Tratamiento de plasma autólogo para pacientes con ojo seco severo

El ojo seco es una enfermedad multifactorial que se encuentra con frecuencia en la práctica oftalmológica. Los síntomas comunes del ojo seco incluyen irritación ocular, pesadez de los párpados, visión borrosa y sensibilidad a la luz. La prevalencia mundial del ojo seco es generalmente alta. En Asia, el ojo seco puede afectar hasta al 22 % de los adultos mayores de 40 años en China y Japón. En pacientes asiáticos mayores de 65 años, las tasas de prevalencia del ojo seco pueden llegar al 80 % si el diagnóstico se basa en una estabilidad lagrimal anormal, o al 60 % en la disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM), una de las principales causas de la inestabilidad lagrimal.

En un estudio de Singapur, el ojo seco afectó significativamente la calidad de vida de los pacientes como consecuencia de la interferencia constante con las actividades diarias, como subir escaleras, reconocer a amigos o mirar televisión. Además, los pacientes con ojo seco severo informaron que esta condición es comparable a la diálisis o la angina severa, lo que enfatiza el enorme impacto que tiene la enfermedad del ojo seco en los pacientes.

La enfermedad del ojo seco presenta un problema socioeconómico significativo. Se ha informado que la carga económica general del manejo y tratamiento del ojo seco es de US$ 3840 millones por año en el sistema de salud estadounidense y de hasta US$ 1,1 millones por cada mil personas por año en Europa. El costo económico del ojo seco también es alto en Singapur. En 2009, el Centro Nacional del Ojo de Singapur (SNEC) trató a 54 051 pacientes con ojo seco y el costo total correspondiente de la medicación ascendió a SG$ 181 354 en este único centro (datos no publicados). Estos datos no tienen en cuenta otros lubricantes de venta libre que fueron comprados por pacientes con ojo seco en farmacias fuera de SNEC, por lo que el costo puede incluso ser significativamente mayor.

La mayoría de los pacientes con ojo seco pueden tratarse con éxito con lubricantes, oclusión del punto lagrimal, esteroides y/o colirios de ciclosporina. Sin embargo, algunos pacientes con ojo seco severo y posibles enfermedades subyacentes (por ejemplo, enfermedad de injerto contra huésped, artritis reumatoide y síndrome de Sjögrens), que han agotado los tratamientos convencionales, pueden representar entre 10 y 20 casos al año y son difíciles de manejar. Estos pacientes y sus médicos están indefensos ante estos escenarios. Estos pacientes han probado diferentes tipos de gotas para los ojos, como geles de acción más prolongada, doxiciclina, tapones lagrimales, ciclosporina e incluso esteroides tópicos. La epiteliopatía, la visión y la función lagrimal de muchos de estos pacientes son, en el mejor de los casos, estables a un nivel muy insatisfactorio. Además, todos estos pacientes actualmente usan gotas para los ojos con una frecuencia de media hora a cada hora, y esto afecta aún más la productividad laboral y la calidad de vida. La situación es tan crítica en estos pacientes que si se dispusiera de una terapia que pudiera mejorar la calidad de vida, como la reducción del número de colirios necesarios al día, constituiría un avance definitivo, aunque la enfermedad no pueda revertirse. o la visión no ha mejorado claramente.

Investigadores del Centro Nacional del Ojo de Singapur (SNEC, por sus siglas en inglés) han completado un pequeño estudio aprobado por el grupo HPRG, la HSA y el IRB sobre la terapia con colirio de plasma autólogo para pacientes con ojo seco recalcitrante. El número de aprobación del IRB fue 2010/137/A con fecha 12 de abril de 2010. El número de aprobación de HSA CTC era CTC 1000230 con fecha 22/06/2010. Brevemente, la característica única del protocolo anterior fue que la preparación de plasma autólogo se hizo y se contuvo en segmentos sellados de tubos intravenosos hasta que lo usara el paciente. El estudio mostró que la tinción corneal con fluoresceína de pacientes que usaban plasma autólogo regularmente durante un período de 6 semanas mejoró significativamente. Además, hubo una reducción significativa en el número total de tratamientos tópicos con gotas para los ojos requeridos. El investigador no encontró ningún caso de preparación de colirio infectado ni ningún caso de infección ocular. El setenta por ciento de estos pacientes recomendaría este tratamiento a sus familiares, lo que sugiere que esta forma de tratamiento es una modalidad adicional valiosa para los ojos secos. Además de estos resultados cuantitativos, creo que hay algunos pacientes con resultados particularmente notables que no se pueden cuantificar fácilmente. Por ejemplo, un paciente, después de haber tenido años de tratamiento sin éxito con varias formulaciones, afirmó que "este es el único tipo de gotas para los ojos que hace alguna diferencia". La evidencia científica para el uso de plasma de concentración completa se ve reforzada por un estudio publicado recientemente que mostró la superioridad del suero sin diluir sobre el suero de concentración media en el alivio de los síntomas del ojo seco y el daño epitelial.

