Autolog plasmabehandling for pasienter med alvorlig tørre øyne

Tørre øyne er en multifaktoriell sykdom som ofte forekommer i oftalmologisk praksis. Vanlige symptomer på tørre øyne inkluderer øyeirritasjon, tyngde på øyelokkene, tåkesyn og lysfølsomhet. Den verdensomspennende forekomsten av tørre øyne er generelt høy. I Asia kan tørre øyne påvirke opptil 22 % av voksne over 40 år i Kina og Japan. Hos asiatiske pasienter eldre enn 65 år kan prevalensraten for tørre øyne være så høy som 80 % hvis diagnosen er basert på unormal tårestabilitet, eller så høy som 60 % på meibomisk kjerteldysfunksjon (MGD), en hovedårsak til tårestabilitet.

I en Singapore-studie påvirket tørre øyne pasientens livskvalitet betydelig som en konsekvens av konstant forstyrrelse av daglige aktiviteter, som å navigere i trapper, gjenkjenne venner eller se på TV. I tillegg rapporterte pasienter med alvorlig tørre øyne at denne tilstanden kan sammenlignes med dialyse eller alvorlig angina, noe som understreker den enorme innvirkningen tørre øyesykdom har på pasienter.

Tørrøynesykdom utgjør et betydelig sosioøkonomisk problem. Den samlede økonomiske byrden med behandling og behandling av tørre øyne er rapportert å være USD 3,84 milliarder per år i det amerikanske helsevesenet og opptil USD 1,1 millioner per tusen personer per år i Europa. De økonomiske kostnadene ved tørre øyne er også høye i Singapore. I 2009 behandlet Singapore National Eye Center (SNEC) 54 051 pasienter med tørre øyne, og den tilsvarende totale kostnaden for medisiner utgjorde SG$ 181 354 i dette enkeltsenteret (upubliserte data). Disse dataene tar ikke hensyn til andre reseptfrie smøremidler som ble kjøpt av pasienter med tørre øyne på apotek utenfor SNEC, så kostnadene kan til og med være betydelig høyere.

De fleste pasienter med tørre øyne kan behandles med smøremidler, punktlig okklusjon, steroid og/eller ciklosporin øyedråper. Noen pasienter med alvorlige tørre øyne og sannsynlige underliggende sykdommer (for eksempel graft versus host sykdom, revmatoid artritt og Sjögrens-syndrom), som har utmattet konvensjonelle behandlinger, kan imidlertid utgjøre 10-20 tilfeller i året og er vanskelige å håndtere. Disse pasientene og deres leger er hjelpeløse når de står overfor disse scenariene. Disse pasientene har forsøkt forskjellige typer øyedråper som langtidsvirkende geler, doksycyklin, punktpropper, cyklosporin og til og med aktuelle steroider. Mange av disse pasientenes epiteliopati, syn og tårefunksjon er i beste fall stabile på et svært utilfredsstillende nivå. Videre bruker alle disse pasientene for tiden øyedråper i en frekvens fra halvtime til time, og dette påvirker arbeidsproduktiviteten og livskvaliteten ytterligere. Situasjonen er så kritisk for disse pasientene at dersom en form for terapi er tilgjengelig som kan forbedre livskvaliteten, for eksempel å redusere antall øyedråper som kreves per dag, vil det utgjøre et klart fremskritt, selv om sykdommen ikke kan reverseres, eller synet ikke klart forbedret.

