Trattamento con plasma autologo per pazienti con occhio secco grave

L'occhio secco è una malattia multifattoriale che si incontra frequentemente nella pratica oftalmologica. I sintomi comuni dell'occhio secco includono irritazione oculare, palpebre pesanti, visione offuscata e sensibilità alla luce. La prevalenza mondiale dell'occhio secco è generalmente alta. In Asia, l'occhio secco può colpire fino al 22% degli adulti sopra i 40 anni in Cina e Giappone. Nei pazienti asiatici di età superiore ai 65 anni, i tassi di prevalenza dell'occhio secco possono raggiungere l'80% se la diagnosi si basa su un'anomala stabilità lacrimale, o fino al 60% sulla disfunzione della ghiandola di Meibomio (MGD), una delle principali cause di instabilità lacrimale.

In uno studio di Singapore, l'occhio secco ha avuto un impatto significativo sulla qualità della vita dei pazienti a causa della costante interferenza con le attività quotidiane, come salire le scale, riconoscere gli amici o guardare la TV. Inoltre, i pazienti con occhio secco grave hanno riferito che questa condizione è paragonabile alla dialisi o all'angina grave, il che sottolinea l'enorme impatto che la malattia dell'occhio secco ha sui pazienti.

La malattia dell'occhio secco presenta un problema socio-economico significativo. È stato riportato che l'onere economico complessivo della gestione e del trattamento dell'occhio secco è di 3,84 miliardi di dollari all'anno nel sistema sanitario americano e fino a 1,1 milioni di dollari per mille persone all'anno in Europa. Anche il costo economico dell'occhio secco è elevato a Singapore. Nel 2009, il Singapore National Eye Centre (SNEC) ha curato 54.051 pazienti affetti da secchezza oculare e il corrispondente costo totale per i farmaci ammontava a SG$ 181.354 in questo singolo centro (dati non pubblicati). Questi dati non tengono conto di altri lubrificanti da banco acquistati da pazienti affetti da secchezza oculare presso farmacie al di fuori di SNEC, quindi il costo potrebbe anche essere significativamente più elevato.

La maggior parte dei pazienti con occhio secco può essere gestita con successo con lubrificanti, occlusione puntiforme, colliri steroidi e/o ciclosporina. Tuttavia, alcuni pazienti con secchezza oculare grave e probabili malattie di base (ad esempio malattia del trapianto contro l'ospite, artrite reumatoide e sindrome di Sjögrens), che hanno esaurito i trattamenti convenzionali, possono ammontare a 10-20 casi all'anno e sono difficili da gestire. Questi pazienti ei loro medici sono impotenti di fronte a questi scenari. Questi pazienti hanno provato diversi tipi di collirio come gel ad azione prolungata, doxiciclina, punctal plugs, ciclosporina e persino steroidi topici. L'epiteliopatia, la visione e la funzione lacrimale di molti di questi pazienti sono, nella migliore delle ipotesi, stabili a un livello molto insoddisfacente. Inoltre, tutti questi pazienti stanno attualmente utilizzando colliri con una frequenza da mezz'ora a ogni ora, e questo influisce ulteriormente sulla produttività del lavoro e sulla qualità della vita. La situazione è così critica in questi pazienti che se fosse disponibile una forma di terapia in grado di migliorare la qualità della vita, come la riduzione del numero di colliri necessari al giorno, costituirebbe un netto progresso, anche se la malattia non può essere invertita, o visione non chiaramente migliorata.

I ricercatori del Singapore National Eye Centre (SNEC) hanno completato uno studio approvato da un piccolo gruppo HPRG, HSA e IRB sulla terapia con gocce oculari di plasma autologo per i pazienti con occhio secco recalcitrante. Il numero di approvazione IRB era 2010/137/A del 12 aprile 2010. Il numero di approvazione HSA CTC era CTC 1000230 del 22/06/2010. In breve, la caratteristica unica del protocollo precedente era che la preparazione del plasma autologo era realizzata e contenuta in segmenti sigillati di tubo endovenoso fino all'utilizzo da parte del paziente. Lo studio ha dimostrato che la colorazione corneale con fluoresceina dei pazienti che hanno utilizzato regolarmente plasma autologo per un periodo di 6 settimane è migliorata in modo significativo. Inoltre, c'è stata una significativa riduzione del numero totale di trattamenti topici con colliri richiesti. L'investigatore non ha riscontrato alcun caso di preparazione di collirio infetto o alcun caso di infezione oculare. Il 70% di questi pazienti raccomanderebbe questo trattamento ai propri parenti, suggerendo che questa forma di trattamento è una preziosa modalità aggiuntiva per la secchezza oculare. Oltre a questi risultati quantitativi, credo che ci siano alcuni pazienti con risultati particolarmente notevoli che non possono essere quantificati facilmente. Ad esempio, un paziente, dopo anni di trattamento infruttuoso con varie formulazioni, ha affermato che "questo è l'unico tipo di collirio che fa la differenza". L'evidenza scientifica per l'uso del plasma a piena concentrazione è ulteriormente rafforzata da uno studio pubblicato di recente che ha dimostrato la superiorità del siero non diluito rispetto al siero a metà concentrazione nell'alleviare i sintomi dell'occhio secco e del danno epiteliale.