¿Cuál sería el siguiente paso para la evaluación del tratamiento con plasma autólogo en el ojo seco severo? Esta forma de tratamiento en el ojo seco severo no es apropiada para un estudio controlado aleatorizado por las siguientes razones: Primero, dos estudios aleatorizados han demostrado la eficacia del suero autólogo en comparación con la "terapia estándar", informada en 2004 y 2005. Para que un estudio aleatorizado propuesto sea ético, tiene que haber equilibrio. En esta situación, tener un grupo de control de digamos 'solución salina' en tubos engarzados no es ético para el ojo seco severo. En segundo lugar, no existe un tratamiento de comparación disponible en el contexto de Singapur. Los tratamientos internacionalmente aceptados para el ojo seco severo/recalcitrante son la tarsorrafia, el reemplazo protésico de los ecosistemas de la superficie ocular (PROSE) y el suero/plasma autólogo. El PROSE es una forma de lente de contacto esclerótica que no está disponible en Singapur y es muy costosa (US$3000-5000). La tarsorrafia es una forma de cirugía (tratamiento invasivo) y obviamente no es adecuada para muchos casos de sequedad ocular severa bilateral, ya que cerrar los párpados impedirá una visión adecuada, además de manchas cosméticas. En tercer lugar, todos los pacientes actuales con ojo seco grave utilizan diferentes formulaciones de lubricantes hasta cada media hora; muchas de estas formulaciones, como los geles Systane Ultra, son mucho más eficaces que la solución salina. Estos pacientes solicitan constantemente soluciones más eficaces y, comprensiblemente, no están dispuestos a usar gotas para los ojos de solución salina adicionales como parte del grupo de comparación, si no se les aleatoriza para recibir plasma autólogo. En cualquier brazo de un estudio sobre ojo seco severo, la intervención del estudio se suma al tratamiento existente (lubricantes, doxiciclina, etc.). La razón principal de la disminución de la calidad de vida es la necesidad de gotas para los ojos con mucha frecuencia; no es sorprendente que la disposición a usar otra gota para los ojos que sea menos efectiva que las gotas existentes actualmente sea baja. Por lo tanto, un intento de realizar un estudio aleatorizado que requiera solución salina en un brazo en dichos pacientes estará condenado al fracaso debido a la falta de cooperación. No es posible enmascarar el estado del tratamiento ya que los pacientes de control sabrían que no tenían plasmaféresis. La única posibilidad de hacer un estudio aleatorizado será en el ojo seco moderado (en lugar de los recalcitrantes graves). Sin embargo, esta no es actualmente la prioridad en el Centro Nacional del Ojo de Singapur, donde la preocupación inmediata es abordar las necesidades insatisfechas de los pacientes, y los pacientes con ojo seco moderado, a diferencia de sus contrapartes severas, tienen varias alternativas viables en el repertorio de tratamiento.

