Autologinen plasmahoito vaikeasilmäisille potilaille

Kuivasilmäisyys on monitekijäinen sairaus, jota kohdataan usein silmälääkärissä. Yleisiä kuivasilmäisyyden oireita ovat silmien ärsytys, silmäluomien raskaus, näön hämärtyminen ja valoherkkyys. Kuivan silmän esiintyvyys maailmanlaajuisesti on yleensä korkea. Aasiassa kuivasilmäisyys voi vaikuttaa jopa 22 %:iin yli 40-vuotiaista aikuisista Kiinassa ja Japanissa. Yli 65-vuotiailla aasialaispotilailla kuivasilmäisyyden esiintyvyys voi olla jopa 80 %, jos diagnoosi perustuu epänormaaliin kyynelnesteen stabiiliuteen, tai jopa 60 % meibomian rauhasten toimintahäiriöstä (MGD), joka on tärkein kyynelten epävakauden syy.

Singaporessa tehdyssä tutkimuksessa kuivasilmäisyys vaikutti merkittävästi potilaiden elämänlaatuun, koska se häiritsi jatkuvaa päivittäistä toimintaa, kuten portaissa liikkumista, ystävien tunnistamista tai television katselemista. Lisäksi potilaat, joilla oli vaikea kuivasilmäisyys, ilmoittivat, että tämä tila on verrattavissa dialyysihoitoon tai vaikeaan angina pectorikseen, mikä korostaa kuivasilmäsairauden valtavaa vaikutusta potilaisiin.

Kuivasilmäisyys on merkittävä sosioekonominen ongelma. Kuivan silmän hallinnan ja hoidon kokonaistaloudellisen taakan on raportoitu olevan 3,84 miljardia dollaria vuodessa amerikkalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä ja jopa 1,1 miljoonaa dollaria vuodessa tuhatta henkilöä kohden Euroopassa. Kuivan silmän taloudelliset kustannukset ovat myös korkeat Singaporessa. Vuonna 2009 Singaporen kansallinen silmäkeskus (SNEC) hoiti 54 051 kuivasilmäpotilasta, ja vastaavat lääkityksen kokonaiskustannukset olivat 181 354 Singaporen dollaria (julkaisematon data). Nämä tiedot eivät ota huomioon muita käsikauppavoiteluaineita, joita kuivasilmäpotilaat ovat ostaneet SNEC:n ulkopuolisista apteekeista, joten kustannukset voivat olla jopa huomattavasti korkeammat.

Suurin osa kuivasilmäisistä potilaista voidaan hoitaa onnistuneesti voiteluaineilla, pistetukoksena, steroideja ja/tai syklosporiinia sisältävillä silmätipoilla. Kuitenkin joillakin potilailla, joilla on vakava kuivasilmäisyys ja todennäköisiä perussairauksia (esimerkiksi graft versus host -sairaus, nivelreuma ja Sjögrensin oireyhtymä), jotka ovat käyttäneet tavanomaiset hoidot loppuun, voi olla 10-20 tapausta vuodessa ja niitä on vaikea hoitaa. Nämä potilaat ja heidän lääkärinsä ovat avuttomia näiden skenaarioiden edessä. Nämä potilaat ovat kokeilleet erilaisia ​​silmätippoja, kuten pidempivaikutteisia geelejä, doksisykliiniä, pistetulppia, syklosporiinia ja jopa paikallisia steroideja. Monet näistä potilaiden epiteliopatioista, näkökyvystä ja kyyneltoiminnasta ovat parhaimmillaan vakaita erittäin epätyydyttävällä tasolla. Lisäksi kaikki nämä potilaat käyttävät tällä hetkellä silmätippoja puolen tunnin välein, mikä vaikuttaa entisestään työn tuottavuuteen ja elämänlaatuun. Tilanne on näillä potilailla niin kriittinen, että jos saatavilla olisi elämänlaatua parantavaa hoitomuotoa, kuten päivittäin tarvittavien silmätippojen määrän vähentäminen, se olisi selvä edistysaskel, vaikka sairautta ei pystyttäisikään korjaamaan. tai näkö ei selvästi parantunut.