Quale sarebbe il prossimo passo per la valutazione del trattamento con plasma autologo nell'occhio secco grave? Questa forma di trattamento nell'occhio secco grave non è appropriata per uno studio controllato randomizzato per i seguenti motivi: in primo luogo, due studi randomizzati hanno dimostrato l'efficacia del siero autologo rispetto alla terapia standard, riportata nel 2004 e nel 2005. Affinché uno studio randomizzato proposto sia etico, deve esserci equilibrio. In questa situazione, avere un gruppo di controllo di diciamo "soluzione salina" nei tubi aggraffati non è etico per l'occhio secco grave. In secondo luogo, non esiste un trattamento di confronto disponibile nel contesto di Singapore. I trattamenti accettati a livello internazionale per l'occhio secco grave/recalcitrante sono la tarsorrafia, la sostituzione protesica degli ecosistemi della superficie oculare (PROSE) e il siero/plasma autologo. La PROSE è una forma di lente a contatto sclerica che non è disponibile a Singapore ed è molto costosa (US $ 3000-5000). La tarsorrafia è una forma di intervento chirurgico (trattamento invasivo) e ovviamente non è adatta a molti casi di grave secchezza oculare bilaterale, poiché la chiusura delle palpebre impedirà una visione corretta, oltre alle imperfezioni estetiche. In terzo luogo, tutti gli attuali pazienti con secchezza oculare grave utilizzano diverse formulazioni di lubrificanti fino a mezz'ora, molte di queste formulazioni come i gel Systane Ultra sono molto più efficaci della soluzione salina. Questi pazienti richiedono costantemente soluzioni più efficaci e sono comprensibilmente riluttanti a utilizzare colliri salini aggiuntivi come parte del gruppo di confronto, se non vengono randomizzati a ricevere plasma autologo. In qualsiasi braccio di uno studio sull'occhio secco grave, l'intervento dello studio si aggiunge al trattamento esistente (lubrificanti, doxiciclina, ecc.). L'unica ragione principale per la diminuzione della qualità della vita è la necessità di colliri molto frequenti, non sorprende che la volontà di utilizzare un altro collirio meno efficace delle loro attuali gocce esistenti sia bassa. Pertanto, un tentativo di eseguire uno studio randomizzato che richieda soluzione salina in un braccio su tali pazienti sarà destinato a fallire a causa della mancanza di collaborazione. Non è possibile mascherare lo stato del trattamento poiché i pazienti di controllo sarebbero consapevoli di non essere sottoposti a plasmaferesi. L'unica possibilità per fare uno studio randomizzato sarà nell'occhio secco moderato (piuttosto che in quelli recalcitranti gravi). Tuttavia, questa non è attualmente la priorità al Singapore National Eye Centre, dove la preoccupazione immediata è quella di affrontare i bisogni insoddisfatti dei pazienti, e i pazienti con occhio secco moderato, a differenza delle loro controparti gravi, hanno diverse valide alternative nel repertorio di trattamento.

