Autolog plasmabehandling för patienter med svåra torra ögon

Torra ögon är en multifaktoriell sjukdom som ofta förekommer i oftalmologisk praxis. Vanliga symtom på torra ögon inkluderar ögonirritation, tyngd i ögonlocken, suddig syn och ljuskänslighet. Den globala förekomsten av torra ögon är generellt hög. I Asien kan torra ögon drabba upp till 22 % av vuxna över 40 år i Kina och Japan. Hos asiatiska patienter äldre än 65 år kan förekomsten av torra ögon vara så hög som 80 % om diagnosen baseras på onormal tårstabilitet, eller så hög som 60 % på meibomisk körteldysfunktion (MGD), en viktig orsak till tårinstabilitet.

I en Singapore-studie påverkade torra ögon avsevärt patienters livskvalitet som en konsekvens av konstant störning av dagliga aktiviteter, som att navigera i trappor, känna igen vänner eller titta på TV. Dessutom rapporterade patienter med svår torra ögon att detta tillstånd är jämförbart med dialys eller svår angina, vilket understryker den enorma påverkan som torra ögonsjukdomen har på patienter.

Torra ögonsjukdomar utgör ett betydande socioekonomiskt problem. Den totala ekonomiska bördan för behandling och behandling av torra ögon har rapporterats vara 3,84 miljarder USD per år i det amerikanska sjukvårdssystemet och upp till 1,1 miljoner USD per tusen personer per år i Europa. Den ekonomiska kostnaden för torra ögon är också hög i Singapore. Under 2009 behandlade Singapore National Eye Center (SNEC) 54 051 patienter med torra ögon och motsvarande totala kostnad för medicinering uppgick till 181 354 SG$ i detta enda center (opublicerade data). Dessa uppgifter tar inte hänsyn till andra receptfria smörjmedel som köptes av patienter med torra ögon på apotek utanför SNEC, så kostnaden kan till och med bli betydligt högre.

De flesta patienter med torra ögon kan hanteras framgångsrikt med smörjmedel, punctal ocklusion, steroid och/eller ciklosporin ögondroppar. Vissa patienter med svåra ögontorrhet och troliga underliggande sjukdomar (till exempel transplantat-mot-värdsjukdom, reumatoid artrit och Sjögrens-syndrom), som har utmattad konventionella behandlingar, kan dock uppgå till 10-20 fall per år och är svåra att hantera. Dessa patienter och deras läkare är hjälplösa när de ställs inför dessa scenarier. Dessa patienter har försökt med olika typer av ögondroppar som längre verkande geler, doxycyklin, punktproppar, ciklosporin och till och med topikala steroider. Många av dessa patienters epiteliopati, syn och tårfunktion är i bästa fall stabila på en mycket otillfredsställande nivå. Dessutom använder alla dessa patienter för närvarande ögondroppar i en frekvens av halvtimme till timme, och detta påverkar arbetsproduktiviteten och livskvaliteten ytterligare. Situationen är så kritisk för dessa patienter att om en form av terapi skulle finnas tillgänglig som kan förbättra livskvaliteten, såsom att minska antalet ögondroppar som krävs per dag, skulle det utgöra ett definitivt framsteg, även om sjukdomen inte kan vändas, eller synen inte tydligt förbättrats.

