Tratamento com Plasma Autólogo para Pacientes com Olho Seco Grave

O olho seco é uma doença multifatorial frequentemente encontrada na prática oftalmológica. Os sintomas comuns de olho seco incluem irritação ocular, sensação de peso nas pálpebras, visão turva e sensibilidade à luz. A prevalência mundial de olho seco é geralmente alta. Na Ásia, o olho seco pode afetar até 22% dos adultos acima de 40 anos na China e no Japão. Em pacientes asiáticos com mais de 65 anos, as taxas de prevalência de olho seco podem chegar a 80% se o diagnóstico for baseado na estabilidade anormal da lágrima ou até 60% na disfunção da glândula meibomiana (MGD), uma das principais causas de instabilidade lacrimal.

Em um estudo de Cingapura, o olho seco impactou significativamente a qualidade de vida dos pacientes como consequência da interferência constante nas atividades diárias, como subir escadas, reconhecer amigos ou assistir TV. Além disso, pacientes com olho seco grave relataram que essa condição é comparável à diálise ou angina grave, o que enfatiza o enorme impacto que a doença do olho seco tem sobre os pacientes.

A doença do olho seco apresenta um problema socioeconômico significativo. A carga econômica geral do gerenciamento e tratamento do olho seco foi relatada em US$ 3,84 bilhões por ano no sistema de saúde americano e até US$ 1,1 milhão por mil pessoas por ano na Europa. O custo econômico do olho seco também é alto em Cingapura. Em 2009, o Centro Nacional de Olhos de Cingapura (SNEC) tratou 54.051 pacientes com olho seco e o custo total correspondente com medicamentos foi de SG$ 181.354 neste único centro (dados não publicados). Esses dados não levam em consideração outros lubrificantes de venda livre que foram adquiridos por pacientes com olho seco em farmácias fora do SNEC, portanto, o custo pode até ser significativamente maior.

A maioria dos pacientes com olho seco pode ser tratada com sucesso com lubrificantes, oclusão punctal, esteróides e/ou colírios de ciclosporina. No entanto, alguns pacientes com olho seco grave e prováveis ​​doenças subjacentes (por exemplo, doença do enxerto versus hospedeiro, artrite reumatóide e síndrome de Sjögrens), que esgotaram os tratamentos convencionais, podem chegar a 10-20 casos por ano e são difíceis de controlar. Esses pacientes e seus médicos ficam impotentes diante desses cenários. Esses pacientes tentaram diferentes tipos de colírios, como géis de ação prolongada, doxiciclina, tampões punctais, ciclosporina e até mesmo esteróides tópicos. A epiteliopatia, a visão e a função lacrimal de muitos desses pacientes são, na melhor das hipóteses, estáveis ​​em um nível muito insatisfatório. Além disso, todos esses pacientes estão usando colírios na frequência de meia hora a hora, o que afeta ainda mais a produtividade no trabalho e a qualidade de vida. A situação é tão crítica nesses pacientes que se houvesse uma forma de terapia que pudesse melhorar a qualidade de vida, como reduzir o número de colírios necessários por dia, seria um avanço definitivo, mesmo que a doença não pudesse ser revertida, ou visão não claramente melhorada.

Um pequeno estudo aprovado pelo grupo HPRG, HSA e IRB de terapia de colírio de plasma autólogo para pacientes com olho seco recalcitrante foi concluído por investigadores do Centro Nacional de Olhos de Cingapura (SNEC). A aprovação do IRB nº foi 2010/137/A de 12 de abril de 2010. A aprovação HSA CTC não foi CTC 1000230 datada de 22/06/2010. Resumidamente, a característica única do protocolo anterior era que a preparação de plasma autólogo era feita e contida em segmentos selados de tubos intravenosos até o uso pelo paciente. O estudo mostrou que a coloração da córnea com fluoresceína de pacientes que usaram regularmente plasma autólogo durante um período de 6 semanas melhorou significativamente. Além disso, houve uma redução significativa no número total de colírios tópicos necessários. O investigador não encontrou nenhum caso de preparação de colírio infectado ou qualquer caso de infecção ocular. Setenta por cento desses pacientes recomendariam esse tratamento a seus parentes, sugerindo que essa forma de tratamento é uma modalidade adicional valiosa para olhos secos. Além desses resultados quantitativos, acredita-se que existem alguns pacientes com resultados particularmente notáveis ​​que não podem ser quantificados facilmente. Por exemplo, um paciente, após anos de tratamento sem sucesso com várias formulações, afirmou que 'este é o único tipo de colírio que faz alguma diferença'. A evidência científica para o uso de plasma de força total é reforçada por um estudo publicado recentemente que mostrou superioridade de soro não diluído sobre soro de meia força no alívio de sintomas de olho seco e dano epitelial.