Se la metodologia più adatta è uno studio prospettico a braccio singolo, i loro risultati possono ancora essere confrontati con altri pazienti con secchezza oculare grave che, per qualche motivo, non hanno voluto partecipare. Nello scenario attuale, in cui non esiste una vera strategia alternativa per il trattamento dell'occhio secco grave, il plasma autologo dovrebbe essere sicuramente utilizzato e valutato ulteriormente. Se gli organismi di regolamentazione lo approvassero, non sarebbe etico non prenderlo in considerazione, poiché il plasma autologo ha dimostrato di essere sicuro ed efficace a breve termine. Alcuni pazienti disperati con grave secchezza oculare hanno preso in considerazione modi alternativi per ottenere il siero autologo, ad esempio, da cliniche private e dai paesi vicini. Questi trattamenti possono essere ottenuti a costi molto inferiori rispetto alla plasmaferesi, ma non necessariamente più sicuri, al di fuori del contesto di uno studio clinico. A mio avviso, sulla base della gestione di questi casi negli ultimi 6 anni, la questione rilevante non è se debba essere utilizzato il plasma autologo, ma piuttosto come tale terapia possa essere utilizzata in un protocollo che sia pratico, conveniente e accettabile.

Nello studio pilota di cui sopra, i colliri al plasma sono stati preparati presso il centro di ematologia dell'SGH. Dopo il completamento dello studio, il ricercatore è stato informato dal centro di ematologia che il loro nuovo stato di accreditamento proibirà la preparazione di segmenti di plasma autologo mediante aggraffatura all'interno dei locali anche se possono ancora eseguire la plasmaferesi. Ciò aumenta l'inconveniente dell'intera procedura di erogazione e può aumentare il tempo non refrigerato del plasma raccolto. Inoltre, l'esperienza all'estero, ad esempio presso il Methodist Hospital di Houston, in Texas, dimostra che è più sicuro ed efficiente per i professionisti del sangue maneggiare emoderivati ​​per uso clinico piuttosto che per altri tipi di professionisti della salute. Per questo motivo il ricercatore cerca l'assistenza dei servizi di gruppo sanguigno presso HSA per eseguire questa parte dello studio. La struttura di HSA ha la capacità di eseguire la crimpatura del tubo endovenoso, quindi potrebbe non essere necessario utilizzare l'attuale crimpatrice multitesta. L'attuale crimpatrice è comunque disponibile per l'uso se lo si desidera. Un ulteriore miglioramento della procedura può essere eseguito presso HSA, utilizzando un processo di sigillatura che collega tubi endovenosi contigui senza utilizzare rubinetti a 3 vie. Ciò garantirà un ambiente completamente chiuso in cui il plasma non è esposto all'ambiente fino a poco prima di utilizzare il collirio.

Poiché il trattamento con plasma autologo è attualmente sostenuto nel nostro centro solo per l'occhio secco grave/recalcitrante, non si prevede che i costi di tale terapia possano essere ridotti in modo significativo dalla scala del servizio poiché il numero di pazienti è piccolo in qualsiasi momento. L'investigatore prevede che possano comparire solo circa 10-20 di questi pazienti all'anno, ma questi rappresentano un numero considerevole di visite ospedaliere all'anno. Il problema principale con il plasma autologo come modalità di trattamento è il costo una tantum associato alla plasmaferesi stessa. Al fine di rendere i costi del plasma autologo più realistici e convenienti, il ricercatore vorrebbe esplorare la conservazione del plasma per un tempo più lungo di 6 settimane o 3 mesi da una singola plasmaferesi. Poiché le condizioni (temperatura e igiene) della conservazione del plasma sono molto più prevedibili presso una struttura di stoccaggio centrale presso HSA, lo sperimentatore esaminerà la possibilità di immagazzinare metà del plasma del paziente estratto e di dispensarlo dopo l'esaurimento della fornitura iniziale, senza richiedere ulteriori plasmaferesi e incorrere in ulteriori costi.

Molti dei pazienti con occhio secco usano Restasis (emulsione topica di ciclosporina allo 0,05%) che costa S $ 70 ogni tre settimane a lungo termine. Nello studio pilota di cui sopra, i pazienti con gocce di plasma autologo sono stati in grado di interrompere Restasis durante il periodo in cui utilizzano il plasma autologo. In altre parole, nell'arco di circa 21 settimane, un paziente che utilizza Restasis avrebbe una spesa maggiore per i farmaci rispetto a un paziente che aveva gocce di plasma autologo. L'utilizzatore di plasma autologo può anche risparmiare ulteriormente dal ridotto numero di colliri usati quotidianamente, e quindi acquistare meno lubrificanti in 21 settimane. Questa differenza sarà ancora maggiore poiché il ricercatore prevede che una singola plasmaferesi può produrre colliri sufficienti per un periodo superiore a 21 settimane.