En liten HPRG-grupp, HSA och IRB godkänd studie av autolog plasma ögondroppsterapi för patienter med motsträviga ögontorrhet har slutförts av utredare vid Singapore National Eye Center (SNEC). IRB:s godkännandenummer var 2010/137/A daterat den 12 april 2010. HSA CTC-godkännandenr var CTC 1000230 daterad 22/06/2010. Kortfattat var det unika med det tidigare protokollet att det autologa plasmapreparatet gjordes och innehölls i förseglade segment av intravenös slang tills den användes av patienten. Studien visade att hornhinnans fluoresceinfärgning hos patienter som regelbundet använde autolog plasma under en 6-veckorsperiod förbättrades avsevärt. Dessutom var det en signifikant minskning av det totala antalet aktuella ögondroppsbehandlingar som krävdes. Utredaren stötte inte på några fall av infekterade ögondroppar eller några fall av ögoninfektion. Sjuttio procent av dessa patienter skulle rekommendera denna behandling till sina anhöriga, vilket tyder på att denna behandlingsform är en värdefull ytterligare modalitet för torra ögon. Utöver dessa kvantitativa resultat, tror att det finns vissa patienter med särskilt anmärkningsvärda resultat som inte kan kvantifieras lätt. Till exempel hävdade en patient, efter att ha haft flera år av misslyckad behandling med olika formuleringar, att "detta är den enda typen av ögondroppar som gör någon skillnad". Det vetenskapliga beviset för användningen av fullstyrka plasma stärks ytterligare av en nyligen publicerad studie som visade överlägsenhet hos outspätt serum över halvstyrka serum för att lindra symtom på torra ögon och epitelskador.

Vad skulle vara nästa steg för utvärderingen av autolog plasmabehandling vid svåra torra ögon? Denna form av behandling vid svåra ögontorrhet är inte lämplig för en randomiserad kontrollerad studie av följande skäl: För det första har två randomiserade studier visat effektiviteten av autologt serum jämfört med standardterapi, rapporterad 2004 och 2005. För att en föreslagen randomiserad studie ska vara etisk måste det finnas jämvikt. I den här situationen är det inte etiskt att ha en kontrollgrupp med säg "saltlösning" i krusade slangar för svåra torra ögon. För det andra finns det ingen jämförelsebehandling som är tillgänglig i Singapore-sammanhang. De internationellt accepterade behandlingarna för svåra/motsträviga ögontorrhet är tarsorrhaphy, protesersättning av okulära ytekosystem (PROSE) och autologt serum/plasma. PROSE är en form av sclera-kontaktlins som inte är tillgänglig i Singapore och är mycket dyr (US$3000-5000). Tarsorrhaphy är en form av kirurgi (invasiv behandling) och är uppenbarligen inte lämplig för många fall av bilaterala svåra torra ögon, eftersom att stänga ögonlocken förhindrar en god syn, förutom kosmetiska fläckar. För det tredje använder alla nuvarande patienter med svåra ögontorrhet olika smörjmedelsformuleringar upp till halvtimme, många av dessa formuleringar som Systane Ultra-geler är mycket effektivare än saltlösning. Dessa patienter efterfrågar ständigt mer effektiva lösningar och är förståeligt nog ovilliga att använda ytterligare saltlösningsögondroppar som en del av jämförelsegruppen, om de inte randomiseras till att få autolog plasma. I vilken del av en studie som helst av svåra torra ögon, är studieinsatsen ett komplement till den befintliga behandlingen (smörjmedel, doxycyklin etc). Den ena huvudorsaken till minskad livskvalitet är kravet på mycket frekventa ögondroppar, det är inte förvånande att viljan att använda ännu en ögondroppe som är mindre effektiv än deras nuvarande befintliga droppar är låg. Därför kommer ett försök att göra en randomiserad studie som kräver koksaltlösning i ena armen på sådana patienter vara dömt att misslyckas på grund av bristande samarbete. Maskering av behandlingsstatus är inte möjlig eftersom kontrollpatienterna skulle vara medvetna om att de inte hade plasmaferes. Den enda möjligheten att göra en randomiserad studie kommer att vara i måttlig torra ögon (snarare än allvarliga motstridiga sådana). Detta är dock för närvarande inte prioritet vid Singapore National Eye Centre, där det omedelbara intresset är att tillgodose patienternas otillfredsställda behov, och patienterna med måttligt torra ögon, till skillnad från sina svåra motsvarigheter, har flera gångbara alternativ i behandlingsrepertoaren.