Qual seria o próximo passo para a avaliação do tratamento com plasma autólogo no olho seco grave? Esta forma de tratamento no olho seco grave não é apropriada para um estudo randomizado controlado pelas seguintes razões: primeiro, dois estudos randomizados mostraram a eficácia do soro autólogo em comparação com a terapia padrão, relatada em 2004 e 2005. Para que um estudo randomizado proposto seja ético, deve haver equilíbrio. Nesta situação, ter um grupo de controle de, digamos, 'soro fisiológico' em tubos frisados ​​não é ético para olho seco severo. Em segundo lugar, não há tratamento de comparação disponível no contexto de Cingapura. Os tratamentos internacionalmente aceitos para olho seco grave/recalcitrante são tarsorrafia, substituição protética dos ecossistemas da superfície ocular (PROSE) e soro/plasma autólogo. A PROSE é uma forma de lente de contato para esclera que não está disponível em Cingapura e é muito cara (US$ 3.000-5.000). A tarsorrafia é uma forma de cirurgia (tratamento invasivo) e obviamente não é adequada para muitos casos de olhos secos graves bilaterais, pois fechar as pálpebras impedirá a visão adequada, além de manchas cosméticas. Em terceiro lugar, todos os pacientes atuais com olho seco grave estão usando diferentes formulações de lubrificantes até meia hora, muitas dessas formulações, como os géis Systane Ultra, são muito mais eficazes do que a solução salina. Esses pacientes estão constantemente solicitando soluções mais eficazes e, compreensivelmente, não estão dispostos a usar colírios salinos adicionais como parte do grupo de comparação, se não forem randomizados para receber plasma autólogo. Em qualquer braço de um estudo sobre olho seco grave, a intervenção do estudo é adicional ao tratamento existente (lubrificantes, doxiciclina, etc.). A principal razão para a diminuição da qualidade de vida é a necessidade de colírios muito frequentes. Não é surpreendente que a vontade de usar outro colírio que seja menos eficaz do que os colírios existentes seja baixa. Portanto, uma tentativa de fazer um estudo randomizado que requeira solução salina em um braço em tais pacientes estará fadada ao fracasso devido à falta de cooperação. O mascaramento do status do tratamento não é possível, pois os pacientes de controle estariam cientes de que não tiveram plasmaférese. A única possibilidade de fazer um estudo randomizado será em olho seco moderado (em vez de recalcitrante grave). No entanto, esta não é atualmente a prioridade no Singapore National Eye Centre, onde a preocupação imediata é atender às necessidades não atendidas dos pacientes, e os pacientes com olho seco moderado, ao contrário de seus homólogos graves, têm várias alternativas viáveis ​​no repertório de tratamento.

Se a metodologia mais adequada for um estudo prospectivo de braço único, seus resultados ainda podem ser comparados a outros pacientes com olho seco grave que, por algum motivo, não quiseram participar. No cenário atual, onde não há uma estratégia alternativa real para o tratamento do olho seco grave, o plasma autólogo deve ser definitivamente usado e avaliado posteriormente. Se os órgãos reguladores aprovassem isso, seria antiético não considerar isso, uma vez que o plasma autólogo tem se mostrado seguro e eficaz em curto prazo. Alguns pacientes desesperados com olho seco grave consideraram formas alternativas de obter o soro autólogo, por exemplo, em clínicas privadas e em países vizinhos. Esses tratamentos podem ser obtidos a custos muito mais baixos em comparação com a plasmaférese, mas não necessariamente mais seguros, fora do contexto de um estudo clínico. Na minha opinião, com base no manejo desses casos nos últimos 6 anos, a questão relevante não é se o plasma autólogo deve ser usado, mas sim como essa terapia pode ser usada em um protocolo prático, conveniente e aceitável.