Si la metodología más adecuada es un estudio prospectivo de un solo brazo, sus resultados aún pueden compararse con otros pacientes con ojo seco severo que, por alguna razón, no quisieron participar. En el escenario actual, donde no existe una estrategia alternativa real para el tratamiento del ojo seco severo, definitivamente se debe usar y evaluar más a fondo el plasma autólogo. Si los organismos reguladores aprobaran esto, sería poco ético no considerarlo, ya que el plasma autólogo ha demostrado ser seguro y efectivo a corto plazo. Algunos pacientes desesperados con ojo seco severo han considerado formas alternativas de obtener el suero autólogo, por ejemplo, de clínicas privadas y de países vecinos. Estos tratamientos se pueden obtener a costos mucho más bajos en comparación con la plasmaféresis, pero no necesariamente más seguros, fuera del contexto de un estudio clínico. En mi opinión, con base en el manejo de estos casos durante los últimos 6 años, la pregunta relevante no es si se debe usar plasma autólogo, sino cómo se puede usar dicha terapia en un protocolo que sea práctico, conveniente y aceptable.

En el estudio piloto anterior, las gotas oculares de plasma se prepararon en el centro de hematología de SGH. Después de la finalización del estudio, el centro de hematología informó al investigador que su nuevo estado de acreditación prohibirá la preparación de segmentos de plasma autólogo mediante prensado dentro de las instalaciones, aunque todavía pueden realizar la plasmaféresis. Esto aumenta las molestias de todo el procedimiento de dispensación y puede aumentar el tiempo sin refrigeración del plasma recogido. Además, la experiencia en el extranjero, por ejemplo, en el Hospital Metodista de Houston, Texas, muestra que es más seguro y eficiente que los profesionales de la sangre manejen productos sanguíneos para uso clínico en lugar de otros tipos de profesionales de la salud. Por esta razón, el investigador busca la asistencia de los servicios de grupos sanguíneos en HSA para realizar esta parte del estudio. Las instalaciones de HSA tienen la capacidad de engarzar el tubo intravenoso, por lo que puede que no sea necesario utilizar la engarzadora multicabezal actual. No obstante, el engastador actual está disponible para su uso si se desea. Se puede realizar una mejora adicional del procedimiento en HSA, usando un proceso de sellado que conecta tubos intravenosos contiguos sin usar grifos de 3 vías. Esto garantizará un entorno completamente cerrado en el que el plasma no se exponga al medio ambiente hasta justo antes de usar el colirio.

Dado que el tratamiento con plasma autólogo actualmente se recomienda en nuestro centro solo para el ojo seco severo/recalcitrante, no se espera que los costos de dicha terapia puedan reducirse significativamente de la escala del servicio, ya que el número de pacientes es pequeño en un momento dado. El investigador espera que solo entre 10 y 20 pacientes de este tipo puedan aparecer por año, pero estos representan un número considerable de visitas al hospital por año. El principal problema con el plasma autólogo como modalidad de tratamiento es el costo único asociado con la plasmaféresis en sí. Para que los costes del plasma autólogo sean más realistas y asequibles, al investigador le gustaría explorar el almacenamiento de plasma durante un tiempo superior a 6 semanas o 3 meses a partir de una sola plasmaféresis. Dado que las condiciones (temperatura e higiene) del almacenamiento de plasma son mucho más predecibles en una instalación de almacenamiento central en HSA, el investigador explorará el almacenamiento de la mitad del plasma del paciente extraído y su dispensación después del agotamiento del suministro inicial, sin necesidad de más plasmaféresis y sin incurrir en gastos adicionales. costos

Muchos de los pacientes con ojo seco usan Restasis (emulsión tópica de ciclosporina al 0,05 %) que cuesta S$70 cada tres semanas a largo plazo. En el estudio piloto anterior, los pacientes que recibieron gotas de plasma autólogo pudieron suspender Restasis durante el tiempo que usaron el plasma autólogo. En otras palabras, en el transcurso de aproximadamente 21 semanas, un paciente que usa Restasis tendría un mayor gasto en medicamentos que un paciente que usa gotas de plasma autólogo. El usuario de plasma autólogo también puede ahorrar adicionalmente por la reducción del número de gotas para los ojos que usa diariamente y, por lo tanto, comprar menos lubricantes en 21 semanas. Esta diferencia será aún mayor ya que los investigadores prevén que una sola plasmaféresis puede producir suficientes gotas para los ojos durante un período de más de 21 semanas.