Om den mest lämpliga metoden är en enarmad prospektiv studie, kan deras resultat fortfarande jämföras med andra patienter med svåra ögontorrhet som av någon anledning inte ville delta. I det aktuella scenariot, där det inte finns någon verklig alternativ strategi för behandling av svåra ögontorrhet, bör autolog plasma definitivt användas och utvärderas vidare. Om tillsynsorganen godkände detta skulle det vara oetiskt att inte överväga detta, eftersom autolog plasma har visat sig vara säker och effektiv på kort sikt. Vissa desperata patienter med svår torra ögon har övervägt alternativa sätt att få det autologa serumet, till exempel från privata kliniker och från grannländerna. Dessa behandlingar kan erhållas till mycket lägre kostnader jämfört med plasmaferes, men inte nödvändigtvis säkrare, utanför ramen för en klinisk studie. Enligt min åsikt, baserat på att hantera dessa fall under de senaste 6 åren, är den relevanta frågan inte om autolog plasma ska användas, utan snarare hur sådan terapi kan användas i ett protokoll som är praktiskt, bekvämt och acceptabelt.

I ovanstående pilotstudie framställdes ögondropparna i plasma vid hematologicentret vid SGH. Efter slutförandet av studien har utredaren informerats av hematologicentret om att deras nya ackrediteringsstatus kommer att förbjuda beredning av autologa plasmasegment genom krympning i lokalerna även om de fortfarande kan utföra plasmaferesen. Detta ökar besväret med hela dispenseringsproceduren och kan öka tiden för den skördade plasman som inte kyls ned. Dessutom visar utländska erfarenheter, till exempel, vid Methodist Hospital i Houston, Texas att det är säkrare och mer effektivt för blodproffs att hantera blodprodukter för kliniskt bruk snarare än andra typer av hälso- och sjukvårdspersonal. Av denna anledning söker utredaren hjälp av blodgruppstjänster vid HSA för att utföra denna del av studien. Anläggningen på HSA har möjlighet att utföra crimpning av den intravenösa tuben, så det kanske inte är nödvändigt att använda den nuvarande flerhuvudspressen. Den nuvarande crimpern är ändå tillgänglig för användning om så önskas. En ytterligare förbättring av proceduren kan utföras på HSA, med en förseglingsprocess som förbinder sammanhängande intravenösa rör utan att använda 3-vägs kranar. Detta säkerställer en helt sluten miljö där plasman inte exponeras för omgivningen förrän precis innan ögondroppen används.

Eftersom autolog plasmabehandling för närvarande förespråkas i vårt center endast för svåra/motsträviga ögontorrhet, förväntas det inte att kostnaderna för sådan terapi kan sänkas nämnvärt från tjänstens skala eftersom patientantalet är litet vid en viss tidpunkt. Utredaren räknar med att endast cirka 10-20 sådana patienter kan dyka upp per år, men dessa står för ett betydande antal sjukhusbesök per år. Huvudproblemet med autolog plasma som behandlingsmodalitet är engångskostnaden förknippad med själva plasmaferesen. För att göra kostnaderna för autolog plasma mer realistiska och överkomliga, skulle utredaren vilja utforska lagringen av plasma under en längre tid än 6 veckor eller 3 månader från en enda plasmaferes. Eftersom förhållanden (temperatur och hygien) för plasmalagring är mycket mer förutsägbara vid en central lagringsanläggning vid HSA, kommer utredaren att undersöka lagring av hälften av extraktpatientens plasma och dispensera den efter att den initiala tillförseln är slut, utan att det krävs ytterligare plasmaferes och ytterligare kostar.

Många av patienterna med torra ögon använder Restasis (aktuell ciklosporin 0,05 % emulsion) som kostar S$70 var tredje vecka på lång sikt. I pilotstudien ovan kunde patienter på autologa plasmadroppar upphöra med Restasis under den tid då de använder den autologa plasman. Med andra ord, under loppet av cirka 21 veckor skulle en patient som använder Restasis ha en större kostnad för medicinerna än en patient som hade autologa plasmadroppar. Den autologa plasmaanvändaren kan också spara ytterligare från det minskade antalet ögondroppar som används dagligen och därför köpa färre smörjmedel på 21 veckor. Denna skillnad kommer att vara ännu större eftersom utredaren förutser att en enda plasmaferes kan producera tillräckligt med ögondroppar under en längre period än 21 veckor.