No estudo piloto acima, os colírios de plasma foram preparados no centro de hematologia do SGH. Após a conclusão do estudo, o investigador foi informado pelo centro de hematologia que seu novo status de credenciamento proibirá a preparação de segmentos de plasma autólogo por crimpagem dentro das instalações, embora ainda possam realizar a plasmaférese. Isso aumenta a inconveniência de todo o procedimento de distribuição e pode aumentar o tempo não refrigerado do plasma colhido. Além disso, a experiência no exterior, por exemplo, no Hospital Metodista em Houston, Texas, mostra que é mais seguro e eficiente para os profissionais de sangue manusear produtos sanguíneos para uso clínico do que outros tipos de profissionais de saúde. Por esta razão, o investigador procura a assistência dos serviços de grupos sanguíneos do HSA para realizar esta parte do estudo. A instalação do HSA tem a capacidade de realizar a crimpagem do tubo intravenoso, portanto, pode não ser necessário usar o atual crimpador de várias cabeças. O crimpador atual está, no entanto, disponível para uso, se desejado. Um aprimoramento adicional do procedimento pode ser realizado no HSA, por meio de um processo de vedação que conecta tubos intravenosos contíguos sem o uso de torneiras de 3 vias. Isso garantirá um ambiente totalmente fechado onde o plasma não é exposto ao ambiente até pouco antes de usar o colírio.

Como o tratamento com plasma autólogo é atualmente defendido em nosso centro apenas para olho seco grave/recalcitrante, não se espera que os custos dessa terapia possam ser significativamente reduzidos pela escala do serviço, uma vez que o número de pacientes é pequeno a qualquer momento. O investigador espera que apenas cerca de 10 a 20 desses pacientes possam aparecer por ano, mas eles representam um número considerável de visitas hospitalares por ano. O principal problema com o plasma autólogo como modalidade de tratamento é o custo único associado à própria plasmaférese. A fim de tornar os custos do plasma autólogo mais realistas e acessíveis, o investigador gostaria de explorar o armazenamento de plasma por mais tempo do que 6 semanas ou 3 meses a partir de uma única plasmaférese. Como as condições (temperatura e higiene) de armazenamento de plasma são muito mais previsíveis em uma instalação de armazenamento central no HSA, o investigador explorará o armazenamento de metade do extrato de plasma do paciente e a distribuição após o esgotamento do suprimento inicial, sem a necessidade de mais plasmaférese e incorrer em custos adicionais custos.

Muitos dos pacientes com olho seco usam Restasis (emulsão tópica de ciclosporina a 0,05%) que custa S$ 70 a cada três semanas a longo prazo. No estudo piloto acima, os pacientes em gotas de plasma autólogo foram capazes de interromper a Restase durante o tempo em que usaram o plasma autólogo. Em outras palavras, ao longo de cerca de 21 semanas, um paciente que usa Restasis teria um gasto maior com os medicamentos do que um paciente que teve gotas de plasma autólogo. O usuário de plasma autólogo também pode economizar adicionalmente com o número reduzido de colírios usados ​​diariamente e, portanto, comprando menos lubrificantes em 21 semanas. Essa diferença será ainda maior, pois os investigadores antecipam que uma única plasmaférese pode produzir colírios suficientes por um período superior a 21 semanas.

Acredita-se que os colírios de plasma sejam superiores aos colírios convencionais devido à presença de várias proteínas anti-inflamatórias, como o fator de crescimento beta transformador no plasma. Com base na literatura atual, é difícil determinar o prazo de validade das proteínas benéficas após o plasma ser congelado a -20°C. Um estudo piloto desenvolveu um sistema fechado de filtração em cascata que foi um método eficaz para a produção de soro autólogo de alta qualidade e baixo teor de pirogênio. Este método de processamento atendeu amplamente aos requisitos da Food and Drug Administration para reinjeção de substâncias biológicas. A estabilidade do fator de crescimento variável foi observada a +4°C e acima. A estabilidade do fator transformador de crescimento beta1, substância P, fator de crescimento nervoso, peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, fator de crescimento semelhante à insulina 1 e fator de crescimento epidérmico foi avaliada a -15°C, +4°C, +25°C, + 37°C e +42°C em diferentes intervalos de tempo (horas a semanas). O fator transformador de crescimento beta1, o fator de crescimento nervoso, o fator de crescimento epidérmico e o fator de crescimento semelhante à insulina 1 foram mais resistentes à temperatura e ao tempo, mas a substância P e o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina degradaram-se significativamente a +4°C em 24 horas. A endotoxina e os subprodutos da peroxidação lipídica não foram significativamente aumentados pelo processamento.