Singaporen kansallisen silmäkeskuksen (SNEC) tutkijat ovat saaneet päätökseen pienen HPRG-ryhmän, HSA:n ja IRB:n hyväksymän tutkimuksen autologisesta plasmasilmätippahoidosta potilaille, joilla on vastahakoinen kuivasilmäisyys. IRB-hyväksyntänumero oli 2010/137/A, päivätty 12. huhtikuuta 2010. HSA:n CTC-hyväksyntänumero oli CTC 1000230, päivätty 22/06/2010. Lyhyesti sanottuna edellisen protokollan ainutlaatuinen piirre oli, että autologinen plasmavalmiste tehtiin ja sisältyi suonensisäisen letkun suljetuihin osiin, kunnes potilas käytti sitä. Tutkimus osoitti, että sarveiskalvon fluoreseiinivärjäytyminen potilailla, jotka käyttivät säännöllisesti autologista plasmaa kuuden viikon ajan, parani merkittävästi. Lisäksi tarvittavien paikallisten silmätippojen kokonaismäärä väheni merkittävästi. Tutkija ei havainnut yhtään tapausta, jossa olisi ollut infektoitunutta silmätippavalmistetta tai silmätulehdustapauksia. 70 prosenttia näistä potilaista suosittelisi tätä hoitoa sukulaisilleen, mikä viittaa siihen, että tämä hoitomuoto on arvokas lisämuoto kuiville silmille. Näiden kvantitatiivisten tulosten lisäksi usko, että joillakin potilailla on erityisen merkittäviä tuloksia, joita ei voida mitata helposti. Esimerkiksi eräs potilas, joka oli saanut vuosia epäonnistunutta hoitoa erilaisilla formulaatioilla, väitti, että "tämä on ainoa silmätippatyyppi, jolla on merkitystä". Tieteellistä näyttöä täysivahvan plasman käytöstä vahvistaa entisestään äskettäin julkaistu tutkimus, joka osoitti laimentamattoman seerumin paremman kuin puolivahvuisen seerumin kuivasilmäisyyden ja epiteelivaurion oireiden lievittämisessä.

Mikä olisi seuraava askel autologisen plasmahoidon arvioinnissa vaikeassa kuivasilmäisyydessä? Tämä vaikean silmän kuivumisen hoitomuoto ei sovellu satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen seuraavista syistä: Ensinnäkin kaksi satunnaistettua tutkimusta ovat osoittaneet autologisen seerumin tehokkuuden verrattuna "standardihoitoon, joista raportoitiin vuosina 2004 ja 2005". Jotta ehdotettu satunnaistettu tutkimus olisi eettinen, sen on oltava tasapainossa. Tässä tilanteessa esimerkiksi "suolaliuosta" sisältävän kontrolliryhmän käyttäminen poimutetuissa letkuissa ei ole eettistä vakavan kuivasilmäisyyden tapauksessa. Toiseksi Singaporessa ei ole saatavilla vertailukäsittelyä. Kansainvälisesti hyväksytyt hoidot vaikeaan/vastahakoiseen kuivasilmäisyyteen ovat tarsorrafia, silmän pintaekosysteemien proteettinen korvaaminen (PROSE) ja autologinen seerumi/plasma. PROSE on sklera-piilolinssin muoto, jota ei ole saatavana Singaporessa ja joka on erittäin kallis (3000-5000 dollaria). Tarsorrhaphy on leikkausmuoto (invasiivinen hoito), eikä se tietenkään sovellu moniin molemminpuolisiin vakavaan kuiviin silmiin, koska silmäluomien sulkeminen estää oikean näön kosmeettisten virheiden lisäksi. Kolmanneksi kaikki nykyiset vakavat kuivasilmäiset potilaat käyttävät erilaisia ​​voiteluainekoostumuksia jopa puolen tunnin välein. Monet näistä formulaatioista, kuten Systane Ultra -geelit, ovat paljon tehokkaampia kuin suolaliuos. Nämä potilaat vaativat jatkuvasti tehokkaampia ratkaisuja eivätkä ole ymmärrettävästi halukkaita käyttämään ylimääräisiä suolaliuoksia vertailuryhmässä, ellei heitä satunnaisteta saamaan autologista plasmaa. Missä tahansa vaikeaa kuivasilmäisyyttä koskevassa tutkimuksen osassa tutkimusinterventio on olemassa olevan hoidon (voiteluaineet, doksisykliini jne.) lisäksi. Yksi tärkeimmistä elämänlaadun heikkenemisen syistä on vaatimus erittäin usein annettavasta silmätipat, ei ole yllättävää, että halukkuus käyttää toista silmätippaa, joka on vähemmän tehokas kuin nykyiset silmätipat, on alhainen. Siksi yritys tehdä satunnaistettu tutkimus, joka vaatii suolaliuosta toisessa käsivarressa tällaisilla potilailla, on tuomittu epäonnistumaan yhteistyön puutteen vuoksi. Hoidon tilan peittäminen ei ole mahdollista, koska kontrollipotilaat olisivat tietoisia siitä, ettei heillä ollut plasmafereesiä. Ainoa mahdollisuus tehdä satunnaistettu tutkimus on kohtalaisen kuivasilmäisissä silmissä (vakavan vastahakoisten silmien sijaan). Tämä ei kuitenkaan ole tällä hetkellä ensisijainen tavoite Singaporen kansallisessa silmäkeskuksessa, jossa välittömänä huolenaiheena on vastata potilaiden tyydyttämättömiin tarpeisiin, ja potilailla, joilla on kohtalainen kuivasilmäisyys, toisin kuin heidän vakavalla kollegansa, on useita toteuttamiskelpoisia vaihtoehtoja hoitovalikoimassa.