Man tror att plasmaögondroppar är överlägsna konventionella ögondroppar på grund av närvaron av olika antiinflammatoriska proteiner såsom transformerande tillväxtfaktor-beta i plasma. Baserat på den aktuella litteraturen är det svårt att fastställa hållbarheten för de nyttiga proteinerna efter att plasma har frysts vid -20°C. En pilotstudie utvecklade ett slutet, kaskadfiltreringssystem som var en effektiv metod för produktion av högkvalitativt, lågpyrogen autologt serum. Denna bearbetningsmetod uppfyllde i stort sett Food and Drug Administrations krav för återinjektion av biologiska ämnen. Variabel tillväxtfaktorstabilitet observerades vid +4°C och över. Stabiliteten hos transformerande tillväxtfaktor beta1, substans P, nervtillväxtfaktor, kalcitoningenrelaterad peptid, insulinliknande tillväxtfaktor 1 och epidermal tillväxtfaktor utvärderades vid -15°C, +4°C, +25°C, + 37°C och +42°C vid olika tidsintervall (timmar till veckor). Transformerande tillväxtfaktor beta1, nervtillväxtfaktor, epidermal tillväxtfaktor och insulinliknande tillväxtfaktor 1 var mer temperatur- och tidsbeständiga, men substans P och kalcitoningenrelaterad peptid bröts ner signifikant vid +4°C på 24 timmar. Endotoxin och lipidperoxidationsbiprodukter ökade inte signifikant genom bearbetning.

En mycket nyligen publicerad studie av en grupp med stor erfarenhet av autolog serumbehandling för torra ögon erhöll helblod från 10 frivilliga och preparerade 100 % (AS100), 50 % (AS50) och 20 % (AS20) serumögondroppar. Epiteliotrofa faktorer inklusive EGF, fibronektin, vitamin A och E, albumin och immunglobulin A kvantifierades före och efter förvaring i 7 dagar vid 6°C eller 3 och 6 månader vid -20°C. Humana korneala epitelceller (HCE) cellinjer användes för att undersöka proliferation, migration och total sårläkningsstyrka hos cellerna som svar på olika serumberedningar. Proliferation, migration och sårläkning av HCE-celler mättes efter inkubation med olika ögondroppskoncentrationer i serum och efter olika lagringsförhållanden. Resultaten visar att koncentrationen av epidermal tillväxtfaktor, fibronektin, vitamin A och E, immunglobulin A och albumin inte visade någon signifikant minskning under testperioden. Proliferation, migration och sårläkning av HCE-celler var signifikant bättre efter inkubation med outspätt serum jämfört med utspätt serum. Ingen signifikant förlust av cytokinkoncentration, sårläkning och proliferationseffekt i HCE-odling av AS100, AS50 och AS20 kunde detekteras under 6 månaders lagring. Denna studie tyder på att lagring av en del av den autologa plasman på ett tillförlitligt sätt i 6 månader inte bör resultera i kraftigt minskad effekt för behandling av torra ögon.

Nu strävar utredaren efter att tillhandahålla en behandling med autolog ögondroppar i plasma som en klinisk tjänst som tillhandahålls av Singapore National Eye Center till alla patienter som inte kan hanteras på ett tillfredsställande sätt med konventionella behandlingar för torra ögon (smörjmedel, punctal ocklusion, steroid och/eller ciklosporin). Specifikt kommer utredaren att avgöra om de signifikanta fördelaktiga effekterna av autolog plasmabehandling erhållen efter 6 veckor kommer att kvarstå i 12 månader, som ett sätt att utvärdera om långtidsförvaring av frusen plasma från en enda plasmaferes förblir effektiv. För det andra kommer att avgöra om effektiviteten av denna terapi kvarstår vid 24 månader jämfört med bedömning före behandling, och undersöka om specifika etiologier av torra ögon drar större nytta av denna typ av behandling.