Se cree que los colirios de plasma son superiores a los colirios convencionales debido a la presencia de diversas proteínas antiinflamatorias, como el factor de crecimiento transformante beta en el plasma. Según la literatura actual, es difícil determinar la vida útil de las proteínas beneficiosas después de congelar el plasma a -20 °C. Un estudio piloto desarrolló un sistema cerrado de filtración en cascada que fue un método efectivo para la producción de suero autólogo de alta calidad y bajo contenido de pirógenos. Este método de procesamiento cumplió ampliamente con los requisitos de la Administración de Drogas y Alimentos para la reinyección de sustancias biológicas. Se observó estabilidad variable del factor de crecimiento a +4°C y más. La estabilidad del factor de crecimiento transformante beta1, la sustancia P, el factor de crecimiento nervioso, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, el factor de crecimiento similar a la insulina 1 y el factor de crecimiento epidérmico se evaluó a -15 °C, +4 °C, +25 °C, + 37°C y +42°C en diferentes intervalos de tiempo (horas a semanas). El factor de crecimiento transformante beta1, el factor de crecimiento nervioso, el factor de crecimiento epidérmico y el factor de crecimiento similar a la insulina 1 fueron más resistentes a la temperatura y al tiempo, pero la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina se degradaron significativamente a +4 °C en 24 horas. Los subproductos de endotoxina y peroxidación lipídica no aumentaron significativamente con el procesamiento.

Un estudio publicado muy recientemente por un grupo con mucha experiencia en el tratamiento con suero autólogo para el ojo seco obtuvo sangre entera de 10 voluntarios y preparó gotas para los ojos con suero al 100 % (AS100), al 50 % (AS50) y al 20 % (AS20). Los factores epiteliotróficos, incluidos EGF, fibronectina, vitaminas A y E, albúmina e inmunoglobulina A, se cuantificaron antes y después del almacenamiento durante 7 días a 6 °C o 3 y 6 meses a -20 °C. Se utilizaron líneas de células epiteliales corneales humanas (HCE) para investigar la proliferación, la migración y la potencia general de cicatrización de heridas de las células en respuesta a diferentes preparaciones de suero. La proliferación, migración y cicatrización de heridas de las células HCE se midieron después de la incubación con diferentes concentraciones de colirio en suero y después de diferentes condiciones de almacenamiento. Los resultados muestran que la concentración de factor de crecimiento epidérmico, fibronectina, vitaminas A y E, inmunoglobulina A y albúmina no mostró una reducción significativa durante el período de prueba. La proliferación, migración y cicatrización de heridas de las células HCE fue significativamente mejor después de la incubación con suero sin diluir en comparación con el suero diluido. No se pudo detectar una pérdida significativa de concentración de citoquinas, cicatrización de heridas y efecto de proliferación en el cultivo HCE de AS100, AS50 y AS20 durante los 6 meses de almacenamiento. Este estudio sugiere que almacenar una porción del plasma autólogo de manera confiable durante 6 meses no debería resultar en una gran disminución de la eficacia para el tratamiento del ojo seco.

Ahora, el objetivo del investigador es proporcionar un tratamiento con colirio de plasma autólogo como un servicio clínico proporcionado por el Centro Nacional del Ojo de Singapur a cualquier paciente que no pueda ser tratado satisfactoriamente con tratamientos convencionales para el ojo seco (lubricantes, oclusión lagrimal, esteroides y/o ciclosporina). Específicamente, el investigador determinará si los efectos beneficiosos significativos del tratamiento con plasma autólogo obtenido a las 6 semanas persistirán hasta los 12 meses, como una forma de evaluar si el almacenamiento a largo plazo de plasma congelado de una sola plasmaféresis sigue siendo efectivo. En segundo lugar, se determinará si la efectividad de esta terapia se mantiene a los 24 meses en comparación con la evaluación previa al tratamiento, y se explorará si las etiologías específicas del ojo seco se benefician más de este tipo de tratamiento.

Importancia clínica En el Centro Nacional del Ojo de Singapur, el investigador principal, el Dr. Tong, dirige un servicio especializado en ojo seco. Durante sus consultas clínicas, se encuentra con pacientes con ojo seco severo que sufren de mala visión persistente. El número de pacientes con ojo seco severo no es alto, pero estos pacientes están devastados por la afección ocular. Este estudio es importante porque aborda aspectos del uso del tratamiento con plasma autólogo para el ojo seco grave, como la viabilidad de almacenar plasma a largo plazo en un congelador central, y los datos obtenidos determinarán el mejor método/protocolo para administrar el único tratamiento disponible para el ojo seco grave. ojo seco localmente.