Jos sopivin metodologia on yksihaarainen prospektiivinen tutkimus, niiden tuloksia voidaan silti verrata muihin vakavan kuivasilmäisyyden potilaisiin, jotka eivät jostain syystä halunneet osallistua. Nykyisessä skenaariossa, jossa ei ole todellista vaihtoehtoista strategiaa vaikean kuivan silmän hoitoon, autologista plasmaa tulisi ehdottomasti käyttää ja arvioida edelleen. Jos sääntelyelimet hyväksyisivät tämän, olisi epäeettistä olla ottamatta tätä huomioon, koska autologinen plasma on osoittautunut turvalliseksi ja tehokkaaksi lyhyellä aikavälillä. Jotkut epätoivoiset vakavan kuivasilmäisyyden potilaat ovat harkinneet vaihtoehtoisia tapoja saada autologinen seerumi esimerkiksi yksityisiltä klinikoilta ja naapurimaista. Nämä hoidot voidaan saada paljon pienemmillä kustannuksilla verrattuna plasmafereesiin, mutta eivät välttämättä turvallisempia kliinisen tutkimuksen ulkopuolella. Minusta näiden tapausten hallinnan perusteella viimeisen 6 vuoden aikana olennainen kysymys ei ole, pitäisikö autologista plasmaa käyttää, vaan pikemminkin se, kuinka tällaista hoitoa voidaan käyttää käytännöllisessä, kätevässä ja hyväksyttävässä protokollassa.

Yllä olevassa pilottitutkimuksessa plasmasilmätipat valmistettiin SGH:n hematologiakeskuksessa. Tutkimuksen päätyttyä hematologiakeskus on ilmoittanut tutkijalle, että heidän uusi akkreditointiasemansa kieltää autologisten plasmasegmenttien valmistuksen puristamalla tiloissa, vaikka he voisivat vielä suorittaa plasmafereesin. Tämä lisää koko annostelumenettelyn haitallisuutta ja saattaa pidentää kerätyn plasman ei-jäähdytysaikaa. Lisäksi esimerkiksi Houston Texasin metodistisairaalassa saadut kokemukset ulkomailta osoittavat, että verialan ammattilaisten on turvallisempaa ja tehokkaampaa käsitellä kliiniseen käyttöön tarkoitettuja verituotteita kuin muiden terveydenhuollon ammattilaisten. Tästä syystä tutkija pyytää apua HSA:n veriryhmäpalveluilta tämän osan suorittamiseen. HSA:n laitoksella on kyky suorittaa suonensisäisen letkun puristus, joten nykyistä monipäistä puristusta ei välttämättä tarvitse käyttää. Nykyinen puristin on kuitenkin käytettävissä haluttaessa. Toimenpidettä voidaan parantaa edelleen HSA:ssa käyttämällä tiivistysprosessia, joka yhdistää vierekkäiset suonensisäiset putket ilman kolmisuuntaisia ​​hanat. Tämä varmistaa täysin suljetun ympäristön, jossa plasma altistuu ympäristölle vasta juuri ennen silmätipan käyttöä.

Koska autologista plasmahoitoa suositellaan keskuksessamme tällä hetkellä vain vaikean/toivotun kuivasilmäisyyden hoitoon, ei ole odotettavissa, että tällaisen hoidon kustannuksia voitaisiin merkittävästi alentaa palvelun laajuudesta, koska potilasmäärä on kerrallaan pieni. Tutkija arvioi, että tällaisia ​​potilaita voi ilmaantua vain noin 10-20 vuodessa, mutta nämä muodostavat huomattavan määrän sairaalakäyntejä vuodessa. Autologisen plasman suurin ongelma hoitomuotona on itse plasmafereesiin liittyvä kertaluonteinen hinta. Jotta autologisen plasman kustannukset olisivat realistisempia ja edullisempia, tutkija haluaisi tutkia plasman varastointia pidemmäksi ajaksi kuin 6 viikkoa tai 3 kuukautta yhdestä plasmafereesistä. Koska plasman säilytysolosuhteet (lämpötila ja hygienia) ovat paljon paremmin ennustettavissa HSA:n keskusvarastossa, tutkija tutkii puolet otetusta potilaan plasmasta tallentamista ja sen jakamista sen jälkeen, kun alkuperäinen syöttö on loppunut ilman lisäplasmafereesiä ja lisäkuluja. kustannuksia.

Monet kuivasilmäisistä potilaista käyttävät Restasis-valmistetta (paikallinen syklosporiinin 0,05 % emulsio), joka maksaa 70 Singaporen dollaria kolmen viikon välein pitkällä aikavälillä. Yllä olevassa pilottitutkimuksessa autologisia plasmapisaroita saaneet potilaat pystyivät lopettamaan Restasis-hoidon aikana, kun he käyttivät autologista plasmaa. Toisin sanoen noin 21 viikon aikana Restasis-hoitoa käyttävä potilas joutuisi maksamaan enemmän lääkkeitä kuin potilas, jolla oli autologisia plasmapisaroita. Autologisen plasman käyttäjä voi myös säästää lisäksi päivittäin käytettyjen silmätippojen vähentyneestä määrästä ja siten ostaessaan vähemmän liukasteita 21 viikossa. Tämä ero on vielä suurempi, koska tutkijat odottavat, että yksi plasmafereesi voi tuottaa riittävästi silmätippoja yli 21 viikon ajan.

