迁移和伤口愈合。 结果表明，表皮生长因子、纤连蛋白、维生素 A 和 E、免疫球蛋白 A 和白蛋白的浓度在测试期间没有显着降低。 与稀释血清相比，用未稀释血清孵育后，HCE 细胞的增殖、迁移和伤口愈合明显更好。 在 6 个月的储存期间，未检测到 AS100、AS50 和 AS20 的 HCE 培养物中细胞因子浓度、伤口愈合和增殖效应的显着损失。 这项研究表明，以可靠的方式储存一部分自体血浆 6 个月不会导致干眼症治疗的疗效大大降低。

现在，研究人员的目标是将自体血浆滴眼液治疗作为新加坡国家眼科中心提供的一项临床服务，提供给任何无法通过传统干眼治疗（润滑剂、泪点阻塞、类固醇和/或环孢菌素）得到满意治疗的患者。 具体而言，研究人员将确定在 6 周时获得的自体血浆治疗的显着有益效果是否会持续到 12 个月，以此作为评估长期储存单次血浆置换冷冻血浆是否仍然有效的一种方法。 其次，将确定与治疗前评估相比，这种疗法的有效性是否保持在 24 个月，并探讨干眼症的特定病因是否能从这种治疗中获益更多。

临床重要性 在新加坡国家眼科中心，首席研究员唐医生负责专门的干眼症服务。 在他的临床会诊期间，他遇到了严重的干眼症患者，他们的视力一直很差。 严重干眼症患者的数量并不多，但这些患者对眼睛状况感到非常沮丧。 这项研究很重要，因为它解决了使用自体血浆治疗严重干眼症的各个方面，例如将血浆长期储存在中央冰箱中的可行性，并且获得的数据将确定最佳方法/方案来管理严重干眼症唯一可用的治疗方法局部干眼症。

1 假设和目标 在新加坡国家眼科中心就诊的一小群慢性严重和顽固性干眼症患者。 视物模糊、舒适度下降和经常需要滴眼液等症状导致生活质量下降。 在一项纵向前瞻性研究中，研究人员旨在观察自体血浆滴眼液疗法的长期安全性和有效性，这是新加坡国家眼科中心为严重干眼症患者提供的唯一可用疗法。

1.1 假设 使用我们中心开发的方案评估自体血浆滴眼液疗法的长期疗效、安全性和患者可接受性。

1.2 主要目标

1. 评估在 6 周至 4 个月期间每天使用的滴眼液数量和干眼症状严重程度的差异，以及在干眼门诊中严重/顽固性干眼症患者开始自体血浆滴眼液后随后在 SNEC 的随访在新加坡国家眼科中心，所有其他可用的标准疗法都失败了。

   1.3 次要目标

2. 评估基线访视与自体血浆滴眼液治疗停止后 1 年之间每天使用的滴眼液数量和干眼症状严重程度的差异。
3. 根据患者的病因亚型（例如，移植物抗宿主、类风湿性关节炎等）探索治疗结果，以查看特定亚组是否对这种治疗形式反应特别好。

1.4 潜在风险和益处： 1.4.1 潜在风险 一种可能的不良反应是治疗开始后眼睛发红和/或刺激增加。 这可能是也可能不是由于眼表的污染和随后的感染。 体征和症状将根据临床发现进行管理。 为避免严重感染，尤其是角膜角膜炎，研究者不会将具有高感染风险的患者纳入本研究，例如具有持续性上皮缺损、佩戴隐形眼镜、既往眼部手术如穿透性角膜移植术或任何其他手术的患者眼科手术。 所有不良反应都将报告给 IRB。 如果怀疑眼药水受到污染，除患者拭子或刮擦物送往微生物学外，还将送去眼药水进行微生物学检验。

血浆置换过程中的另一个潜在问题是头痛、恶心、血压暂时降低、嘴唇和指尖刺痛、颤抖、抽筋。 其他包括静脉穿刺部位瘀伤和出血、罕见的短暂痉挛、神经损伤或动脉穿刺。

1.4.2 潜在的好处 受试者可以接受自体血浆滴眼液治疗他们的干眼症。

2 研究人群 2.1 列出要登记的受试者的数量和性质 受试者的数量将取决于需要这种治疗的 SNEC 患者的数量，由医生确定。 预计每年不超过 10-20 个。 这相当于在 2 年的招募中最多不超过 40 名患者。