Klinisk betydelse Vid Singapore National Eye Centre driver huvudforskaren Dr. Tong en specialiserad service för torra ögon. Under sina kliniska konsultationer möter han patienter med svåra ögontorrhet som lider av ihållande dålig syn. Antalet patienter med svåra torra ögon är inte högt men dessa patienter är förkrossade av ögontillståndet. Denna studie är viktig eftersom den tar upp aspekter av att använda autolog plasmabehandling för svåra torra ögon, såsom möjligheten att lagra plasma under lång tid i en central frys, och de data som erhålls kommer att avgöra den bästa metoden/protokollet för att administrera den enda tillgängliga behandlingen för svåra torra ögon lokalt.

1 HYPOTES OCH MÅL Kroniska svåra och motsträviga ögontorrhet bildar en liten grupp patienter som ses på Singapore National Eye Centre. Symptomen på suddighet, minskad komfort och frekvent behov av ögondroppar leder till minskad livskvalitet. I en longitudinell prospektiv studie strävar utredaren efter att observera den långsiktiga säkerheten och effekten av autolog plasma ögondroppsbehandling, den enda tillgängliga formen av terapi för patienter med svåra torra ögon från Singapore National Eye Centre.

1.1 Hypotes För att utvärdera den långsiktiga effektiviteten, säkerheten och patientacceptansen av autolog plasma ögondroppsbehandling med hjälp av ett protokoll som utvecklats vid vårt center.

1.2 Primära mål

1. För att utvärdera skillnaden i antal använda ögondroppar dagligen och svårighetsgrad av symtom på torra ögon efter 6 veckor till 4 månader och efterföljande uppföljningsbesök på SNEC efter påbörjad autologa ögondroppar i plasma hos patienter med svåra/motsträviga ögontorrhet på torrögonkliniken vid Singapore National Eye Center som har misslyckats med all annan tillgänglig standardterapi.

   1.3 Sekundära mål

2. För att utvärdera skillnaden i antal ögondroppar som används dagligen och svårighetsgrad av symtom på torra ögon mellan baslinjebesöket och 1 år efter att behandlingen med autologa ögondroppar i plasma har upphört.
3. Att utforska behandlingsresultatet i termer av den etiologiska subtypen av patienterna (t.ex. transplantat mot värd, reumatoid artrit, etc) för att se om särskilda undergrupper svarar särskilt bra på denna form av behandling.

1.4 Potentiella risker och fördelar: 1.4.1 Potentiella risker En möjlig biverkning är närvaron av ökad rodnad i ögat och/eller ökad irritation efter påbörjad behandling. Detta kan eller kanske inte beror på kontaminering och efterföljande infektion av ögonytan. Tecken och symtom kommer att hanteras enligt kliniska fynd. För att undvika allvarliga infektioner, särskilt hornhinnekeratit, kommer utredaren inte att inkludera patienter med höga risker för infektion i denna studie, såsom patienter med en ihållande epiteldefekt, bärande av kontaktlinser, tidigare ögonkirurgi såsom penetrerande keratoplastik eller någon annan ögonkirurgi. Alla biverkningar kommer att rapporteras till IRB. Vid misstanke om kontaminering av ögondroppar skickas ögondroppar för mikrobiologi, förutom patientprover eller skrapningar som skickas för mikrobiologi.

Ett annat potentiellt problem under plasmaferes är huvudvärk, illamående, övergående sänkning av blodtrycket, stickningar i läppar och fingertoppar, frossa, kramper. Andra inkluderar blåmärken och blödningar från venpunktionsstället, sällan övergående anfall, nervskada eller artärpunktion.

1.4.2 Potentiella fördelar Försökspersoner kan genomgå autolog plasma ögondroppar behandling för sina torra ögon tillstånd.

2 STUDIEPOPULATION 2.1 Lista Antalet och arten av försökspersoner som ska registreras Antalet försökspersoner kommer att vara beroende av antalet patienter från SNEC som behöver denna behandling enligt läkarens beslut. Detta förväntas inte bli mer än 10-20 per år. Detta uppgår till högst 40 patienter under 2 års rekrytering.

Läkare vid Singapore National Eye Center kommer att avgöra om behandling är nödvändig för patienter. Informerat skriftligt samtycke kommer att erhållas från alla deltagare.