Uskotaan, että plasman silmätipat ovat parempia kuin tavanomaiset silmätipat, koska plasmassa on läsnä erilaisia ​​tulehdusta ehkäiseviä proteiineja, kuten muuntava kasvutekijä-beeta. Nykyisen kirjallisuuden perusteella on vaikea varmistaa hyödyllisten proteiinien säilyvyyttä sen jälkeen, kun plasma on jäädytetty -20 °C:seen. Pilottitutkimuksessa kehitettiin suljettu, kaskadisuodatusjärjestelmä, joka oli tehokas menetelmä korkealaatuisen, vähäpyrogeenisen autologisen seerumin valmistukseen. Tämä prosessointimenetelmä täytti laajalti elintarvike- ja lääkeviraston biologisten aineiden uudelleeninjektointia koskevia vaatimuksia. Muuttuvan kasvutekijän stabiilius havaittiin +4°C:ssa ja sen yläpuolella. Transformoivan kasvutekijän beeta1:n, substanssi P:n, hermokasvutekijän, kalsitoniinigeeniin liittyvän peptidin, insuliinin kaltaisen kasvutekijän 1:n ja epidermaalisen kasvutekijän stabiilius arvioitiin -15°C:ssa, +4°C:ssa, +25°C:ssa, + 37°C ja +42°C eri aikavälein (tunneista viikkoihin). Transformoiva kasvutekijä beeta1, hermokasvutekijä, epidermaalinen kasvutekijä ja insuliinin kaltainen kasvutekijä 1 kestivät paremmin lämpötilaa ja aikaa, mutta aine P ja kalsitoniinigeeniin liittyvä peptidi hajosivat merkittävästi +4°C:ssa 24 tunnissa. Käsittely ei lisännyt merkittävästi endotoksiinin ja lipidiperoksidaatiosivutuotteiden määrää.

Hiljattain julkaistu tutkimus, jonka teki ryhmä, jolla oli paljon kokemusta kuivasilmäisyyden autologisesta seerumihoidosta, otti kokoverta 10 vapaaehtoiselta ja valmisti 100 % (AS100), 50 % (AS50) ja 20 % (AS20) seerumisilmätippoja. Epiteliotrofiset tekijät, mukaan lukien EGF, fibronektiini, A- ja E-vitamiinit, albumiini ja immunoglobuliini A, kvantifioitiin ennen ja jälkeen varastoinnin 7 päivää 6 °C:ssa tai 3 ja 6 kuukautta -20 °C:ssa. Ihmisen sarveiskalvon epiteelisolulinjoja (HCE) käytettiin solujen proliferaation, migraation ja yleisen haavan paranemiskyvyn tutkimiseen vasteena erilaisille seerumivalmisteille. HCE-solujen proliferaatio, migraatio ja haavan paraneminen mitattiin inkuboinnin jälkeen erilaisilla seerumin silmätippapitoisuuksilla ja erilaisten säilytysolosuhteiden jälkeen. Tulokset osoittavat, että epidermaalisen kasvutekijän, fibronektiinin, A- ja E-vitamiinien, immunoglobuliini A:n ja albumiinin pitoisuus ei osoittanut merkittävää laskua testijakson aikana. HCE-solujen proliferaatio, migraatio ja haavan paraneminen oli merkittävästi parempia laimentamattoman seerumin kanssa inkuboinnin jälkeen verrattuna laimennettuun seerumiin. Merkittävää sytokiinipitoisuuden, haavan paranemisen ja proliferaatiovaikutuksen menetystä AS100-, AS50- ja AS20-HCE-viljelmässä ei voitu havaita kuuden kuukauden säilytyksen aikana. Tämä tutkimus viittaa siihen, että osan autologisesta plasmasta säilytys luotettavalla tavalla 6 kuukauden ajan ei saisi heikentää merkittävästi kuivasilmäisyyden hoidon tehoa.

Nyt tutkijan tavoitteena on tarjota autologinen plasmasilmätippahoito Singaporen kansallisen silmäkeskuksen kliinisenä palveluna kaikille potilaille, joita ei voida hoitaa tyydyttävästi tavanomaisilla kuivasilmäisillä hoidoilla (voiteluaineet, pistetukkeuma, steroidi ja/tai syklosporiini). Erityisesti tutkija määrittää, säilyvätkö 6 viikon kohdalla saadun autologisen plasmahoidon merkittävät hyödylliset vaikutukset 12 kuukauteen, jotta voidaan arvioida, pysyykö yhdestä plasmafereesistä saadun pakastetun plasman pitkäaikaissäilytys tehokkaana. Toiseksi selvittää, säilyykö tämän hoidon tehokkuus 24 kuukaudessa verrattuna hoitoa edeltävään arviointiin, ja tutkia, hyötyvätkö tietyt kuivasilmäisyyden syyt enemmän tämäntyyppisestä hoidosta.