En liten HPRG-gruppe, HSA og IRB godkjent studie av autolog plasma øyedråpeterapi for pasienter med gjenstridige tørre øyne er fullført av etterforskere ved Singapore National Eye Center (SNEC). IRB-godkjenningsnummeret var 2010/137/A datert 12. april 2010. HSA CTC-godkjenningsnummeret var CTC 1000230 datert 22.06.2010. Kort fortalt var det unike ved den forrige protokollen at det autologe plasmapreparatet ble laget og inneholdt i forseglede segmenter av intravenøs slange inntil pasienten skulle bruke det. Studien viste at hornhinnen fluorescein-farging av pasienter som regelmessig brukte autolog plasma over en 6-ukers periode forbedret seg betydelig. I tillegg var det en betydelig reduksjon i det totale antallet aktuelle øyedråper som kreves. Etterforskeren har ikke møtt noen tilfeller av infisert øyedråpepreparat eller noen tilfeller av øyeinfeksjon. Sytti prosent av disse pasientene vil anbefale denne behandlingen til sine pårørende, noe som tyder på at denne behandlingsformen er en verdifull tilleggsmodalitet for tørre øyne. I tillegg til disse kvantitative resultatene, tror du at det er noen pasienter med spesielt bemerkelsesverdige resultater som ikke enkelt kan kvantifiseres. For eksempel hevdet en pasient, etter å ha hatt mange år med mislykket behandling med ulike formuleringer, at "dette er den eneste typen øyedråper som utgjør noen forskjell". Det vitenskapelige beviset for bruk av fullstyrkeplasma er ytterligere styrket av en nylig publisert studie som viste overlegenhet av ufortynnet serum over halvstyrke serum for å lindre symptomer på tørre øyne og epitelskade.

Hva ville være neste trinn for evaluering av autolog plasmabehandling ved alvorlig tørre øyne? Denne behandlingsformen ved alvorlig tørre øyne er ikke egnet for en randomisert kontrollert studie av følgende grunner: For det første har to randomiserte studier vist effekten av autologt serum sammenlignet med standardbehandling, rapportert i 2004 og 2005. For at en foreslått randomisert studie skal være etisk, må det være likevekt. I denne situasjonen er det ikke etisk å ha en kontrollgruppe med si "saltvann" i krympede slanger for alvorlig tørre øyne. For det andre er det ingen sammenligningsbehandling som er tilgjengelig i Singapore-sammenheng. De internasjonalt aksepterte behandlingene for alvorlige/motstridende tørre øyne er tarsorrhaphy, proteseerstatning av okulære overflateøkosystemer (PROSE) og autologt serum/plasma. PROSE er en form for sclera-kontaktlinse som ikke er tilgjengelig i Singapore og er veldig dyr (US$3000-5000). Tarsorrhaphy er en form for kirurgi (invasiv behandling) og er åpenbart ikke egnet for mange tilfeller av bilaterale alvorlige tørre øyne, siden lukking av øyelokkene vil forhindre godt syn, i tillegg til kosmetiske urenheter. For det tredje bruker alle de nåværende pasientene med alvorlig tørre øyne forskjellige smøremiddelformuleringer opptil en halv time, mange av disse formuleringene som Systane Ultra-geler er mye mer effektive enn saltvann. Disse pasientene etterspør stadig mer effektive løsninger og er forståelig nok uvillige til å bruke ekstra saltvannsøyedråper som en del av sammenligningsgruppen, hvis de ikke er randomisert til å motta autologt plasma. I enhver del av en studie på alvorlig tørre øyne, kommer studieintervensjonen i tillegg til den eksisterende behandlingen (smøremidler, doksycyklin osv.). Den ene hovedårsaken til redusert livskvalitet er behovet for svært hyppige øyedråper, det er ikke overraskende at viljen til å bruke enda en øyedråpe som er mindre effektiv enn deres nåværende eksisterende dråper er lav. Derfor vil et forsøk på å gjøre en randomisert studie som krever saltvann i en arm på slike pasienter være dømt til å mislykkes på grunn av manglende samarbeid. Maskering av behandlingsstatus er ikke mulig siden kontrollpasientene ville være klar over at de ikke hadde plasmaferese. Den eneste muligheten for å gjøre en randomisert studie vil være i moderat tørre øyne (i stedet for alvorlige gjenstridige). Dette er imidlertid foreløpig ikke prioritet ved Singapore National Eye Centre, hvor den umiddelbare bekymringen er å imøtekomme pasientenes udekkede behov, og pasientene med moderat tørre øyne, i motsetning til sine alvorlige motparter, har flere levedyktige alternativer i behandlingsrepertoaret.