1 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS El ojo seco crónico grave y recalcitrante forma un pequeño grupo de pacientes atendidos en el Centro Nacional del Ojo de Singapur. Los síntomas de borrosidad, disminución de la comodidad y necesidad frecuente de gotas para los ojos dan como resultado una calidad de vida reducida. En un estudio prospectivo longitudinal, el objetivo del investigador es observar la seguridad y la eficacia a largo plazo de la terapia con colirio de plasma autólogo, la única forma de terapia disponible para pacientes con ojo seco grave del Centro Nacional del Ojo de Singapur.

1.1 Hipótesis Evaluar la eficacia a largo plazo, la seguridad y la aceptabilidad por parte del paciente de la terapia con colirios de plasma autólogo utilizando un protocolo desarrollado en nuestro centro.

1.2 Objetivos principales

1. Evaluar la diferencia en el número de gotas para los ojos usadas diariamente y la gravedad de los síntomas del ojo seco en un período de 6 semanas a 4 meses y las visitas de seguimiento posteriores en SNEC después del comienzo de las gotas para los ojos con plasma autólogo en pacientes con ojo seco grave/recalcitrante en la clínica de ojo seco. en el Centro Nacional del Ojo de Singapur que ha fallado en todas las demás terapias estándar disponibles.

   1.3 Objetivos secundarios

2. Evaluar la diferencia en el número de colirios utilizados diariamente y la gravedad de los síntomas del ojo seco entre la visita inicial y 1 año después de la interrupción del tratamiento con colirios de plasma autólogo.
3. Explorar el resultado del tratamiento en términos del subtipo etiológico de los pacientes (p. ej., injerto contra huésped, artritis reumatoide, etc.) para ver si subgrupos particulares responden particularmente bien a esta forma de tratamiento.

1.4 Riesgos y beneficios potenciales: 1.4.1 Riesgos potenciales Una posible reacción adversa es la presencia de un aumento del enrojecimiento de los ojos y/o aumento de la irritación después del comienzo del tratamiento. Esto puede deberse o no a la contaminación y posterior infección de la superficie ocular. Los signos y síntomas se manejarán de acuerdo con los hallazgos clínicos. Para evitar infecciones graves, especialmente queratitis corneal, el investigador no incluirá en este estudio a pacientes con alto riesgo de infección, como aquellos pacientes con un defecto epitelial persistente, que usan lentes de contacto, cirugía ocular previa como queratoplastia penetrante o cualquier otra cirugia ocular Todas las reacciones adversas se informarán al IRB. Si se sospecha la contaminación de gotas para los ojos, se enviarán gotas para los ojos para microbiología, además de hisopos o raspados del paciente para microbiología.

Otro problema potencial durante la plasmaféresis serán dolores de cabeza, náuseas, disminución transitoria de la presión arterial, hormigueo en los labios y en las puntas de los dedos, escalofríos y calambres. Otros incluyen hematomas y sangrado en el sitio de la venopunción, rara vez ataques transitorios, lesión nerviosa o punción arterial.

1.4.2 Beneficios potenciales Los sujetos pueden someterse a un tratamiento con gotas oculares de plasma autólogo para su condición de ojo seco.

2 POBLACIÓN DE ESTUDIO 2.1 Indique el número y la naturaleza de los sujetos que se inscribirán El número de sujetos dependerá del número de pacientes del SNEC que requieran este tratamiento según lo determine el médico. Se espera que esto no sea más de 10-20 por año. Esto equivale a no más de un máximo de 40 pacientes durante 2 años de reclutamiento.

Los médicos asistentes en el Centro Nacional del Ojo de Singapur determinarán si el tratamiento es necesario para los pacientes. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los participantes.

2.5 Reemplazo de sujetos Los sujetos que se hayan dado de baja no serán reemplazados. 3 DISEÑO DEL ESTUDIO Evaluar la eficacia a largo plazo, la seguridad y la aceptabilidad por parte del paciente de la terapia con colirio de plasma autólogo utilizando un protocolo desarrollado en nuestro centro.