2.5 Ämnesbyte Ämnen som har hoppat av kommer inte att ersättas. 3 STUDIEDESIGN För att utvärdera den långsiktiga effektiviteten, säkerheten och patientacceptansen av autolog plasma ögondroppsbehandling med hjälp av ett protokoll som utvecklats i vårt center.

3.1 Studiebesök och förfaranden 3.1.1 Studiebesök och rutiner

1. Studien kommer endast att omfatta patienter som har remitterats till kliniken för torra ögon eller hornhinna vid SNEC och endast patienter som befunnits vara lämpliga kommer att rekryteras till studien.
2. De kliniska indikationerna för att påbörja behandling och uppföljningsbesök kommer att avgöras av huvudutredaren, men data som erhålls vid utsedda studiebesök kommer att samlas in på formulär för studiefallsrapporter och data som läggs in elektroniskt i en databas för analys. Behörigheten kommer att följa inklusionskriterierna i den tidigare studien så mycket som möjligt. Patienter med tidigare plasmaferes och autolog plasmabehandling (så länge det inte inträffat inom de senaste 2 veckorna) kommer nu att få delta i denna studie. För att ta itu med det första syftet med studien kommer symtomen ett år efter att patienten avslutade den autologa plasmabehandlingen att jämföras med symtomen vid första uppföljningsbesöket (6 veckor till 4 månader) efter påbörjad autolog plasma. Patienterna kommer att tillåtas att ha en upprepad plasmaferes efter den första om patienten väljer att göra det och en andra plasmaferes som anses indikerad av PI. Behandlingstiden från en plasmaferes kommer att vara längre än de 6 veckorna i den föregående studien eftersom mer plasma kommer att extraheras och halva plasmavolymen kommer att lagras för senare dispensering (beskrivs i detalj nedan). Dessutom förväntar sig utredaren att det kan finnas individuella faktorer som gör fortsatt plasmabehandling onödig. Omfattningen av inflammation kan öka och avta hos patienter med svår torra ögon, antingen som en del av den naturliga historien eller på grund av systemisk behandling av tillståndet såsom den autoimmuna sjukdomen. I sådana fall kan det okulära tillståndet förbättras efter en viss mängd autolog plasmabehandling och kräver endast konventionella ögondroppar efteråt. Därför kommer PI att ha rätt att avbryta en patients behandling när som helst under studien. Patienter måste betala för hela kostnaderna för denna kliniska tjänst tillgänglig på SNEC, om de inte är villiga att fortsätta med denna behandling efter insamlingarna från de första plasmaferesprocedurerna kommer de att fortsätta att följas upp under denna studie till 1 år (± 6 månader) efter att de slutat använda den autologa plasman. Uppföljningsbesöken för denna studie är beroende av deras SNEC-utnämningar som bestämts av PI.
3. Från PI:s erfarenhet på sin klinik förväntas det att färre än 10 patienter kommer att rekryteras under det första året, efter noggrann granskning av de presenterade kliniska egenskaperna. Denna studie kräver inte att deltagarna ändrar någon av sina redan existerande mediciner för torra ögon eller systemiska mediciner, och kommer inte att påverka kliniska beslut såsom införande av punktproppar och så vidare. Operationer såsom kataraktoperationer kan utföras när som helst i studien. Om kataraktoperation är nödvändig kommer utredaren att avbryta den autologa plasmabehandlingen i minst en månad efter operationen. Detta förväntas inte vara en frekvent förekomst eftersom kataraktoperationer i närvaro av ett dåligt hornhinneepitel sannolikt inte kommer att resultera i patientnöjdhet. Huvudutredaren kan avbryta behandlingen med autologa ögondroppar i plasma av alla kliniska eller sociala skäl (till exempel om patienter inte har ytterligare tillgång till en frys) under uppföljningen. Om detta händer kan behandlingen återupptas när som helst av PI.
4. Utöver sjukhuskonsultationen måste patienten betala de nödvändiga förbrukningsartiklarna, kylboxen, plasmaferesprocedurer, krympning och förvaring av autolog plasma, transport- och blodprovsavgifter som uppstått, som kommer att meddelas patienten. Betalning kommer att göras på SNEC. Patienter som uppfyller kriterierna som beskrivs i avsnittet "Inklusionskriterier" kommer att genomgå plasmaferes på SGH Hematology Centre. En screening för infektionssjukdomar kommer att genomföras. Om något av testerna är positivt för infektionssjukdomar kommer patienten inte att schemaläggas för plasmaferes. Krympningen av intravenös slang kommer att utföras av utbildad personal vid HSA. Rådgivning om förvaring och användning av autologa tårar kommer att utföras på SNEC.
5. Skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas från alla patienter före varje ingrepp. En standardiserad dokumentation av tecken och symtom på torra ögon kommer att utföras vid grundbesöket. Det förväntas att dessa patienter kommer att följas upp av PI vid den kliniskt indikerade frekvensen, till exempel tre månader, etc. Det standardiserade utvärderingsformuläret kommer att implementeras under uppföljningsbesöken på SNEC när patienten använder autolog plasmabehandling fram till 1 år (±6 månader) efter att de har slutat använda autolog plasmabehandling och patienten anses ha lämnat studien. Men eftersom torra ögon är en kronisk sjukdom med möjlighet till reaktivering senare, kan utredaren tillåta deltagaren att återgå till studien vid efterföljande besök om behov uppstår.