Um estudo publicado recentemente por um grupo com muita experiência em tratamento com soro autólogo para olho seco obteve sangue total de 10 voluntários e preparou colírios de soro 100% (AS100), 50% (AS50) e 20% (AS20). Fatores epiteliotróficos incluindo EGF, fibronectina, vitaminas A e E, albumina e imunoglobulina A foram quantificados antes e após o armazenamento por 7 dias a 6°C ou 3 e 6 meses a -20°C. Linhagens de células epiteliais da córnea humana (HCE) foram usadas para investigar proliferação, migração e potência geral de cicatrização de feridas das células em resposta a diferentes preparações de soro. A proliferação, migração e cicatrização de células HCE foram medidas após incubação com diferentes concentrações de colírio sérico e após diferentes condições de armazenamento. Os resultados mostram que a concentração de fator de crescimento epidérmico, fibronectina, vitaminas A e E, imunoglobulina A e albumina não apresentaram redução significativa ao longo do período de teste. A proliferação, migração e cicatrização de células HCE foi significativamente melhor após a incubação com soro não diluído em comparação com soro diluído. Nenhuma perda significativa de concentração de citocinas, cicatrização de feridas e efeito de proliferação na cultura HCE de AS100, AS50 e AS20 pode ser detectada durante os 6 meses de armazenamento. Este estudo sugere que o armazenamento de uma porção do plasma autólogo de forma confiável por 6 meses não deve resultar em grande diminuição da eficácia do tratamento de olho seco.

Agora, o investigador pretende fornecer um tratamento de colírio de plasma autólogo como um serviço clínico fornecido pelo Centro Nacional de Olhos de Cingapura para todos os pacientes que não podem ser tratados satisfatoriamente com tratamentos convencionais de olho seco (lubrificantes, oclusão puntal, esteroides e/ou ciclosporina). Especificamente, o investigador determinará se os efeitos benéficos significativos do tratamento com plasma autólogo obtido em 6 semanas persistirão por 12 meses, como uma forma de avaliar se o armazenamento a longo prazo de plasma congelado de uma única plasmaférese permanece eficaz. Em segundo lugar, determinar se a eficácia dessa terapia permanece em 24 meses em comparação com a avaliação pré-tratamento e explorar se etiologias específicas de olho seco se beneficiam mais desse tipo de tratamento.

Importância clínica No Singapore National Eye Centre, o investigador principal, Dr. Tong, dirige um serviço especializado em olho seco. Durante suas consultas clínicas, ele encontra pacientes com olho seco grave que sofrem de visão ruim persistente. O número de pacientes com olho seco grave não é alto, mas esses pacientes são devastados pela condição ocular. Este estudo é importante porque aborda aspectos do uso de tratamento com plasma autólogo para olho seco grave, como a viabilidade de armazenamento de plasma por longo prazo em um freezer central, e os dados obtidos determinarão o melhor método/protocolo para administrar o único tratamento disponível para grave olho seco localmente.

1 HIPÓTESE E OBJETIVOS Olho seco crônico grave e recalcitrante formam um pequeno grupo de pacientes atendidos no Singapore National Eye Centre. Os sintomas de embaçamento, diminuição do conforto e necessidade frequente de colírios resultam em redução da qualidade de vida. Em um estudo prospectivo longitudinal, o investigador pretende observar a segurança e a eficácia a longo prazo da terapia com colírio de plasma autólogo, a única forma disponível de terapia para pacientes com olho seco grave no Centro Nacional de Olhos de Cingapura.

1.1 Hipótese Avaliar a eficácia a longo prazo, a segurança e a aceitabilidade pelo paciente da terapia com colírio de plasma autólogo usando um protocolo desenvolvido em nosso centro.