Kliininen merkitys Singaporen kansallisessa silmäkeskuksessa päätutkija tohtori Tong johtaa erikoistunutta kuivasilmäpalvelua. Kliinisissä konsultaatioissaan hän tapaa potilaita, joilla on vaikea silmän kuivuminen ja jotka kärsivät jatkuvasta huonosta näköstä. Vaikeaa kuivasilmäisyyttä sairastavien potilaiden määrä ei ole suuri, mutta nämä potilaat ovat tuhoisia silmän tilasta. Tämä tutkimus on tärkeä, koska se käsittelee autologisen plasmahoidon käyttöä vaikean kuivasilmäisyyden hoidossa, kuten plasman pitkäaikaisen varastoinnin toteutettavuutta keskuspakastimessa, ja saadut tiedot määrittävät parhaan menetelmän/protokollan ainoan saatavilla olevan hoidon antamiseksi vaikean silmän sairauden hoitoon. kuiva silmä paikallisesti.

1 HYPOTEESI JA TAVOITTEET Krooninen vakava ja vastahakoinen kuivasilmäisyys muodostaa pienen ryhmän potilaita, joita nähdään Singaporen kansallisessa silmäkeskuksessa. Oireet hämärtymisestä, mukavuuden heikkenemisestä ja toistuvasta silmätippojen tarpeesta heikentävät elämänlaatua. Pitkittäisessä prospektiivitutkimuksessa tutkija pyrkii tarkkailemaan autologisen plasmasilmätippahoidon pitkän aikavälin turvallisuutta ja tehokkuutta, joka on Singaporen kansallisen silmäkeskuksen ainoa saatavilla oleva hoitomuoto vaikean kuivasilmäisyyden potilaille.

1.1 Hypoteesi Autologisen plasmasilmätippahoidon pitkän aikavälin tehon, turvallisuuden ja potilaan hyväksyttävyyden arvioimiseksi keskuksessamme kehitetyn protokollan avulla.

1.2 Ensisijaiset tavoitteet

1. Arvioida eroa päivittäin käytettyjen silmätippojen määrässä ja kuivasilmäisyyden oireiden vakavuuden välillä 6 viikon - 4 kuukauden ajanjaksolla ja myöhemmillä seurantakäynneillä SNEC:ssä autologisten plasmasilmätippojen aloittamisen jälkeen potilailla, joilla on vaikea/vastaton kuivasilmäisyys kuivasilmäisyyden klinikalla. Singaporen kansallisessa silmäkeskuksessa, joka on epäonnistunut kaikissa muissa saatavilla olevissa vakiohoidoissa.

   1.3 Toissijaiset tavoitteet

2. Arvioidaan päivittäin käytettyjen silmätippojen lukumäärän ja kuivasilmäisyyden oireiden vakavuuden ero lähtötilanteen ja vuoden kuluttua autologisen plasmasilmätippahoidon lopettamisen jälkeen.
3. Hoidon tulosten tutkiminen potilaiden etiologisen alatyypin perusteella (esim. siirrännäinen isäntä vastaan, nivelreuma jne.) nähdäkseen, reagoivatko tietyt alaryhmät erityisen hyvin tähän hoitomuotoon.

1.4 Mahdolliset riskit ja hyödyt: 1.4.1 Mahdolliset riskit Mahdollinen haittavaikutus on lisääntynyt silmän punoitus ja/tai lisääntynyt ärsytys hoidon aloittamisen jälkeen. Tämä voi johtua kontaminaatiosta ja sitä seuranneesta silmän pinnan infektiosta tai ei. Oireet ja merkit hoidetaan kliinisten löydösten mukaan. Vakavien infektioiden, erityisesti sarveiskalvon keratiitin, välttämiseksi tutkija ei ota tähän tutkimukseen mukaan potilaita, joilla on suuri infektioriski, kuten potilaat, joilla on jatkuva epiteelivika, piilolinssien käyttäminen, aikaisempi silmäleikkaus, kuten tunkeutuva keratoplastia tai muu. silmäkirurgia. Kaikki haittavaikutukset ilmoitetaan IRB:lle. Jos epäillään silmätippakontaminaatiota, silmätipat lähetetään mikrobiologiaan mikrobiologiaan lähetettävien potilasnäytteiden tai raapujen lisäksi.

Toinen mahdollinen ongelma plasmafereesin aikana on päänsärky, pahoinvointi, ohimenevä verenpaineen lasku, huulten ja sormenpäiden pistely, vilunväristykset, kouristukset. Muita ovat mustelmat ja verenvuoto venepunktiokohdasta, harvoin ohimenevät kohtaukset, hermovaurio tai valtimopunktio.

1.4.2 Mahdolliset edut Koehenkilöille voidaan antaa autologinen plasmasilmätippahoito kuivasilmäisyytensä vuoksi.

2 TUTKIMUSVÄLINE 2.1 Luettelo otettavien koehenkilöiden lukumäärästä ja luonteesta Tutkittavien lukumäärä riippuu lääkärin määräämästä SNEC:n potilaiden määrästä, jotka tarvitsevat tätä hoitoa. Tämän odotetaan olevan enintään 10-20 vuodessa. Tämä on enintään 40 potilasta 2 vuoden rekrytointivuoden aikana.