Tillvägagångssätt:

Besök 1 (på SNEC och SGH Hematology Centre):

Efter skriftligt informerat samtycke kommer patienter att screenas för goda vener på SGH Hematology Centre. Blodprov på SNEC kommer att ordnas för patienten, helst samma dag som läkarbesöket eller någon av följande dagar. Patienterna kommer att screenas med checklistan för inkludering och uteslutning som bifogas (Bilaga A). En tid för plasmaferes vid SGH Hematology Center kommer att planeras inom en månad efter blodprov. Patienten kommer att få råd om förvaring och användning av autologa tårar av utbildad personal och skriftliga instruktioner ges i patientinformationsbladet. Baslinjeparametrar kommer att erhållas som i tabell 1. Patienter med HIV-, syfilis-, hepatit B- eller hepatit C-bärare kommer inte att inkluderas i studien och deras plasmaferesutnämning vid SGH Hematogloy Center kommer att ställas in. De kommer inte längre att delta i studien.

Besök 2 (på SGH Hematology Centre):

Plasmaferes ska utföras vid SGH Hematology Centre. Kroppstemperatur, puls och blodtryck kommer att bedömas på SGH Hematology Center innan plasmaferesprocedurerna. En plasmavätskevolym på maximalt 300 ml kommer att samlas upp från patienter i en stängd påse under en period på upp till 60 minuter. Plasma kommer att transporteras till HSA blodtjänstgrupp samma dag för pressning av en erfaren tekniker och förvaring. Varje segment kommer att innehålla en volym på 150 till 300 μl plasma.

Patienterna kommer att få upp till hälften av de krimpade plasmasegmenten från budtjänst, medan den andra hälften kommer att förvaras i en -80°C frys på HSA. . När patienterna nästan helt har utnyttjat alla frysta segment kan de kontakta SERI-koordinatorn igen så att arrangemang (datum och tid) kan göras för att den andra batchen ska levereras till dem.

Valt efterföljande besök (vid SNEC) Studieresultaten kommer att bedömas enligt tabell 1. När patienterna avslutat plasmasegmenten och är angelägna om att fortsätta med behandlingen (detta inträffar när som helst, de kan ordna så att den återstående plasman levereras till dem (utan ytterligare plasmaferes).

Om all autolog plasma har förbrukats: När som helst under de kliniska episoderna, om PI finner att fortsatt autolog plasmabehandling är indicerad och patienten är nöjd, kan plasmaferesen upprepas och patienten kommer att följas upp under denna studie till 1 år efter att den autologa plasmabehandlingen har upphört.