新加坡国家眼科中心的主治医生将确定患者是否需要治疗。 将从所有参与者那里获得知情的书面同意。

2.5 受试者更换 退学的受试者不予更换。 3 研究设计 使用我们中心开发的方案评估自体血浆滴眼液疗法的长期疗效、安全性和患者可接受性。

3.1 研究访问和程序 3.1.1 考察访问和程序

1. 该研究将仅包括被转介到 SNEC 干眼症或角膜诊所的患者，并且只有被认为合适的患者才会被招募到试验中。
2. 开始治疗和随访的临床指征将由主要研究者自行决定，但在指定的研究访问中获得的数据将收集在研究案例报告表上，并将数据以电子方式输入数据库进行分析。 资格将尽可能遵守先前研究中的纳入标准。 然而，以前接受过血浆置换和自体血浆治疗的患者（只要在过去 2 周内没有发生）现在将被允许参加这项研究。 为了实现研究的第一个目标，将患者停止自体血浆治疗一年后的症状与自体血浆开始后第一次随访（6 周至 4 个月）时的症状进行比较。患者将被允许如果患者选择这样做，则在第一次血浆置换后进行重复血浆置换，并且 PI 认为需要进行第二次血浆置换。 一次血浆置换的治疗持续时间将比之前研究中的 6 周更长，因为将提取更多血浆，并且将储存一半的血浆体积以供以后分配（详见下文）。 此外，研究人员预计可能存在一些个体因素，使得继续血浆治疗变得不必要。 严重干眼症患者的炎症程度可能会增加和减少，这可能是自然病程的一部分，也可能是因为自身免疫性疾病等疾病的全身治疗。 在这种情况下，经过一定量的自体血浆治疗后，眼部状况可能会有所改善，随后只需使用常规眼药水即可。 因此，PI 将有权在研究期间的任何时间停止任何患者的治疗。 患者需要支付 SNEC 提供的这项临床服务的全部费用，如果他们在第一次血浆置换程序收集后不愿意继续接受这种治疗，他们将根据这项研究继续随访至 1 年（± 6 个月）在他们停止使用自体血浆后。 本研究的后续访问取决于 PI 确定的 SNEC 任命。
3. 根据 PI 在他的诊所的经验，在仔细审查呈现的临床特征后，预计第一年将招募不到 10 名患者。 本研究不要求参与者改变任何他们先前存在的干眼症或全身用药，也不会影响临床决策，如插入泪点塞等。 在研究中的任何时间点指示时，可以进行诸如白内障手术的手术。 如果需要进行白内障手术，研究者将在手术后至少暂停自体血浆治疗 1 个月。 预计这种情况不会经常发生，因为在角膜上皮较差的情况下进行白内障手术不太可能使患者满意。 主要研究者可以在随访期间出于任何临床或社会原因（例如，如果患者无法进一步使用冰箱）停止自体血浆滴眼液治疗。 如果发生这种情况，PI 可以在任何时间点重新开始治疗。
4. 除医院会诊外，患者还需要支付必要的耗材、冷藏箱、血浆置换程序、自体血浆的压接和储存、运输和血液检测等费用，这些费用将告知患者。 付款将在 SNEC 进行。 符合“纳入标准”部分概述的标准的患者将在 SGH 血液学中心接受血浆置换术。 将进行传染病筛查。 如果任何测试对传染病呈阳性，则不会安排患者进行血浆置换手术。 静脉管的压接将由 HSA 受过培训的人员执行。 关于自体泪液储存和使用的咨询将在 SNEC 进行。
5. 在任何程序之前，将获得所有患者的书面知情同意书。 将在基线访视时对干眼症状和体征进行标准化记录。 预计这些患者将由 PI 以临床指示的频率进行随访，例如每三个月一次等。 当患者在停止使用自体血浆治疗后 1 年（±6 个月）内使用自体血浆治疗时，将在 SNEC 的随访期间实施标准化评估表，患者将被视为退出研究。 然而，由于干眼症是一种慢性疾病，以后可能会重新激活，如果需要，研究者可以允许参与者在随后的访问中重新进入研究。

手续：

访问 1（在 SNEC 和 SGH 血液学中心）：

在书面知情同意后，患者将在 SGH 血液学中心接受良好静脉筛查。 将为患者安排 SNEC 的血液检测，最好是在医生咨询的同一天或随后的任何几天。 将使用所附的纳入和排除清单（附录 A）对患者进行筛选。 SGH 血液学中心的血浆置换预约将在验血后一个月内安排。 受过训练的工作人员会就自体泪液的储存和使用向患者提供建议，并在患者信息表中提供书面说明。 将获得表 1 中的基线参数。 患有 HIV、梅毒、乙型肝炎或丙型肝炎病毒携带者的患者将不包括在研究中，并且他们在 SGH 血液学中心的血浆置换预约将被取消。 他们将不再参与研究。