Si ritiene che i colliri al plasma siano superiori ai colliri convenzionali a causa della presenza di varie proteine ​​antinfiammatorie come il fattore di crescita trasformante-beta nel plasma. Sulla base della letteratura attuale, è difficile accertare la durata di conservazione delle proteine ​​benefiche dopo che il plasma è stato congelato a -20°C. Uno studio pilota ha sviluppato un sistema di filtrazione a cascata chiuso che si è rivelato un metodo efficace per la produzione di siero autologo di alta qualità ea basso contenuto di pirogeni. Questo metodo di elaborazione è ampiamente conforme ai requisiti della Food and Drug Administration per la reiniezione di sostanze biologiche. La stabilità del fattore di crescita variabile è stata osservata a +4°C e oltre. La stabilità del fattore di crescita trasformante beta1, della sostanza P, del fattore di crescita nervoso, del peptide correlato al gene della calcitonina, del fattore di crescita insulino-simile 1 e del fattore di crescita epidermico è stata valutata a -15°C, +4°C, +25°C, + 37°C e +42°C a diversi intervalli di tempo (da ore a settimane). Il fattore di crescita trasformante beta1, il fattore di crescita nervoso, il fattore di crescita epidermico e il fattore di crescita insulino-simile 1 erano più resistenti alla temperatura e al tempo, ma la sostanza P e il peptide correlato al gene della calcitonina si degradavano significativamente a +4°C in 24 ore. I sottoprodotti dell'endotossina e della perossidazione lipidica non sono stati significativamente aumentati dalla lavorazione.

Uno studio pubblicato di recente da un gruppo con molta esperienza nel trattamento del siero autologo per l'occhio secco ha ottenuto sangue intero da 10 volontari e ha preparato colliri sierici al 100% (AS100), 50% (AS50) e 20% (AS20). Fattori epiteliotrofici tra cui EGF, fibronectina, vitamine A ed E, albumina e immunoglobulina A sono stati quantificati prima e dopo la conservazione per 7 giorni a 6°C o 3 e 6 mesi a -20°C. Le linee cellulari dell'epitelio corneale umano (HCE) sono state utilizzate per studiare la proliferazione, la migrazione e la potenza complessiva di guarigione delle ferite delle cellule in risposta a diverse preparazioni di siero. La proliferazione, la migrazione e la guarigione delle ferite delle cellule HCE sono state misurate dopo l'incubazione con diverse concentrazioni di gocce oculari sieriche e dopo diverse condizioni di conservazione. I risultati mostrano che la concentrazione del fattore di crescita epidermico, della fibronectina, delle vitamine A ed E, dell'immunoglobulina A e dell'albumina non ha mostrato una riduzione significativa durante il periodo di prova. La proliferazione, la migrazione e la guarigione delle ferite delle cellule HCE era significativamente migliore dopo l'incubazione con siero non diluito rispetto al siero diluito. Nessuna perdita significativa di concentrazione di citochine, guarigione della ferita ed effetto di proliferazione nella coltura HCE di AS100, AS50 e AS20 è stata rilevata durante i 6 mesi di conservazione. Questo studio suggerisce che la conservazione di una parte del plasma autologo in modo affidabile per 6 mesi non dovrebbe comportare una notevole riduzione dell'efficacia per il trattamento dell'occhio secco.

Ora, l'investigatore mira a fornire un trattamento con collirio al plasma autologo come servizio clinico fornito dal Singapore National Eye Center a tutti i pazienti che non possono essere gestiti in modo soddisfacente con i trattamenti convenzionali per l'occhio secco (lubrificanti, occlusione puntale, steroidi e/o ciclosporina). In particolare, lo sperimentatore determinerà se i significativi effetti benefici del trattamento con plasma autologo ottenuto a 6 settimane persisteranno fino a 12 mesi, come un modo per valutare se la conservazione a lungo termine del plasma congelato da una singola plasmaferesi rimane efficace. In secondo luogo, determinare se l'efficacia di questa terapia rimane a 24 mesi rispetto alla valutazione pre-trattamento ed esplorare se specifiche eziologie dell'occhio secco traggono maggiori benefici da questo tipo di trattamento.