3.1 Visitas de estudio y procedimientos 3.1.1 Visitas de estudio y procedimientos

1. El estudio solo incluirá pacientes que hayan sido derivados a la clínica de ojo seco o córnea en SNEC y solo los pacientes que se consideren aptos serán reclutados para el ensayo.
2. Las indicaciones clínicas para iniciar el tratamiento y las visitas de seguimiento quedarán a discreción del investigador principal, pero los datos obtenidos en las visitas de estudio designadas se recopilarán en formularios de informes de casos de estudio y los datos se ingresarán electrónicamente en una base de datos para su análisis. La elegibilidad se ajustará en lo posible a los criterios de inclusión del estudio anterior. Sin embargo, los pacientes con plasmaféresis anterior y tratamiento con plasma autólogo (siempre y cuando no haya ocurrido en las últimas 2 semanas) ahora podrán participar en este estudio. Para abordar el primer objetivo del estudio, los síntomas un año después de que el paciente interrumpiera el tratamiento con plasma autólogo se compararán con los de la primera visita de seguimiento (6 semanas a 4 meses) después del comienzo del tratamiento con plasma autólogo. Se permitirá a los pacientes repetir la plasmaféresis después de la primera si el paciente opta por hacerlo y una segunda plasmaféresis si el PI lo considera indicado. La duración del tratamiento de una plasmaféresis será superior a las 6 semanas del estudio anterior, ya que se extraerá más plasma y se almacenará la mitad del volumen de plasma para su posterior dispensación (descrito en detalle a continuación). Además, el investigador espera que pueda haber factores individuales que hagan innecesario el tratamiento continuo con plasma. La extensión de la inflamación puede aumentar y disminuir en pacientes con ojo seco severo, ya sea como parte de la evolución natural o debido al tratamiento sistémico de la afección, como la enfermedad autoinmune. En tales casos, la condición ocular puede mejorar después de una cierta cantidad de tratamiento con plasma autólogo y solo requerir gotas para los ojos convencionales posteriormente. Por lo tanto, el PI tendrá la discreción de detener el tratamiento de cualquier paciente en cualquier momento durante el estudio. Se requiere que los pacientes paguen los costos totales de este servicio clínico disponible en SNEC, si no están dispuestos a continuar con este tratamiento después de los cobros de los primeros procedimientos de plasmaféresis, se les seguirá siguiendo en este estudio hasta 1 año (± 6 meses) después de dejar de usar el plasma autólogo. Las visitas de seguimiento para este estudio dependen de sus citas SNEC según lo determine el PI.
3. A partir de la experiencia del PI en su clínica, se espera que se recluten menos de 10 pacientes en el primer año, después de un examen cuidadoso de las características clínicas de presentación. Este estudio no requiere que los participantes modifiquen ninguno de sus medicamentos sistémicos o para el ojo seco preexistentes, y no afectará las decisiones clínicas, como la inserción de tapones lagrimales, etc. Se pueden realizar cirugías tales como cirugías de cataratas cuando esté indicado en cualquier punto del estudio. Si es necesaria la cirugía de cataratas, el investigador suspenderá el tratamiento con plasma autólogo durante al menos un mes después de la cirugía. No se espera que esto ocurra con frecuencia, ya que es poco probable que la cirugía de cataratas en presencia de un epitelio corneal deficiente resulte en la satisfacción del paciente. El investigador principal puede interrumpir el tratamiento con colirio de plasma autólogo por cualquier motivo clínico o social (por ejemplo, si los pacientes no tienen más acceso a un congelador) durante el seguimiento. Si esto sucede, el IP puede reiniciar el tratamiento en cualquier momento.
4. Más allá de la consulta hospitalaria, el paciente está obligado a pagar los gastos necesarios de consumibles, caja hielera, procedimientos de plasmaféresis, prensado y almacenamiento de plasma autólogo, transporte y análisis de sangre incurridos, los cuales serán puestos en conocimiento del paciente. El pago se realizará en el SNEC. Los pacientes que cumplan con los criterios descritos en la sección 'Criterios de inclusión' se someterán a plasmaféresis en el Centro de Hematología SGH. Se realizará un examen de detección de enfermedades infecciosas. Si alguna de las pruebas es positiva para enfermedades infecciosas, el paciente no será programado para el procedimiento de plasmaféresis. El prensado del tubo intravenoso será realizado por personal capacitado en la HSA. El asesoramiento sobre almacenamiento y uso de lágrimas autólogas se realizará en el SNEC.
5. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes antes de cualquier procedimiento. Se realizará una documentación estandarizada de los signos y síntomas del ojo seco en la visita inicial. Se espera que estos pacientes sean seguidos por el PI con la frecuencia clínicamente indicada, por ejemplo, cada tres meses, etc. El formulario de evaluación estandarizado se implementará durante las visitas de seguimiento en SNEC cuando el paciente esté usando tratamiento con plasma autólogo hasta 1 año (± 6 meses) después de haber dejado de usar el tratamiento con plasma autólogo y se considerará que el paciente ha salido del estudio. Sin embargo, dado que el ojo seco es una enfermedad crónica con posibilidad de reactivación posterior, el investigador puede permitir que el participante vuelva a ingresar al estudio en visitas posteriores si surge la necesidad.