1.2 Objetivos Primários

1. Avaliar a diferença no número de colírios usados ​​diariamente e a gravidade dos sintomas de olho seco no período de 6 semanas a 4 meses e subsequentes visitas de acompanhamento no SNEC após o início de colírios de plasma autólogo em pacientes com olho seco grave/recalcitrante na clínica de olho seco no Singapore National Eye Center, que falhou em todas as outras terapias padrão disponíveis.

   1.3 Objetivos Secundários

2. Avaliar a diferença no número de colírios usados ​​diariamente e na gravidade dos sintomas de olho seco entre a consulta inicial e 1 ano após a interrupção do tratamento com colírio de plasma autólogo.
3. Explorar o resultado do tratamento em termos do subtipo etiológico dos pacientes (por exemplo, enxerto versus hospedeiro, artrite reumatoide, etc.) para ver se determinados subgrupos respondem particularmente bem a essa forma de tratamento.

1.4 Riscos e Benefícios Potenciais: 1.4.1 Riscos Potenciais Uma possível reação adversa é a presença de aumento da vermelhidão do olho e/ou aumento da irritação após o início do tratamento. Isso pode ou não ser devido à contaminação e subsequente infecção da superfície ocular. Os sinais e sintomas serão tratados de acordo com os achados clínicos. A fim de evitar infecções graves, especialmente ceratite da córnea, o investigador não incluirá pacientes com alto risco de infecção neste estudo, como pacientes com defeito epitelial persistente, uso de lentes de contato, cirurgia ocular anterior, como ceratoplastia penetrante ou qualquer outra cirurgia ocular. Todas as reações adversas serão relatadas ao IRB. Se houver suspeita de contaminação do colírio, o colírio será enviado para microbiologia, além de esfregaços ou arranhões do paciente enviados para microbiologia.

Outro problema potencial durante a plasmaférese será dores de cabeça, náuseas, diminuição transitória da pressão sanguínea, formigamento nos lábios e nas pontas dos dedos, calafrios, cãibras. Outros incluem hematomas e sangramento no local da punção venosa, convulsões raramente transitórias, lesão do nervo ou punção arterial.

1.4.2 Benefícios potenciais Os pacientes podem ser submetidos a tratamento com colírio de plasma autólogo para a condição de olho seco.

2 POPULAÇÃO DO ESTUDO 2.1 Listar o número e a natureza dos indivíduos a serem inscritos O número de indivíduos dependerá do número de pacientes do SNEC que requerem este tratamento conforme determinado pelo médico. Espera-se que não ultrapasse 10-20 por ano. Isso equivale a não mais do que um máximo de 40 pacientes em 2 anos de recrutamento.

Os médicos assistentes do Singapore National Eye Center determinarão se o tratamento é necessário para os pacientes. O consentimento informado por escrito será obtido de todos os participantes.

2.5 Substituição de Disciplinas Disciplinas que desistiram não serão substituídas. 3 DESENHO DO ESTUDO Avaliar a eficácia a longo prazo, a segurança e a aceitabilidade do paciente da terapia com colírio de plasma autólogo usando um protocolo desenvolvido em nosso centro.