Importanza clinica Presso il Singapore National Eye Centre, il ricercatore principale Dr. Tong gestisce un servizio specializzato in occhio secco. Durante le sue consultazioni cliniche, incontra pazienti con grave secchezza oculare che soffrono di problemi visivi persistenti. Il numero di pazienti con secchezza oculare grave non è elevato, ma questi pazienti sono devastati dalla condizione dell'occhio. Questo studio è importante perché affronta gli aspetti dell'utilizzo del trattamento con plasma autologo per l'occhio secco grave, come la fattibilità della conservazione del plasma a lungo termine in un congelatore centrale, e i dati ottenuti determineranno il miglior metodo/protocollo per la somministrazione dell'unico trattamento disponibile per l'occhio grave occhio secco localmente.

1 IPOTESI E OBIETTIVI L'occhio secco cronico grave e recalcitrante forma un piccolo gruppo di pazienti visitati al Singapore National Eye Centre. I sintomi di offuscamento, diminuzione del comfort e frequente necessità di colliri si traducono in una ridotta qualità della vita. In uno studio prospettico longitudinale, il ricercatore mira a osservare la sicurezza e l'efficacia a lungo termine della terapia con collirio al plasma autologo, l'unica forma di terapia disponibile per i pazienti con secchezza oculare grave dal Singapore National Eye Centre.

1.1 Ipotesi Valutare l'efficacia a lungo termine, la sicurezza e l'accettabilità da parte del paziente della terapia con collirio con plasma autologo utilizzando un protocollo sviluppato presso il nostro centro.

1.2 Obiettivi primari

1. Valutare la differenza nel numero di colliri utilizzati quotidianamente e la gravità dei sintomi dell'occhio secco nel periodo da 6 settimane a 4 mesi e le successive visite di follow-up presso SNEC dopo l'inizio del collirio plasmatico autologo in pazienti con secchezza oculare grave/recalcitrante nella clinica per secchezza oculare presso il Singapore National Eye Center che ha fallito tutte le altre terapie standard disponibili.

   1.3 Obiettivi Secondari

2. Valutare la differenza nel numero di colliri usati quotidianamente e la gravità dei sintomi dell'occhio secco tra la visita basale e 1 anno dopo l'interruzione del trattamento con collirio con plasma autologo.
3. Esplorare l'esito del trattamento in termini di sottotipo eziologico dei pazienti (ad es. trapianto contro ospite, artrite reumatoide, ecc.) per vedere se particolari sottogruppi rispondono particolarmente bene a questa forma di trattamento.

1.4 Potenziali rischi e benefici: 1.4.1 Potenziali rischi Una possibile reazione avversa è la presenza di un aumentato arrossamento degli occhi e/o una maggiore irritazione dopo l'inizio del trattamento. Ciò può o meno essere dovuto alla contaminazione e alla successiva infezione della superficie oculare. I segni e i sintomi saranno gestiti in base ai risultati clinici. Al fine di evitare gravi infezioni, in particolare la cheratite corneale, lo sperimentatore non includerà in questo studio pazienti ad alto rischio di infezione, come quei pazienti con un difetto epiteliale persistente, che indossano lenti a contatto, precedenti interventi chirurgici oculari come cheratoplastica penetrante o qualsiasi altro chirurgia oculare. Tutte le reazioni avverse saranno segnalate all'IRB. Se si sospetta la contaminazione del collirio, verranno inviati colliri per microbiologia, oltre a tamponi o raschiati del paziente inviati per microbiologia.

Un altro potenziale problema durante la plasmaferesi sarà mal di testa, nausea, abbassamento transitorio della pressione sanguigna, formicolio delle labbra e della punta delle dita, brividi, crampi. Altri includono, lividi e sanguinamento dal sito di prelievo venoso, attacchi raramente transitori, lesioni nervose o puntura arteriosa.

1.4.2 Potenziali benefici I soggetti possono sottoporsi a trattamento con gocce oculari al plasma autologo per la loro condizione di secchezza oculare.

2 POPOLAZIONE DELLO STUDIO 2.1 Elencare il numero e la natura dei soggetti da arruolare Il numero di soggetti dipenderà dal numero di pazienti dello SNEC che richiedono questo trattamento come stabilito dal medico. Questo dovrebbe essere non più di 10-20 all'anno. Ciò equivale a non più di un massimo di 40 pazienti in 2 anni di reclutamento.

I medici presenti presso il Singapore National Eye Centre determineranno se il trattamento è necessario per i pazienti. Il consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i partecipanti.

2.5 Sostituzione del soggetto I soggetti che hanno rinunciato non verranno sostituiti. 3 DISEGNO DELLO STUDIO Valutare l'efficacia a lungo termine, la sicurezza e l'accettabilità da parte del paziente della terapia con colliri con plasma autologo utilizzando un protocollo sviluppato presso il nostro centro.