Förvaring av krimpade plasmasegment av patienter:

Patienten kommer att få hälften av plasman som extraherades från patientens kropp vid den första sessionen. Den återstående plasman kommer att förvaras säkert vid HSA i en -80°C frys. Förvaring i denna centrala anläggning är mer tillförlitlig än hemmafrysar eftersom en sådan central frys inte öppnas ofta och temperaturen kan bibehållas.

Patienterna kommer att instrueras att förvara segment i en plastpåse med dubbla zip-lock i deras hushållsfrys. Varje morgon tinade patienterna upp sitt dagliga önskade antal segment och placerade dem i kylen vid 4°C. Varje segment öppnas med alkoholavtorkad sax och måste kasseras efter en enda användning. Patienterna kommer att undervisas om öppning av segment med alkoholavtorkade saxar och ordinera små fyrkantiga spritservetter från sjukhusapoteket vid påbörjande av behandlingen och ge patienter råd om hur man skaffar ytterligare pinnar om utbudet tar slut. Patienter måste använda den autologa plasman strikt enligt instruktionerna i patientinformationsbladet.

Användande:

Patienter kommer endast att använda autolog plasma för applicering som ögondroppar. Den dagliga dosen är beroende av patientens behov. Till exempel, om patienter använder plasman 3 gånger dagligen, bör totalt 3 segment tinas upp varje morgon. Patienter får fortsätta med sina befintliga mediciner för torra ögon. Det är dock viktigt att ögondropparna i plasma instilleras minst 5 minuter före eventuella andra ögonmediciner. Alla befintliga läkemedel för torra ögon kommer att registreras.

Följande procedurer kan utföras:

Skillnad mellan visuell analog skala (VAS) för okulärt obehag mellan baslinje- och uppföljningsbesök (kontinuerlig variabel) En VAS kommer att användas för att utvärdera symtom på torra ögon enligt beskrivning av Schaumberg et al. (Schaumberg 2007). Som visas i bilaga B kommer poängen att registreras separat för frekvens och svårighetsgrad av symtom på torra ögon. Patienten kommer att bli ombedd att kontrollera en punkt på en 100 mm-linje som motsvarar graden av symptom. Placeringen av märket som patienten gjort för varje fråga kommer att mätas i mm från vänster sida av 100 mm-linjen och registreras i mm. För uppföljningsbesöken, som mätte avståndet mellan markeringen som gjorts av patienten och det centrala ankaret, kommer ett negativt värde att registreras om vänster om ankaret och ett positivt värde om höger om ankaret.

En global poäng kommer att beräknas genom att multiplicera frekvenspoängen med svårighetspoängen och ta kvadratroten av resultatet (för att transformera tillbaka till den ursprungliga skalan).

Tear break up time (TBUT) En droppe normal koksaltlösning kommer att instilleras på en fluoresceinremsa (Fluorets). Remsan kommer sedan att införas i den inferior konjunktivala fornixen på patientens högra och sedan vänstra öga.

Patienten blinkar några gånger och sluter ögonen i några sekunder. Patienten kommer att bli ombedd att öppna ögonen, se framåt mot observatörens panna och inte blinka så länge som möjligt. Uppbrottstiden kommer att definieras och registreras som tiden mellan lockets öppning och det första uppträdandet av en torr fläck på hornhinnan. Samma procedur kommer att utföras på vänster öga.

Korneal fluoresceinfärgningspoäng Bedömning av positiv fluoresceinfärgning kommer att bedömas efter registrering av TBUT. Ett poängsystem kommer att tillämpas på hornhinnan och konjunktiva zoner som visas i figur 1. Zoner med sammanflytande kornealfärgning och filament kan dokumenteras.

Schirmers I-test (valfritt) Detta kommer att göras med standardremsorna som för närvarande används på SERI (5 mm breda med en skåra för vikning). Ingen tidigare bedövning kommer att användas. Remsorna kommer att placeras över den nedre temporala halvan av den nedre ögonlockskanten i båda ögonen samtidigt.

Patienten kommer att bli ombedd att blunda. Eventuella tecken på överdriven irritation kommer att noteras. Omfattningen av vätningen i varje remsa kommer att registreras efter 5 minuters testning, och remsorna förvaras vid -80˚C tills vidare analys.