3.1 Visitas de Estudo e Procedimentos 3.1.1 Visitas de Estudo e Procedimentos

1. O estudo incluirá apenas pacientes que foram encaminhados para a clínica de olho seco ou córnea no SNEC e apenas os pacientes considerados adequados serão recrutados para o estudo.
2. As indicações clínicas para iniciar o tratamento e visitas de acompanhamento ficarão a critério do investigador principal, mas os dados obtidos nas visitas de estudo designadas serão coletados em formulários de relatório de caso de estudo e os dados inseridos eletronicamente em um banco de dados para análise. A elegibilidade respeitará, tanto quanto possível, os critérios de inclusão do estudo anterior. No entanto, pacientes com plasmaférese anterior e tratamento com plasma autólogo (desde que não tenham ocorrido nas últimas 2 semanas) agora poderão participar deste estudo. Para abordar o primeiro objetivo do estudo, os sintomas um ano após o paciente interromper o tratamento com plasma autólogo serão comparados aos da primeira consulta de acompanhamento (6 semanas a 4 meses) após o início do plasma autólogo. ter uma nova plasmaférese após a primeira se o paciente optar por fazê-la e uma segunda plasmaférese considerada indicada pelo PI. A duração do tratamento de uma plasmaférese será maior do que as 6 semanas do estudo anterior, pois mais plasma será extraído e metade do volume de plasma será armazenado para distribuição posterior (descrito em detalhes abaixo). Além disso, o investigador espera que possa haver fatores individuais que tornem desnecessário o tratamento contínuo com plasma. A extensão da inflamação pode aumentar e diminuir em pacientes com olho seco grave, seja como parte da história natural ou devido ao tratamento sistêmico da condição, como a doença autoimune. Nesses casos, a condição ocular pode melhorar após uma certa quantidade de tratamento com plasma autólogo e exigir apenas colírios convencionais posteriormente. Portanto, o PI terá o poder de interromper o tratamento de qualquer paciente a qualquer momento durante o estudo. Os pacientes são obrigados a pagar os custos totais deste serviço clínico disponível no SNEC, se eles não quiserem continuar com este tratamento após as coletas dos primeiros procedimentos de plasmaférese, eles continuarão sendo acompanhados neste estudo até 1 ano (± 6 meses) após terem parado de usar o plasma autólogo. As visitas de acompanhamento para este estudo dependem de suas consultas SNEC conforme determinado pelo PI.
3. A partir da experiência do PI em sua clínica, espera-se que menos de 10 pacientes sejam recrutados no primeiro ano, após exame cuidadoso das características clínicas apresentadas. Este estudo não exige que os participantes alterem nenhum de seus medicamentos sistêmicos ou para olho seco pré-existentes e não afetará as decisões clínicas, como a inserção de plugues punctais e assim por diante. Cirurgias como cirurgias de catarata podem ser realizadas quando indicadas em qualquer ponto do estudo. Se a cirurgia de catarata for necessária, o investigador suspenderá o tratamento com plasma autólogo por pelo menos um mês após a cirurgia. Não se espera que isso seja uma ocorrência frequente, pois é improvável que a cirurgia de catarata na presença de um epitélio de córnea deficiente resulte na satisfação do paciente. O investigador principal pode interromper o tratamento com colírio de plasma autólogo por qualquer motivo clínico ou social (por exemplo, se os pacientes não tiverem mais acesso a um freezer) durante o acompanhamento. Se isso acontecer, o tratamento pode ser reiniciado a qualquer momento pelo PI.
4. Além da consulta hospitalar, o paciente é obrigado a pagar os custos de consumíveis necessários, caixa térmica, procedimentos de plasmaferese, crimpagem e armazenamento de plasma autólogo, transporte e exames de sangue incorridos, que serão informados ao paciente. O pagamento será feito no SNEC. Os pacientes que atendem aos critérios descritos na seção 'Critérios de inclusão' serão submetidos a plasmaférese no Centro de Hematologia SGH. Uma triagem para doenças infecciosas será realizada. Se algum dos testes for positivo para doença infecciosa, o paciente não será agendado para o procedimento de plasmaférese. A crimpagem do tubo intravenoso será realizada por pessoal treinado no HSA. Aconselhamento sobre armazenamento e uso de lágrimas autólogas será realizado no SNEC.
5. O consentimento informado por escrito será obtido de todos os pacientes antes de qualquer procedimento. Uma documentação padronizada de sinais e sintomas de olho seco será realizada na visita inicial. Espera-se que esses pacientes sejam acompanhados pelo IP na frequência clinicamente indicada, por exemplo, trimestral, etc. O formulário de avaliação padronizado será implementado durante as visitas de acompanhamento no SNEC quando o paciente estiver usando tratamento com plasma autólogo até 1 ano (± 6 meses) após ter parado de usar o tratamento com plasma autólogo e o paciente será considerado como tendo saído do estudo. No entanto, como o olho seco é uma doença crônica com possibilidade de reativação posterior, o investigador pode permitir que o participante reingresse no estudo em visitas subsequentes, se necessário.

Procedimentos:

Visita 1 (no Centro de Hematologia SNEC e SGH):

Após consentimento informado por escrito, os pacientes serão rastreados para boas veias no Centro de Hematologia SGH. O exame de sangue no SNEC será agendado para o paciente, preferencialmente no mesmo dia da consulta médica ou em qualquer um dos dias seguintes. Os pacientes serão triados com a lista de verificação de inclusão e exclusão anexada (Apêndice A). Uma consulta para plasmaférese no Centro de Hematologia do SGH será agendada dentro de um mês após o exame de sangue. O paciente será aconselhado sobre o armazenamento e uso de lágrimas autólogas por equipe treinada e as instruções por escrito serão dadas na folha de informações do paciente. Os parâmetros da linha de base serão obtidos como na Tabela 1. Pacientes portadores de HIV, sífilis, Hepatite B ou Hepatite C não serão incluídos no estudo e sua consulta de plasmaférese no SGH Hematogloy Center será cancelada. Eles não participarão mais do estudo.