3.1 Visite di studio e procedure 3.1.1 Visite di studio e procedure

1. Lo studio includerà solo pazienti che sono stati indirizzati alla clinica dell'occhio secco o della cornea presso SNEC e solo i pazienti ritenuti idonei saranno reclutati nello studio.
2. Le indicazioni cliniche per l'inizio del trattamento e le visite di follow-up saranno a discrezione del ricercatore principale, ma i dati ottenuti durante le visite di studio designate saranno raccolti su moduli di segnalazione di casi di studio e dati inseriti elettronicamente in un database per l'analisi. L'ammissibilità aderirà il più possibile ai criteri di inclusione nello studio precedente. Tuttavia, i pazienti con precedente plasmaferesi e trattamento con plasma autologo (a condizione che non si siano verificati nelle ultime 2 settimane) potranno ora partecipare a questo studio. Per affrontare il primo obiettivo dello studio, i sintomi a un anno dopo che il paziente ha interrotto il trattamento con plasma autologo saranno confrontati con quelli alla prima visita di follow-up (da 6 settimane a 4 mesi) dopo l'inizio del plasma autologo I pazienti saranno autorizzati a avere una plasmaferesi ripetuta dopo la prima se il paziente sceglie di farlo e una seconda plasmaferesi ritenuta indicata dal PI. La durata del trattamento da una plasmaferesi sarà più lunga delle 6 settimane dello studio precedente poiché verrà estratto più plasma e metà del volume plasmatico verrà conservato per la successiva erogazione (descritto in dettaglio di seguito). Inoltre, lo sperimentatore prevede che possano esserci fattori individuali che rendono superfluo il trattamento continuato con il plasma. L'entità dell'infiammazione può aumentare e diminuire nei pazienti con secchezza oculare grave, sia come parte della storia naturale sia a causa del trattamento sistemico della condizione come la malattia autoimmune. In tali casi, la condizione oculare può migliorare dopo una certa quantità di trattamento con plasma autologo e richiedere successivamente solo colliri convenzionali. Pertanto, il PI avrà la facoltà di interrompere il trattamento di qualsiasi paziente in qualsiasi momento durante lo studio. I pazienti sono tenuti a pagare l'intero costo per questo servizio clinico disponibile presso SNEC, se non sono disposti a continuare con questo trattamento dopo le raccolte dalle prime procedure di plasmaferesi continueranno a essere seguiti nell'ambito di questo studio fino a 1 anno (± 6 mesi) dopo aver smesso di utilizzare il plasma autologo. Le visite di follow-up per questo studio dipendono dai loro appuntamenti SNEC come determinato dal PI.
3. Dall'esperienza del PI nella sua clinica, si prevede che nel primo anno verranno reclutati meno di 10 pazienti, dopo un attento esame delle caratteristiche cliniche presenti. Questo studio non richiede ai partecipanti di modificare nessuno dei loro farmaci sistemici o per secchezza preesistenti e non influirà sulle decisioni cliniche come l'inserimento di punctal plugs e così via. Interventi chirurgici come gli interventi di cataratta possono essere eseguiti quando indicato in qualsiasi momento dello studio. Se è necessario un intervento di cataratta, lo sperimentatore sospenderà il trattamento con plasma autologo per almeno un mese dopo l'intervento. Questo non dovrebbe essere un evento frequente poiché è improbabile che la chirurgia della cataratta in presenza di un epitelio corneale scadente porti soddisfazione al paziente. Il ricercatore principale può sospendere il trattamento con collirio al plasma autologo per qualsiasi motivo clinico o sociale (ad esempio, se i pazienti non hanno ulteriore accesso a un congelatore) durante il follow-up. Se ciò accade, il trattamento può essere ripreso in qualsiasi momento dal PI.
4. Oltre al consulto ospedaliero, il paziente è tenuto a pagare le necessarie spese di materiale di consumo, box frigo, procedure di plasmaferesi, crimpatura e conservazione del plasma autologo, trasporto e analisi del sangue sostenute, che saranno rese note al paziente. Il pagamento sarà effettuato presso lo SNEC. I pazienti che soddisfano i criteri delineati nella sezione "Criteri di inclusione" saranno sottoposti a plasmaferesi presso il Centro di ematologia SGH. Sarà condotto uno screening per le malattie infettive. Se uno qualsiasi dei test è positivo per malattia infettiva, il paziente non verrà programmato per la procedura di plasmaferesi. La crimpatura del tubo endovenoso sarà eseguita da personale addestrato presso l'HSA. La consulenza sulla conservazione e l'uso di lacrime autologhe sarà eseguita presso SNEC.
5. Il consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i pazienti prima di qualsiasi procedura. Una documentazione standardizzata dei segni e dei sintomi dell'occhio secco verrà eseguita alla visita di riferimento. Si prevede che questi pazienti saranno seguiti dal PI alla frequenza clinicamente indicata, ad esempio ogni tre mesi, ecc. Il modulo di valutazione standardizzato verrà implementato durante le visite di follow-up presso SNEC quando il paziente utilizza il trattamento con plasma autologo fino a 1 anno (± 6 mesi) dopo aver interrotto l'uso del trattamento con plasma autologo e il paziente sarà considerato uscito dallo studio. Tuttavia, poiché l'occhio secco è una malattia cronica con possibilità di riattivazione successiva, lo sperimentatore può consentire al partecipante di rientrare nello studio nelle visite successive in caso di necessità.