访问 2（在 SGH 血液学中心）：

血浆置换术将在 SGH 血液学中心进行。 在血浆置换程序之前，将在 SGH 血液学中心评估体温、脉率和血压。 最多 300 毫升的血浆液体体积将在长达 60 分钟的时间内从患者身上收集到一个封闭的袋子中。 血浆将在同一天运送到 HSA 血液服务组，由经验丰富的技术人员进行压接和储存。 每个部分将包含 150 至 300 μl 的血浆。

患者将从快递服务中收到最多一半的卷曲血浆片段，而另一半将储存在 HSA 的 -80°C 冰箱中。 . 当患者几乎用完所有冷冻切片后，他们可以再次联系 SERI 协调员，以便安排（日期和时间）第二批交付给他们。

选定的后续访问（在 SNEC） 研究结果将按表 1 进行评估。 一旦患者完成血浆部分并渴望继续治疗（这种情况随时发生，他们可以安排将剩余的血浆输送给他们（无需额外的血浆置换）。

如果所有自体血浆已用尽：在临床发作期间的任何时间，如果 PI 发现需要继续进行自体血浆治疗并且患者同意，则可以重复血浆置换术，患者将根据本研究进行随访直至 1 年自体血浆治疗停止后。

患者存储卷曲的血浆片段：

患者将获得第一次治疗时从患者体内提取的血浆的一半。 剩余的血浆将安全地储存在 HSA 的 -80°C 冰箱中。 这种中央设施的存储比家用冷冻柜更可靠，因为这种集中式冷冻柜不经常打开并且可以保持温度。

将指示患者将切片存放在家用冰箱中的双拉链塑料袋中。 每天早上，患者解冻他们每天所需数量的部分，并将它们放入 4°C 的冰箱中。 每个部分将用酒精擦拭过的剪刀打开，并且必须在使用一次后丢弃。 将教导患者如何用酒精擦拭过的剪刀打开节段，并在治疗开始时从医院药房开出小方形酒精棉签，并建议患者在供应用完时如何获得更多棉签。 要求患者严格按照患者信息单上的说明使用自体血浆。

用法：

患者只会将自体血浆用作滴眼液。 每日剂量取决于患者的需要。 例如，如果患者每天使用血浆 3 次，则每天早晨总共应解冻 3 段。 允许患者继续他们现有的干眼症药物治疗。 然而，重要的是血浆滴眼液在任何其他眼药之前至少滴注 5 分钟。 将记录所有现有的干眼症药物。

可以执行以下程序：

基线和随访之间眼部不适的视觉模拟量表 (VAS) 差异（连续变量） 如 Schaumberg 等人所述，将应用 VAS 评估干眼症状。 （绍姆伯格 2007）。 如附录 B 所示，将分别记录干眼症状的频率和严重程度的分数。 将要求患者检查与症状程度相对应的 100 毫米线上的一个点。 患者为每个问题所做的标记位置将从 100 毫米线的左侧以毫米为单位测量并以毫米为单位记录。 对于测量患者所做标记与中心锚点之间距离的后续访问，如果在锚点左侧，则记录负值，如果在锚点右侧，则记录正值。

全局分数将通过将频率分数乘以严重性分数并取结果的平方根（以转换回原始比例）来计算。

撕裂时间 (TBUT) 将一滴生理盐水滴入荧光素条 (Fluorets) 上。 然后将条带引入患者右眼和左眼的下结膜穹窿中。

患者会眨眼几次，然后闭上眼睛几秒钟。 将要求患者睁开眼睛，向前看观察者的前额，尽可能长时间不要眨眼。 破裂时间将被定义并记录为眼睑打开与角膜上任何干点首次出现之间的时间。 将在左眼上执行相同的程序。

角膜荧光素染色评分 荧光素染色阳性的评估将在记录 TBUT 后进行评估。 评分系统将应用于角膜和结膜区域，如图 1 所示。 可以记录融合角膜染色和细丝的区域。

我测试的 Schirmers（可选）这将使用 SERI 当前使用的标准条带（5 毫米宽，带折叠槽口）完成。 不会使用预先麻醉剂。 条带将同时定位在双眼下眼睑边缘的下颞半部分。

患者将被要求闭上眼睛。 任何过度的刺激迹象都会被注意到。 测试 5 分钟后记录每个条带的润湿程度，并将条带储存在 -80˚C 直至进一步分析。