Hvis den mest egnede metodikken er en enkeltarms prospektiv studie, kan resultatene deres fortsatt sammenlignes med andre pasienter med alvorlig tørre øyne som av en eller annen grunn ikke ønsket å delta. I det nåværende scenariet, der det ikke er noen reell alternativ strategi for behandling av alvorlig tørre øyne, bør autolog plasma definitivt brukes og evalueres videre. Dersom reguleringsorganene godkjente dette, ville det være uetisk å ikke vurdere dette, siden autologt plasma har vist seg å være trygt og effektivt på kort sikt. Noen desperate alvorlige tørre øyepasienter har vurdert alternative måter å skaffe det autologe serumet på, for eksempel fra private klinikker og fra naboland. Disse behandlingene kan oppnås til mye lavere kostnader sammenlignet med plasmaferese, men ikke nødvendigvis sikrere, utenfor konteksten av en klinisk studie. Etter min mening, basert på håndtering av disse tilfellene over de siste 6 årene, er det relevante spørsmålet ikke om autolog plasma bør brukes, men snarere hvordan slik terapi kan brukes i en protokoll som er praktisk, praktisk og akseptabel.

I pilotstudien ovenfor ble plasma øyedråper tilberedt ved hematologisenteret ved SGH. Etter at studien er fullført, har etterforskeren blitt informert av hematologisenteret om at deres nye akkrediteringsstatus vil forby forberedelse av autologe plasmasegmenter ved å krympe i lokalene, selv om de fortsatt kan utføre plasmaferesen. Dette øker ulempen med hele utleveringsprosedyren og kan øke tiden for ikke-kjøling av det høstede plasmaet. I tillegg viser oversjøisk erfaring, for eksempel ved Methodist Hospital i Houston, Texas at det er tryggere og mer effektivt for blodpersonell å håndtere blodprodukter for klinisk bruk i stedet for andre typer helsepersonell. Av denne grunn søker etterforsker hjelp fra blodgruppetjenester ved HSA for å utføre denne delen av studien. Anlegget ved HSA har mulighet til å utføre krymping av den intravenøse tuben, så det kan være at det ikke er nødvendig å bruke den nåværende multi-head crimperen. Den nåværende crimperen er likevel tilgjengelig for bruk om ønskelig. En ytterligere forbedring av prosedyren kan utføres ved HSA, ved å bruke en forseglingsprosess som kobler sammen sammenhengende intravenøse rør uten å bruke 3-veis kraner. Dette vil sikre et helt lukket miljø hvor plasmaet ikke eksponeres for miljøet før rett før bruk av øyedråpen.

Ettersom autolog plasmabehandling foreløpig anbefales i vårt senter kun for alvorlige/motstridende tørre øyne, forventes det ikke at kostnadene ved slik terapi kan reduseres nevneverdig fra tjenestens omfang siden pasienttallet til enhver tid er lite. Etterforsker forventer at det kun kan dukke opp rundt 10-20 slike pasienter per år, men disse står for et betydelig antall sykehusbesøk per år. Hovedproblemet med autolog plasma som behandlingsmodalitet er engangskostnaden forbundet med selve plasmaferesen. For å gjøre kostnadene for autologt plasma mer realistiske og rimelige, ønsker etterforsker å utforske lagring av plasma i lengre tid enn 6 uker eller 3 måneder fra en enkelt plasmaferese. Ettersom forholdene (temperatur og hygiene) for plasmalagring er mye mer forutsigbare ved et sentralt lagringsanlegg ved HSA, vil etterforskeren undersøke lagring av halvparten av ekstraktpasientens plasma og dispensering etter at den første forsyningen er oppbrukt, uten at det er nødvendig med ytterligere plasmaferese og pådra seg ytterligere kostnader.

Mange av pasientene med tørre øyne bruker Restasis (aktuelt ciklosporin 0,05 % emulsjon) som koster S$70 hver tredje uke på langsiktig basis. I pilotstudien ovenfor var pasienter på autologe plasmadråper i stand til å stanse Restasis i løpet av den tiden de bruker det autologe plasmaet. Med andre ord, i løpet av ca. 21 uker, ville en pasient som bruker Restasis ha større utgifter til medisinene enn en pasient som hadde autologe plasmadråper. Den autologe plasmabrukeren kan også spare i tillegg fra det reduserte antallet øyedråper som brukes daglig, og derfor kjøpe færre smøremidler i løpet av 21 uker. Denne forskjellen vil være enda større siden etterforskeren forventer at en enkelt plasmaferese kan produsere tilstrekkelig med øyedråper for en lengre periode enn 21 uker.