Procedure:

Visita 1 (presso SNEC e Centro di Ematologia SGH):

Dopo il consenso informato scritto, i pazienti verranno sottoposti a screening per buone vene presso il Centro di ematologia SGH. Le analisi del sangue presso SNEC saranno organizzate per il paziente, preferibilmente lo stesso giorno della consultazione del medico o uno dei giorni successivi. I pazienti verranno sottoposti a screening con la lista di controllo per l'inclusione e l'esclusione allegata (Appendice A). Un appuntamento per la plasmaferesi presso il Centro di ematologia SGH sarà programmato entro un mese dall'esame del sangue. Il paziente verrà consigliato sulla conservazione e l'uso delle lacrime autologhe da parte di personale addestrato e le istruzioni scritte saranno fornite nella scheda informativa del paziente. I parametri di riferimento saranno ottenuti come nella Tabella 1. I pazienti con HIV, sifilide, portatori di epatite B o epatite C non saranno inclusi nello studio e il loro appuntamento per la plasmaferesi presso il SGH Hematogloy Center sarà annullato. Non parteciperanno più allo studio.

Visita 2 (presso il Centro di Ematologia SGH):

La plasmaferesi sarà condotta presso il Centro di ematologia SGH. La temperatura corporea, la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna saranno valutate presso il Centro Ematologico SGH prima delle procedure di plasmaferesi. Un volume di fluido plasmatico di un massimo di 300 ml verrà raccolto dai pazienti in una sacca chiusa per un periodo massimo di 60 minuti. Il plasma sarà trasportato al gruppo di servizi ematici HSA lo stesso giorno per la crimpatura da parte di un tecnico esperto e lo stoccaggio. Ogni segmento conterrà un volume da 150 a 300 μl di plasma.

I pazienti riceveranno fino a metà dei segmenti di plasma crimpati dal servizio di corriere, mentre l'altra metà sarà conservata in un congelatore a -80°C presso HSA. . Quando i pazienti hanno utilizzato quasi completamente tutti i segmenti congelati, possono contattare nuovamente il coordinatore SEFRI per concordare (data e ora) la consegna del secondo lotto.

Visita successiva selezionata (presso SNEC) I risultati dello studio saranno valutati come nella Tabella 1. Una volta che i pazienti hanno terminato i segmenti di plasma e sono desiderosi di continuare con il trattamento (questo si verifica in qualsiasi momento, possono organizzare la consegna del plasma rimanente (senza ulteriore plasmaferesi).

Se tutto il plasma autologo è stato esaurito: in qualsiasi momento durante gli episodi clinici, se il PI rileva che è indicato continuare il trattamento con plasma autologo e il paziente è d'accordo, la plasmaferesi può essere ripetuta e il paziente sarà seguito nell'ambito di questo studio fino a 1 anni dopo che il trattamento con plasma autologo è stato interrotto.

Conservazione di segmenti plasmatici crimpati da parte dei pazienti:

Al paziente verrà somministrata metà del plasma estratto dal corpo del paziente durante la prima sessione. Il plasma rimanente sarà conservato in sicurezza presso HSA in un congelatore a -80°C. Lo stoccaggio in questa struttura centrale è più affidabile rispetto ai congelatori domestici poiché un tale congelatore centralizzato non viene aperto frequentemente e la temperatura può essere mantenuta.