Procedimientos:

Visita 1 (en SNEC y Centro de Hematología SGH):

Después del consentimiento informado por escrito, los pacientes serán examinados para ver si tienen buenas venas en el Centro de Hematología SGH. El análisis de sangre en SNEC se programará para el paciente, preferiblemente el mismo día de la consulta médica o cualquiera de los días siguientes. Los pacientes serán evaluados con la lista de verificación de inclusión y exclusión que se adjunta (Apéndice A). Se programará una cita para la plasmaféresis en el Centro de Hematología SGH dentro de un mes del análisis de sangre. El paciente será asesorado sobre el almacenamiento y uso de lágrimas autólogas por parte de personal capacitado y las instrucciones escritas se dan en la hoja de información del paciente. Los parámetros de referencia se obtendrán como en la Tabla 1. Los pacientes portadores de VIH, sífilis, Hepatitis B o Hepatitis C no serán incluidos en el estudio y su cita de plasmaféresis en SGH Hematogloy Center será cancelada. Ya no participarán en el estudio.

Visita 2 (en el Centro de Hematología SGH):

La plasmaféresis se realizará en el Centro de Hematología SGH. La temperatura corporal, la frecuencia del pulso y la presión arterial se evaluarán en el Centro de Hematología SGH antes de los procedimientos de plasmaféresis. Se recolectará un volumen de líquido de plasma de un máximo de 300 ml de los pacientes en una bolsa cerrada durante un período de hasta 60 minutos. El plasma se transportará al grupo de servicios de sangre HSA el mismo día para que un técnico experimentado lo engarce y lo almacene. Cada segmento contendrá un volumen de 150 a 300 μl de plasma.

Los pacientes recibirán hasta la mitad de los segmentos de plasma prensados ​​a través del servicio de mensajería, mientras que la otra mitad se almacenará en un congelador a -80 °C en HSA. . Cuando los pacientes hayan utilizado casi por completo todos los segmentos congelados, pueden comunicarse nuevamente con el coordinador de SERI para que se puedan hacer los arreglos (fecha y hora) para que se les entregue el segundo lote.

Visita posterior seleccionada (en SNEC) Los resultados del estudio se evaluarán como en la Tabla 1. Una vez que los pacientes terminaron los segmentos de plasma y desean continuar con el tratamiento (esto ocurre en cualquier momento), pueden hacer los arreglos para que se les entregue el plasma restante (sin plasmaféresis adicional).

Si se ha agotado todo el plasma autólogo: en cualquier momento durante los episodios clínicos, si el IP determina que está indicado continuar con el tratamiento con plasma autólogo y el paciente está de acuerdo, se puede repetir la plasmaféresis y se hará un seguimiento del paciente bajo este estudio hasta 1 año. después de que se haya detenido el tratamiento con plasma autólogo.

Almacenamiento de segmentos de plasma prensados ​​por pacientes:

El paciente recibirá la mitad del plasma que se extrajo del cuerpo del paciente en la primera sesión. El plasma restante se almacenará de forma segura en HSA en un congelador a -80 °C. El almacenamiento en esta instalación central es más fiable que en los congeladores domésticos, ya que dicho congelador centralizado no se abre con frecuencia y se puede mantener la temperatura.