Det antas at plasma øyedråper er overlegne konvensjonelle øyedråper på grunn av tilstedeværelsen av forskjellige anti-inflammatoriske proteiner som transformerende vekstfaktor-beta i plasma. Basert på gjeldende litteratur er det vanskelig å fastslå holdbarheten til de fordelaktige proteinene etter at plasma er frosset ved -20°C. En pilotstudie utviklet et lukket, kaskadefiltreringssystem som var en effektiv metode for produksjon av høykvalitets, lavpyrogen autologt serum. Denne behandlingsmetoden samsvarte stort sett med Food and Drug Administrations krav for reinjeksjon av biologiske stoffer. Variabel vekstfaktorstabilitet ble observert ved +4°C og over. Stabiliteten til transformerende vekstfaktor beta1, substans P, nervevekstfaktor, kalsitoningen-relatert peptid, insulinlignende vekstfaktor 1 og epidermal vekstfaktor ble evaluert ved -15°C, +4°C, +25°C, + 37°C, og +42°C ved forskjellige tidsintervaller (timer til uker). Transformerende vekstfaktor beta1, nervevekstfaktor, epidermal vekstfaktor og insulinlignende vekstfaktor 1 var mer temperatur- og tidsresistente, men substans P og kalsitoningenrelatert peptid ble betydelig nedbrutt ved +4°C på 24 timer. Endotoksin og lipidperoksidasjonsbiprodukter ble ikke signifikant økt ved prosessering.

En helt nylig publisert studie av en gruppe med mye erfaring innen autolog serumbehandling for tørre øyne fikk helblod fra 10 frivillige og tilberedte 100 % (AS100), 50 % (AS50) og 20 % (AS20) serum øyedråper. Epiteliotrofiske faktorer inkludert EGF, fibronektin, vitamin A og E, albumin og immunglobulin A ble kvantifisert før og etter lagring i 7 dager ved 6°C eller 3 og 6 måneder ved -20°C. Humane hornhinneepitelcellelinjer (HCE) ble brukt til å undersøke proliferasjon, migrasjon og total sårhelingsstyrke til cellene som respons på forskjellige serumpreparater. Spredning, migrasjon og sårheling av HCE-celler ble målt etter inkubasjon med forskjellige serumøyedråperkonsentrasjoner og etter forskjellige lagringsbetingelser. Resultatene viser at konsentrasjonen av epidermal vekstfaktor, fibronektin, vitamin A og E, immunglobulin A og albumin ikke viste noen signifikant reduksjon i løpet av testperioden. Proliferasjon, migrasjon og sårheling av HCE-celler var signifikant bedre etter inkubasjon med ufortynnet serum sammenlignet med fortynnet serum. Ingen signifikant tap av cytokinkonsentrasjon, sårheling og spredningseffekt i HCE-kultur av AS100, AS50 og AS20 kunne påvises i løpet av de 6 månedene med lagring. Denne studien antyder at lagring av en del av det autologe plasmaet på en pålitelig måte i 6 måneder ikke bør resultere i sterkt redusert effekt for behandling med tørre øyne.

Nå har etterforskeren som mål å gi en autolog plasma øyedråpebehandling som en klinisk tjeneste levert av Singapore National Eye Center til alle pasienter som ikke kan behandles tilfredsstillende med konvensjonelle behandlinger for tørre øyne (smøremidler, punktal okklusjon, steroid og/eller ciklosporin). Spesifikt vil etterforskeren avgjøre om de signifikante fordelaktige effektene av autolog plasmabehandling oppnådd etter 6 uker vil vedvare i 12 måneder, som en måte å evaluere om langtidslagring av frossen plasma fra en enkelt plasmaferese forblir effektiv. For det andre vil å avgjøre om effektiviteten av denne behandlingen forblir ved 24 måneder sammenlignet med vurdering før behandling, og undersøke om spesifikke etiologier av tørre øyne har mer nytte av denne typen behandling.

Klinisk betydning Ved Singapore National Eye Centre driver hovedetterforskeren Dr. Tong en spesialisert tørre øyetjeneste. Under sine kliniske konsultasjoner møter han pasienter med alvorlig tørre øyne som lider av vedvarende dårlig syn. Antallet pasienter med alvorlig tørre øyne er ikke høyt, men disse pasientene er ødelagt av øyetilstanden. Denne studien er viktig fordi den tar for seg aspekter ved bruk av autolog plasmabehandling for alvorlig tørre øyne, for eksempel muligheten for langtidslagring av plasma i en sentral fryser, og dataene som oppnås vil bestemme den beste metoden/protokollen for å administrere den eneste tilgjengelige behandlingen for alvorlige tørre øyne lokalt.