I pazienti verranno istruiti a conservare i segmenti in un sacchetto di plastica con doppia chiusura lampo nel congelatore domestico. Ogni mattina, i pazienti scongelavano il numero giornaliero desiderato di segmenti e li mettevano in frigorifero a 4°C. Ogni segmento verrà aperto con forbici imbevute di alcool e dovrà essere gettato dopo un singolo utilizzo. I pazienti verranno istruiti sull'apertura dei segmenti con forbici imbevute di alcol e prescriveranno piccoli tamponi imbevuti di alcol dalla farmacia dell'ospedale all'inizio del trattamento e consiglieranno i pazienti su come ottenere ulteriori tamponi se la fornitura si esaurisce. I pazienti sono tenuti a utilizzare il plasma autologo rigorosamente secondo le istruzioni nella scheda informativa del paziente.

Utilizzo:

I pazienti useranno il plasma autologo solo per l'applicazione come collirio. La dose giornaliera dipende dalle esigenze del paziente. Ad esempio, se i pazienti utilizzano il plasma 3 volte al giorno, ogni mattina devono essere scongelati un totale di 3 segmenti. I pazienti sono autorizzati a continuare i loro farmaci per la secchezza oculare esistenti. Tuttavia, è importante che i colliri al plasma vengano instillati almeno 5 minuti prima di qualsiasi altro farmaco per gli occhi. Verranno registrati tutti i farmaci per la secchezza oculare esistenti.

Possono essere eseguite le seguenti procedure:

Differenza della scala analogica visiva (VAS) per il disagio oculare tra il basale e le visite di follow-up (variabile continua) Verrà applicata una VAS per valutare i sintomi dell'occhio secco come descritto da Schaumberg et al. (Schaumberg 2007). Come mostrato nell'Appendice B, i punteggi saranno registrati separatamente per la frequenza e la gravità dei sintomi dell'occhio secco. Al paziente verrà chiesto di controllare un punto su una linea di 100 mm che corrisponde al grado del sintomo. La posizione del segno fatto dal paziente per ogni domanda sarà misurata in mm dal lato sinistro della linea di 100 mm e registrata in mm. Per le visite successive, che hanno misurato la distanza tra il segno fatto dal paziente e l'ancora centrale, verrà registrato un valore negativo se a sinistra dell'ancora e un valore positivo se a destra dell'ancora.

Verrà calcolato un punteggio globale moltiplicando il punteggio di frequenza per il punteggio di gravità e prendendo la radice quadrata del risultato (per tornare alla scala originale).

Tempo di rottura della lacrima (TBUT) Una goccia di soluzione fisiologica verrà instillata su una striscia di fluoresceina (Fluorets). La striscia verrà quindi introdotta nel fornice congiuntivale inferiore sull'occhio destro e poi sinistro del paziente.

Il paziente sbatterà le palpebre alcune volte e chiuderà gli occhi per alcuni secondi. Al paziente verrà chiesto di aprire gli occhi, guardare davanti alla fronte dell'osservatore e non sbattere le palpebre il più a lungo possibile. Il tempo di rottura sarà definito e registrato come il tempo che intercorre tra l'apertura della palpebra e la prima comparsa di qualsiasi punto secco sulla cornea. La stessa procedura verrà eseguita sull'occhio sinistro.

Punteggio della colorazione corneale con fluoresceina La valutazione della colorazione positiva con fluoresceina sarà valutata dopo la registrazione del TBUT. Un sistema di punteggio verrà applicato alle zone corneali e congiuntivali come illustrato nella Figura 1. Possono essere documentate zone con colorazione e filamenti corneali confluenti.

Test di Schirmers I (facoltativo) Questo verrà eseguito con le strisce standard attualmente utilizzate presso la SEFRI (larghezza 5 mm con una tacca per la piegatura). Non verrà utilizzato alcun anestetico precedente. Le strisce saranno posizionate sopra la metà temporale inferiore del margine palpebrale inferiore in entrambi gli occhi contemporaneamente.

Al paziente verrà chiesto di chiudere gli occhi. Si noteranno eventuali segni di eccessiva irritazione. L'entità della bagnatura in ciascuna striscia verrà registrata dopo 5 minuti di test e le strisce conservate a -80°C fino a ulteriori analisi.