Singaporen kansallisen silmäkeskuksen lääkärit päättävät, tarvitaanko hoitoa potilaille. Kaikilta osallistujilta hankitaan tietoinen kirjallinen suostumus.

2.5 Aiheen korvaaminen Tutkinnon keskeyttäneitä koehenkilöitä ei korvata. 3 TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU Arvioida autologisen plasmasilmätippahoidon pitkän aikavälin tehokkuutta, turvallisuutta ja potilaiden hyväksyttävyyttä käyttämällä keskuksessamme kehitettyä protokollaa.

3.1 Opintokäynnit ja menettelyt 3.1.1 Opintokäynnit ja menettelyt

1. Tutkimukseen osallistuu vain potilaat, jotka on lähetetty SNEC:n kuivasilmä- tai sarveiskalvoklinikalle, ja vain sopiviksi todetut potilaat otetaan mukaan tutkimukseen.
2. Hoidon aloittamisen ja seurantakäyntien kliiniset indikaatiot ovat päätutkijan harkinnassa, mutta määrätyillä opintokäynneillä saadut tiedot kerätään tutkimustapausraporttilomakkeille ja tiedot syötetään sähköisesti tietokantaan analysoitavaksi. Kelpoisuus noudattaa niin pitkälle kuin mahdollista edellisen tutkimuksen osallistumiskriteerejä. Potilaat, jotka ovat saaneet aiemmin plasmafereesiä ja autologista plasmahoitoa (jos sitä ei ole tapahtunut viimeisen 2 viikon aikana), saavat nyt kuitenkin osallistua tähän tutkimukseen. Tutkimuksen ensimmäisen tavoitteen saavuttamiseksi oireita vuoden kuluttua siitä, kun potilas lopetti autologisen plasmahoidon, verrataan ensimmäisellä seurantakäynnillä (6 viikosta 4 kuukauteen) autologisen plasman aloittamisen jälkeen. toista plasmafereesi ensimmäisen jälkeen, jos potilas päättää tehdä niin, ja toinen plasmafereesi katsotaan PI:n osoittamana. Hoidon kesto yhdestä plasmafereesistä on pidempi kuin 6 viikkoa edellisessä tutkimuksessa, koska plasmaa uutetaan lisää ja puolet plasman tilavuudesta varastoidaan myöhempää annostelua varten (kuvattu yksityiskohtaisesti alla). Lisäksi tutkija olettaa, että yksittäiset tekijät voivat tehdä plasmahoidon jatkamisen tarpeettomaksi. Tulehduksen laajuus voi kasvaa ja heiketä potilailla, joilla on vaikea kuivasilmäisyys joko osana luonnollista historiaa tai sairauden, kuten autoimmuunisairauden, systeemisen hoidon vuoksi. Tällaisissa tapauksissa silmän tila voi parantua tietyn määrän autologisen plasmahoidon jälkeen ja vaatia vain tavanomaisia ​​silmätippoja myöhemmin. Siksi PI:llä on harkintavalta keskeyttää minkä tahansa potilaan hoito milloin tahansa tutkimuksen aikana. Potilaiden on maksettava tästä SNEC:ssä saatavilla olevasta kliinisestä palvelusta kaikki kustannukset, jos he eivät ole halukkaita jatkamaan tätä hoitoa ensimmäisten plasmafereesitoimenpiteiden keräämisen jälkeen, heitä jatketaan tämän tutkimuksen mukaisesti 1 vuoteen (± 6 kuukautta) sen jälkeen, kun he lopettivat autologisen plasman käytön. Tämän tutkimuksen seurantakäynnit riippuvat heidän SNEC-tapaamisistaan ​​PI:n määrittelemällä tavalla.
3. PI:n klinikalla saamansa kokemuksen perusteella on odotettavissa, että alle 10 potilasta rekrytoidaan ensimmäisen vuoden aikana esiintyvien kliinisten piirteiden huolellisen tarkastelun jälkeen. Tämä tutkimus ei vaadi osallistujia muuttamaan mitään olemassa olevaa kuivasilmäisyyttä tai systeemisiä lääkkeitä, eikä se vaikuta kliinisiin päätöksiin, kuten pistetulppien asettamiseen ja niin edelleen. Leikkauksia, kuten kaihileikkauksia, voidaan suorittaa, jos ne ovat tarpeen missä tahansa tutkimuksen vaiheessa. Jos kaihileikkaus on tarpeen, tutkija keskeyttää autologisen plasmahoidon vähintään kuukaudeksi leikkauksen jälkeen. Tämän ei odoteta tapahtuvan usein, koska kaihileikkaus sarveiskalvon heikon epiteelin läsnä ollessa ei todennäköisesti johda potilastyytyväisyyteen. Päätutkija voi keskeyttää autologisen plasmasilmätippahoidon mistä tahansa kliinisestä tai sosiaalisesta syystä (esimerkiksi jos potilaalla ei ole enää pääsyä pakastimeen) seurannan ajaksi. Jos näin tapahtuu, PI voi aloittaa hoidon uudelleen milloin tahansa.
4. Sairaalakonsultaation lisäksi potilas on velvollinen maksamaan tarvittavat kulutustarvikkeet, kylmälaukku, plasmafereesitoimenpiteet, autologisen plasman puristus- ja varastointi-, kuljetus- ja verikoekulut, jotka ilmoitetaan potilaalle. Maksu suoritetaan SNEC:ssä. Potilaille, jotka täyttävät kohdassa "Inkluusiokriteerit" määritellyt kriteerit, suoritetaan plasmafereesi SGH-hematologiakeskuksessa. Tartuntatautien varalta tehdään seulonta. Jos jokin testeistä on positiivinen tartuntataudin suhteen, potilaalle ei määrätä plasmafereesimenettelyä. Suonensisäisen letkun puristamisen suorittaa HSA:n koulutettu henkilökunta. Autologisten kyynelten varastointia ja käyttöä koskeva neuvonta suoritetaan SNEC:ssä.
5. Kaikilta potilailta hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus ennen toimenpidettä. Standardoitu dokumentaatio kuivasilmäisistä merkeistä ja oireista tehdään peruskäynnin yhteydessä. On odotettavissa, että näitä potilaita seurataan PI:llä kliinisesti indikoidulla tiheydellä, esimerkiksi kolmen kuukauden välein jne. Standardoitu arviointilomake otetaan käyttöön seurantakäynneillä SNEC:ssä, kun potilas käyttää autologista plasmahoitoa 1 vuoden (±6 kuukauden) kuluttua siitä, kun hän on lopettanut autologisen plasmahoidon ja potilaan katsotaan poistuneen tutkimuksesta. Koska kuivasilmäisyys on kuitenkin krooninen sairaus, joka voi aktivoitua uudelleen myöhemmin, tutkija voi tarvittaessa sallia osallistujan palata tutkimukseen seuraavilla käynneillä.