1 HYPOTESE OG MÅL Kroniske alvorlige og gjenstridige tørre øyne danner en liten gruppe pasienter som sees ved Singapore National Eye Centre. Symptomene på uskarphet, redusert komfort og hyppig behov for øyedråper resulterer i redusert livskvalitet. I en longitudinell prospektiv studie har etterforskeren som mål å observere den langsiktige sikkerheten og effekten av autolog plasma øyedråpeterapi, den eneste tilgjengelige terapiformen for pasienter med alvorlig tørre øyne fra Singapore National Eye Centre.

1.1 Hypotese For å evaluere den langsiktige effekten, sikkerheten og pasientens aksept av autolog plasma øyedråpebehandling ved å bruke en protokoll utviklet ved vårt senter.

1.2 Primære mål

1. For å evaluere forskjellen i antall øyedråper brukt daglig og alvorlighetsgraden av tørre øyesymptomer etter 6 uker til 4 måneders periode og påfølgende oppfølgingsbesøk ved SNEC etter oppstart av autologe plasma øyedråper hos pasienter med alvorlige/motstridende tørre øyne i tørre øyeklinikken ved Singapore National Eye Center som har sviktet all annen tilgjengelig standardbehandling.

   1.3 Sekundære mål

2. For å evaluere forskjellen i antall øyedråper som brukes daglig og alvorlighetsgraden av symptomer på tørre øyne mellom baseline-besøket og 1 år etter at behandlingen med autologe øyedråper i plasma har stoppet.
3. Å utforske behandlingsresultatet i form av den etiologiske undertypen til pasientene (f.eks. graft versus vert, revmatoid artritt, etc) for å se om bestemte undergrupper responderer spesielt godt på denne behandlingsformen.

1.4 Potensielle risikoer og fordeler: 1.4.1 Potensielle risikoer En mulig bivirkning er tilstedeværelsen av økt rødhet i øyet og/eller økt irritasjon etter oppstart av behandlingen. Dette kan eller kan ikke skyldes kontaminering og påfølgende infeksjon av øyeoverflaten. Tegnene og symptomene vil bli behandlet i henhold til kliniske funn. For å unngå alvorlige infeksjoner, spesielt hornhinnekeratitt, vil etterforskeren ikke inkludere pasienter med høy risiko for infeksjon i denne studien, slik som pasienter med en vedvarende epiteldefekt, bruk av kontaktlinser, tidligere okulær kirurgi som penetrerende keratoplastikk eller andre okulær kirurgi. Alle bivirkninger vil bli rapportert til IRB. Ved mistanke om øyedråpekontaminering vil øyedråper bli sendt til mikrobiologi, i tillegg til pasientservietter eller skraper som sendes til mikrobiologi.

Et annet potensielt problem under plasmaferese vil være hodepine, kvalme, forbigående senking av blodtrykket, prikking i lepper og fingertupper, skjelvinger, kramper. Andre inkluderer blåmerker og blødninger fra venepunkturstedet, sjelden forbigående anfall, nerveskade eller arteriell punktering.

1.4.2 Potensielle fordeler Personer kan gjennomgå autolog plasma øyedråper behandling for deres tørre øyne.

2 STUDIEPOPULASJON 2.1 Liste over antallet og arten av forsøkspersoner som skal meldes inn. Antall forsøkspersoner vil være avhengig av antall pasienter fra SNEC som trenger denne behandlingen, som bestemt av legen. Dette forventes ikke å være mer enn 10-20 per år. Dette utgjør ikke mer enn maksimalt 40 pasienter over 2 års rekruttering.

Tilstedeværende leger ved Singapore National Eye Center vil avgjøre om behandling er nødvendig for pasienter. Informert skriftlig samtykke vil bli innhentet fra alle deltakere.

2.5 Emneavløsning Emner som har falt ut vil ikke bli erstattet. 3 STUDIEDESIGN For å evaluere den langsiktige effektiviteten, sikkerheten og pasientens aksept av autolog plasma øyedråpebehandling ved å bruke en protokoll utviklet ved vårt senter.