Se indicará a los pacientes que almacenen los segmentos en una bolsa de plástico con cierre hermético doble en el congelador de su hogar. Todas las mañanas, los pacientes descongelaron la cantidad diaria deseada de segmentos y los colocaron en el refrigerador a 4 °C. Cada segmento se abrirá con tijeras limpiadas con alcohol y debe desecharse después de un solo uso. A los pacientes se les enseñará a abrir los segmentos con tijeras limpiadas con alcohol y se les recetarán pequeños hisopos cuadrados con alcohol de la farmacia del hospital al comienzo del tratamiento y se les aconsejará sobre cómo obtener más hisopos si se agota el suministro. Los pacientes deben utilizar el plasma autólogo estrictamente de acuerdo con las instrucciones de la hoja de información del paciente.

Uso:

Los pacientes utilizarán plasma autólogo únicamente para su aplicación como gotas para los ojos. La dosis diaria depende de los requerimientos del paciente. Por ejemplo, si los pacientes usan el plasma 3 veces al día, se debe descongelar un total de 3 segmentos cada mañana. Los pacientes pueden continuar con sus medicamentos existentes para el ojo seco. Sin embargo, es importante que las gotas de plasma para los ojos se inculquen al menos 5 minutos antes que cualquier otro medicamento para los ojos. Se registrarán todos los medicamentos existentes para el ojo seco.

Se pueden realizar los siguientes procedimientos:

Diferencia de escala analógica visual (EVA) para el malestar ocular entre las visitas de referencia y de seguimiento (variable continua) Se aplicará una EVA para evaluar los síntomas del ojo seco según lo descrito por Schaumberg et al. (Schaumberg 2007). Como se muestra en el Apéndice B, las puntuaciones se registrarán por separado para la frecuencia y la gravedad de los síntomas del ojo seco. Se le pedirá al paciente que marque un punto en una línea de 100 mm que corresponda al grado del síntoma. La ubicación de la marca hecha por el paciente para cada pregunta se medirá en mm desde el lado izquierdo de la línea de 100 mm y se registrará en mm. Para las visitas de seguimiento, en las que se midió la distancia entre la marca realizada por el paciente y el ancla central, se registrará un valor negativo si está a la izquierda del ancla y un valor positivo si está a la derecha del ancla.

Se calculará una puntuación global multiplicando la puntuación de frecuencia por la puntuación de gravedad y sacando la raíz cuadrada del resultado (para volver a transformar a la escala original).

Tiempo de ruptura lagrimal (TBUT) Se instilará una gota de solución salina normal en una tira de fluoresceína (Fluorets). Luego, la tira se introducirá en el fondo de saco conjuntival inferior en el ojo derecho y luego en el izquierdo del paciente.

El paciente parpadeará varias veces y cerrará los ojos durante unos segundos. Se le pedirá al paciente que abra los ojos, mire de frente a la frente del observador y no parpadee durante el mayor tiempo posible. El tiempo de ruptura se definirá y registrará como el tiempo entre la apertura del párpado y la primera aparición de cualquier punto seco en la córnea. El mismo procedimiento se realizará en el ojo izquierdo.

Puntuación de tinción corneal con fluoresceína La evaluación de la tinción positiva con fluoresceína se evaluará después de registrar el TBUT. Se aplicará un sistema de puntuación a las zonas de la córnea y la conjuntiva como se muestra en la Figura 1. Pueden documentarse zonas con tinción y filamentos corneales confluentes.

Prueba Schirmers I (Opcional) Se realizará con las tiras estándar que se utilizan actualmente en SERI (5 mm de ancho con muesca para doblar). No se utilizará anestesia previa. Las tiras se colocarán sobre la mitad temporal inferior del margen del párpado inferior en ambos ojos al mismo tiempo.

Se le pedirá al paciente que cierre los ojos. Cualquier signo de irritación excesiva será notado. La extensión de la humectación en cada tira se registrará después de 5 minutos de prueba y las tiras se almacenarán a -80 ˚C hasta su posterior análisis.