Toimenpiteet:

Vierailu 1 (SNEC:ssä ja SGH:n hematologiakeskuksessa):

Kirjallisen suostumuksen jälkeen potilaat seulotaan hyvien suonien varalta SGH-hematologiakeskuksessa. Verikokeet SNEC:ssä järjestetään potilaalle mieluiten samana päivänä lääkärin vastaanotolla tai jonain seuraavana päivänä. Potilaat seulotaan liitteenä olevan mukaanoton ja poissulkemisen tarkistuslistalla (Liite A). Aika plasmafereesiin SGH Hematologiakeskukseen sovitaan kuukauden sisällä verikokeesta. Koulutettu henkilökunta neuvoo potilasta autologisten kyynelten varastoinnissa ja käytössä ja kirjalliset ohjeet annetaan potilastietolomakkeessa. Perusparametrit saadaan taulukon 1 mukaisesti. HIV-, kuppa-, hepatiitti B- tai C-hepatiittia kantavia potilaita ei oteta mukaan tutkimukseen ja heidän plasmafereesiaikansa SGH Hematogloy Centeriin perutaan. He eivät enää osallistu tutkimukseen.

Vierailu 2 (SGH-hematologiakeskuksessa):

Plasmafereesi suoritetaan SGH-hematologiakeskuksessa. Kehon lämpötila, , pulssi ja verenpaine mitataan SGH Hematologiakeskuksessa ennen plasmafereesitoimenpiteitä. Potilailta kerätään suljettuun pussiin enintään 300 ml:n plasmanestetilavuus enintään 60 minuutin aikana. Plasma kuljetetaan samana päivänä HSA:n veripalveluryhmään kokeneen teknikon puristamista ja varastointia varten. Jokainen segmentti sisältää 150-300 µl plasmaa.

Potilaat saavat jopa puolet poimutetuista plasmasegmenteistä kuriiripalvelusta, kun taas toinen puoli säilytetään HSA:n -80°C pakastimessa. . Kun potilaat ovat käyttäneet lähes kokonaan kaikki pakastetut segmentit, he voivat ottaa uudelleen yhteyttä SERI-koordinaattoriin, jotta voidaan sopia (päivämäärä ja kellonaika) toisen erän toimittamisesta heille.

Valitut myöhemmät vierailut (SNEC:ssä) Tutkimustulokset arvioidaan taulukon 1 mukaisesti. Kun potilaat ovat lopettaneet plasmasegmenttien ja haluavat jatkaa hoitoa (tätä tapahtuu milloin tahansa, he voivat järjestää jäljellä olevan plasman toimittamisen heille (ilman ylimääräistä plasmafereesiä).

Jos kaikki autologinen plasma on kulunut loppuun: Milloin tahansa kliinisten jaksojen aikana, jos proteaasinestäjä havaitsee, että autologisen plasmahoidon jatkaminen on aiheellista ja potilas on tyytyväinen, plasmafereesi voidaan toistaa ja potilasta seurataan tämän tutkimuksen mukaisesti 1 vuoteen asti. autologisen plasmahoidon lopettamisen jälkeen.