3.1 Studiebesøk og prosedyrer 3.1.1 Studiebesøk og prosedyrer

1. Studien vil kun omfatte pasienter som har blitt henvist til tørre øyne eller hornhinneklinikken ved SNEC, og kun pasienter som er funnet å være egnet vil bli rekruttert inn i studien.
2. De kliniske indikasjonene for oppstart av behandling og oppfølgingsbesøk vil være etter hovedutforskerens skjønn, men dataene som innhentes på utpekte studiebesøk vil bli samlet inn på skjemaer for studiecaserapporter og data som legges inn elektronisk i en database for analyse. Kvalifikasjonen vil i størst mulig grad følge inklusjonskriteriene i forrige studie. Imidlertid vil pasienter med tidligere plasmaferese og autolog plasmabehandling (så lenge det ikke har skjedd innen de siste 2 ukene) nå få delta i denne studien. For å møte det første målet med studien, vil symptomene ett år etter at pasienten stoppet den autologe plasmabehandlingen sammenlignes med symptomene ved første oppfølgingsbesøk (6 uker til 4 måneder) etter oppstart av autolog plasma. Pasientene vil få lov til å ha en gjentatt plasmaferese etter den første hvis pasienten velger å gjøre det og en andre plasmaferese ansett som indikert av PI. Behandlingsvarigheten fra én plasmaferese vil være lengre enn de 6 ukene i forrige studie ettersom mer plasma vil bli ekstrahert og halvparten av plasmavolumet vil bli lagret for senere dispensering (beskrevet i detalj nedenfor). I tillegg forventer etterforsker at det kan være individuelle faktorer som gjør fortsatt plasmabehandling unødvendig. Omfanget av betennelse kan vokse og avta hos pasienter med alvorlig tørre øyne, enten som en del av naturhistorien eller på grunn av systemisk behandling av tilstanden som autoimmun sykdom. I slike tilfeller kan den okulære tilstanden forbedres etter en viss mengde autolog plasmabehandling og krever kun konvensjonelle øyedråper senere. Derfor vil PI ha rett til å stoppe enhver pasients behandling når som helst i løpet av studien. Pasienter er pålagt å betale for hele kostnadene for denne kliniske tjenesten tilgjengelig ved SNEC, hvis de ikke er villige til å fortsette med denne behandlingen etter innsamlingene fra de første plasmaferese-prosedyrene, vil de fortsatt bli fulgt opp under denne studien til 1 år (± 6 måneder) etter at de sluttet å bruke det autologe plasmaet. Oppfølgingsbesøkene for denne studien er avhengig av deres SNEC-avtaler som bestemt av PI.
3. Fra PIs erfaring i sin klinikk forventes det at mindre enn 10 pasienter vil bli rekruttert i løpet av det første året, etter nøye gransking av de kliniske egenskapene som presenteres. Denne studien krever ikke at deltakerne endrer noen av sine eksisterende tørre øyne eller systemiske medisiner, og vil ikke påvirke kliniske avgjørelser som innsetting av punktplugger og så videre. Kirurgier som kataraktoperasjoner kan utføres når det er indisert når som helst i studien. Hvis kataraktkirurgi er nødvendig, vil etterforskeren avbryte den autologe plasmabehandlingen i minst en måned etter operasjonen. Dette forventes ikke å være en hyppig forekomst, da kataraktkirurgi i nærvær av dårlig hornhinneepitel sannsynligvis ikke vil resultere i pasienttilfredshet. Hovedetterforskeren kan avbryte behandlingen med autolog plasma øyedråper av enhver klinisk eller sosial årsak (for eksempel hvis pasienter ikke har ytterligere tilgang til en fryser) under oppfølgingen. Hvis dette skjer, kan behandlingen startes på nytt når som helst av PI.
4. Utover sykehuskonsultasjonen er pasienten pålagt å betale nødvendig forbruksmateriell, kjøleboks, plasmafereseprosedyrer, krymping og lagring av autologt plasma, transport- og blodprøvekostnader som påløper, som vil bli gjort kjent for pasienten. Betaling vil bli gjort ved SNEC. Pasienter som oppfyller kriteriene skissert i avsnittet 'Inklusjonskriterier' vil gjennomgå plasmaferese ved SGH Hematology Centre. Det vil bli gjennomført screening for smittsom sykdom. Hvis noen av testene er positive for infeksjonssykdom, vil pasienten ikke bli planlagt for plasmafereseprosedyre. Krympingen av intravenøs slange vil bli utført av opplært personell ved HSA. Rådgivning om oppbevaring og bruk av autologe tårer vil bli utført ved SNEC.
5. Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra alle pasienter før enhver prosedyre. En standardisert dokumentasjon av tegn og symptomer på tørre øyne vil bli utført ved baseline-besøket. Det forventes at disse pasientene vil bli fulgt opp av PI med den klinisk angitte frekvensen, for eksempel tre månedlige, etc. Det standardiserte evalueringsskjemaet vil bli implementert under oppfølgingsbesøkene ved SNEC når pasienten bruker autolog plasmabehandling inntil 1 år (±6 måneder) etter at de har sluttet å bruke autolog plasmabehandling og pasienten vil anses å ha forlatt studien. Men siden tørre øyne er en kronisk sykdom med mulighet for reaktivering senere, kan etterforskeren tillate deltakeren å gå inn i studien på nytt ved påfølgende besøk hvis behovet oppstår.

Prosedyrer:

Besøk 1 (ved SNEC og SGH Hematology Centre):

Etter skriftlig informert samtykke vil pasienter screenes for gode vener ved SGH Hematologisk Senter. Blodprøver ved SNEC vil bli arrangert for pasienten, fortrinnsvis samme dag som legekonsultasjon eller en av de påfølgende dagene. Pasienter vil bli screenet med sjekklisten for inkludering og eksklusjon som vedlagt (vedlegg A). En avtale for plasmaferese ved SGH Hematology Center vil bli planlagt innen en måned etter blodprøvetaking. Pasienten vil bli veiledet om oppbevaring og bruk av autologe tårer av opplært personale og skriftlige instruksjoner er gitt i pasientinformasjonsarket. Grunnlinjeparametere vil bli oppnådd som i tabell 1. Pasienter med HIV-, syfilis-, Hepatitt B- eller Hepatitt C-bærere vil ikke bli inkludert i studien, og deres plasmafereseavtale ved SGH Hematogloy Center vil bli kansellert. De vil ikke lenger delta i studien.

Besøk 2 (ved SGH Hematology Centre):

Plasmaferese utføres ved SGH Hematology Centre. Kroppstemperatur, puls og blodtrykk vil bli vurdert ved SGH Hematology Center før plasmaferese-prosedyrene. Et plasmavæskevolum på maksimalt 300 ml vil bli samlet fra pasienter i en lukket pose over en periode på opptil 60 minutter. Plasmaet vil bli transportert til HSA-blodtjenestegruppen samme dag for krymping av en erfaren tekniker og lagring. Hvert segment vil inneholde et volum på 150 til 300 μl plasma.

Pasienter vil motta opptil halvparten av de krympede plasmasegmentene fra budtjeneste, mens den andre halvparten vil bli lagret i en -80°C fryser på HSA. . Når pasientene nesten har utnyttet alle de frosne segmentene, kan de kontakte SERI-koordinatoren igjen slik at det kan avtales (dato og klokkeslett) for at andre batch skal leveres til dem.

Valgt påfølgende besøk (ved SNEC) Studieresultatene vil bli vurdert som i tabell 1. Når pasientene er ferdige med plasmasegmentene og er opptatt av å fortsette med behandlingen (dette skjer når som helst, de kan sørge for at det gjenværende plasmaet leveres til dem (uten ytterligere plasmaferese).

Hvis alt det autologe plasmaet er oppbrukt: Når som helst i løpet av de kliniske episodene, hvis PI finner at fortsatt autolog plasmabehandling er indisert og pasienten er tilfreds, kan plasmaferesen gjentas og pasienten vil bli fulgt opp under denne studien inntil 1 år etter at den autologe plasmabehandlingen har stoppet.