Potilaiden poimutettujen plasmasegmenttien säilytys:

Potilaalle annetaan puolet plasmasta, joka uutettiin potilaan kehosta ensimmäisessä istunnossa. Jäljelle jäänyt plasma säilytetään turvallisesti HSA:ssa -80 °C:n pakastimessa. Säilytys tässä keskusyksikössä on luotettavampaa kuin kotipakastimet, koska tällaista keskuspakastinta ei avata usein ja lämpötila voidaan pitää yllä.

Potilaita neuvotaan säilyttämään segmentit kaksinkertaisessa vetoketjullisessa muovipussissa kotitalouden pakastimessa. Joka aamu potilaat sulattivat päivittäin halutun määrän segmenttejä ja laittoivat ne jääkaappiin 4 °C:seen. Jokainen segmentti avataan alkoholilla pyyhityillä saksilla ja ne on hävitettävä yhden käyttökerran jälkeen. Potilaita opetetaan osien avaamiseen alkoholilla pyyhityillä saksilla ja määrätään sairaalan apteekista pieniä neliönmuotoisia alkoholipyyhkeitä hoidon alkaessa ja neuvotaan potilaita lisäpyyhkäisyiden ottamisessa, jos tarvikkeet loppuvat. Potilaiden tulee käyttää autologista plasmaa tiukasti potilastietolomakkeen ohjeiden mukaisesti.

Käyttö:

Potilaat käyttävät autologista plasmaa vain silmätippoina. Päivittäinen annos riippuu potilaan tarpeista. Jos potilaat esimerkiksi käyttävät plasmaa 3 kertaa päivässä, yhteensä 3 segmenttiä tulee sulattaa joka aamu. Potilaat voivat jatkaa olemassa olevia kuivasilmälääkkeitä. On kuitenkin tärkeää, että plasmasilmätipat tiputetaan vähintään 5 minuuttia ennen muita silmälääkkeitä. Kaikki olemassa olevat kuivasilmälääkkeet kirjataan.

Seuraavat toimenpiteet voidaan suorittaa:

Visual Analogue Scale (VAS) -ero silmän epämukavuuden suhteen perus- ja seurantakäyntien välillä (jatkuva muuttuja) VAS:ia käytetään arvioimaan kuivasilmäisyyden oireita Schaumberg et ai. kuvatulla tavalla. (Schaumberg 2007). Kuten liitteessä B näkyy, pisteet kirjataan erikseen kuivasilmäisten oireiden esiintymistiheyden ja vakavuuden mukaan. Potilasta pyydetään tarkistamaan pisteen 100 mm:n viivalla, joka vastaa oireen astetta. Potilaan kullekin kysymykselle tekemän merkin sijainti mitataan millimetreinä 100 mm:n viivan vasemmalta puolelta ja kirjataan millimetreinä. Seurantakäynneillä, joissa mitattiin potilaan tekemän merkin ja keskiankkurin välinen etäisyys, negatiivinen arvo tallennetaan, jos ankkurin vasemmalla puolella, ja positiivinen arvo, jos ankkurin oikealla puolella.

Yleinen pistemäärä lasketaan kertomalla taajuuspisteet vakavuuspisteellä ja ottamalla tuloksen neliöjuuri (muuntaaksesi takaisin alkuperäiseen asteikkoon).

Tear break up time (TBUT) Tippa normaalia suolaliuosta tiputetaan fluoreseiiniliuskaan (Fluorets). Liuska viedään sitten potilaan oikean ja sitten vasemman silmän alempaan sidekalvoon.

Potilas räpäyttää muutaman kerran ja sulkee silmänsä muutamaksi sekunniksi. Potilasta pyydetään avaamaan silmät, katsomaan eteenpäin tarkkailijan otsaan ja olemaan räpyttelemättä silmiään mahdollisimman pitkään. Hajoamisaika määritellään ja kirjataan ajanjaksona kannen avautumisen ja sarveiskalvon ensimmäisen kuivan pisteen ilmestymisen välillä. Sama toimenpide suoritetaan vasemmalle silmälle.

Sarveiskalvon fluoreseiinivärjäytyspisteet Positiivisen fluoreseiinivärjäytymisen arviointi arvioidaan TBUT:n tallentamisen jälkeen. Pisteytysjärjestelmää sovelletaan sarveiskalvon ja sidekalvon vyöhykkeisiin, kuten kuvassa 1 on esitetty. Vyöhykkeet, joissa sarveiskalvon värjäytyminen ja filamentit ovat yhtenäisiä, voidaan dokumentoida.

Schirmers I -testi (valinnainen) Tämä tehdään SERI:ssä tällä hetkellä käytössä olevilla vakionauhoilla (5 mm leveä, taitto lovi). Aikaisempaa anestesiaa ei käytetä. Nauhat sijoitetaan alaluomereunan alemman temporaalisen puoliskon päälle molempiin silmiin samanaikaisesti.

Potilasta pyydetään sulkemaan silmänsä. Kaikki liialliset ärsytysmerkit huomioidaan. Jokaisen liuskan kostutuksen määrä kirjataan 5 minuutin testauksen jälkeen ja liuskoja säilytetään -80 ˚C:ssa lisäanalyysiin asti.