Oppbevaring av krympede plasmasegmenter av pasienter:

Pasienten vil få halvparten av plasmaet som ble ekstrahert fra pasientens kropp på den første økten. Det gjenværende plasmaet vil bli trygt lagret ved HSA i en -80°C fryser. Oppbevaring ved dette sentrale anlegget er mer pålitelig enn hjemmefrysere siden en slik sentralisert fryser ikke åpnes ofte og temperaturen kan opprettholdes.

Pasienter vil bli bedt om å oppbevare segmenter i en dobbel zip-lock plastpose i sin husholdningsfryser. Hver morgen tint pasientene det daglige ønsket antall segmenter og plasserte dem i kjøleskapet ved 4°C. Hvert segment åpnes med alkoholtørket saks og må kastes etter engangsbruk. Pasienter vil bli undervist i åpning av segmenter med alkoholtørket saks og foreskrive små firkantede spritservietter fra sykehusapoteket ved oppstart av behandlingen og gi pasienter råd om hvordan de kan få tak i ytterligere vattpinner dersom forsyningen går tom. Pasienter er pålagt å bruke det autologe plasmaet strengt i henhold til instruksjonene i pasientinformasjonsarket.

Bruk:

Pasienter vil kun bruke autologt plasma for påføring som øyedråper. Den daglige dosen er avhengig av pasientens behov. For eksempel, hvis pasienter bruker plasma 3 ganger daglig, bør totalt 3 segmenter tines hver morgen. Pasienter har lov til å fortsette med sine eksisterende medisiner mot tørre øyne. Det er imidlertid viktig at plasma øyedråper dryppes inn minst 5 minutter før andre øyemedisiner. Alle eksisterende medisiner for tørre øyne vil bli registrert.

Følgende prosedyrer kan utføres:

Forskjellen på visuell analog skala (VAS) for det okulære ubehaget mellom baseline- og oppfølgingsbesøk (kontinuerlig variabel) En VAS vil bli brukt for å evaluere symptomer på tørre øyne som beskrevet av Schaumberg et al. (Schaumberg 2007). Som vist i vedlegg B, vil poengsummene registreres separat for hyppighet og alvorlighetsgrad av symptomer på tørre øyne. Pasienten vil bli bedt om å sjekke et punkt på en 100 mm linje som tilsvarer graden av symptomet. Plasseringen av merket laget av pasienten for hvert spørsmål vil bli målt i mm fra venstre side av 100 mm-linjen og registrert i mm. For oppfølgingsbesøkene, som målte avstanden mellom merket laget av pasienten og det sentrale ankeret, vil en negativ verdi bli registrert hvis venstre for ankeret og en positiv verdi hvis høyre for ankeret.

En global poengsum vil bli beregnet ved å multiplisere frekvenspoengsummen med alvorlighetsgraden og ta kvadratroten av resultatet (for å transformere tilbake til den opprinnelige skalaen).

Tårebruddstid (TBUT) En dråpe vanlig saltvann vil bli dryppet på en fluoresceinstrimmel (Fluorets). Strimlen vil deretter bli introdusert i inferior conjunctival fornix på høyre og deretter venstre øye til pasienten.

Pasienten vil blinke noen ganger og lukke øynene i noen sekunder. Pasienten vil bli bedt om å åpne øynene, se fremover på observatørens panne og ikke blunke så lenge som mulig. Oppbruddstiden vil bli definert og registrert som tiden mellom lokket åpnes og den første opptredenen av en tørr flekk på hornhinnen. Den samme prosedyren vil bli utført på venstre øye.

Korneal fluoresceinfargingsscore Vurdering av positiv fluoresceinfarging vil bli vurdert etter registrering av TBUT. Et skåringssystem vil bli brukt på hornhinne- og konjunktivalsoner som vist i figur 1. Soner med konfluent hornhinnefarging og filamenter kan dokumenteres.

Schirmers I-test (Valgfritt) Dette vil bli gjort med standardstrimlene som for tiden brukes på SERI (5 mm brede med et hakk for bretting). Ingen tidligere bedøvelse vil bli brukt. Strimlene vil plasseres over den nedre temporale halvdelen av den nedre øyelokkskanten i begge øyne samtidig.

Pasienten vil bli bedt om å lukke øynene. Eventuelle tegn på overdreven irritasjon vil bli notert. Omfanget av fuktingen i hver strimmel vil bli registrert etter 5 minutters testing, og strimler lagres ved -80˚C inntil videre analyse.