Visita 2 (no Centro de Hematologia SGH):

A plasmaférese será realizada no Centro de Hematologia do SGH. A temperatura corporal, a pulsação e a pressão arterial serão avaliadas no Centro de Hematologia do SGH antes dos procedimentos de plasmaférese. Um volume de fluido plasmático de no máximo 300ml será coletado dos pacientes em uma bolsa fechada por um período de até 60 minutos. O plasma será transportado para o grupo de serviços de sangue HSA no mesmo dia para crimpagem por um técnico experiente e armazenamento. Cada segmento conterá um volume de 150 a 300μl de plasma.

Os pacientes receberão até metade dos segmentos de plasma crimpado do serviço de correio, enquanto a outra metade será armazenada em um freezer a -80°C no HSA. . Quando os pacientes tiverem utilizado quase completamente todos os segmentos congelados, eles podem entrar em contato novamente com o coordenador do SERI para que sejam feitos os arranjos (data e hora) para que o segundo lote seja entregue a eles.

Visita subsequente selecionada (no SNEC) Os resultados do estudo serão avaliados conforme a Tabela 1. Uma vez que os pacientes terminaram os segmentos de plasma e desejam continuar com o tratamento (isso ocorre a qualquer momento, eles podem providenciar para que o plasma restante seja entregue a eles (sem plasmaférese adicional).

Se todo o plasma autólogo tiver sido esgotado: A qualquer momento durante os episódios clínicos, se o PI achar que o tratamento contínuo com plasma autólogo é indicado e o paciente estiver de acordo, a plasmaférese pode ser repetida e o paciente será acompanhado neste estudo até 1 ano após o término do tratamento com plasma autólogo.

Armazenamento de segmentos de plasma crimpado por pacientes:

O paciente receberá metade do plasma que foi extraído do corpo do paciente na primeira sessão. O plasma restante será armazenado com segurança no HSA em um freezer a -80°C. O armazenamento nesta instalação central é mais confiável do que em freezers domésticos, uma vez que tal freezer centralizado não é aberto com frequência e a temperatura pode ser mantida.

Os pacientes serão instruídos a armazenar os segmentos em um saco plástico com fecho duplo em seu freezer doméstico. Todas as manhãs, os pacientes descongelavam o número diário desejado de segmentos e os colocavam na geladeira a 4°C. Cada segmento será aberto com tesoura embebida em álcool e deve ser descartado após um único uso. Os pacientes serão ensinados sobre a abertura de segmentos com tesouras embebidas em álcool e prescreverão pequenas compressas quadradas de álcool da farmácia do hospital no início do tratamento e aconselharão os pacientes sobre como obter mais compressas se o estoque acabar. Os pacientes são obrigados a usar o plasma autólogo estritamente de acordo com as instruções na folha de informações do paciente.

Uso:

Os pacientes usarão plasma autólogo apenas para aplicação como colírio. A dose diária depende das necessidades do paciente. Por exemplo, se os pacientes usarem o plasma 3 vezes ao dia, um total de 3 segmentos deve ser descongelado todas as manhãs. Os pacientes podem continuar seus medicamentos para olho seco existentes. No entanto, é importante que o colírio de plasma seja instilado pelo menos 5 minutos antes de qualquer outro medicamento ocular. Todos os medicamentos existentes para olho seco serão registrados.

Os seguintes procedimentos podem ser realizados:

Diferença da Escala Visual Analógica (VAS) para o desconforto ocular entre as visitas iniciais e de acompanhamento (variável contínua) Uma VAS será aplicada para avaliar os sintomas de olho seco conforme descrito por Schaumberg et al. (Schaumberg 2007). Conforme mostrado no Apêndice B, as pontuações serão registradas separadamente para frequência e gravidade dos sintomas de olho seco. Será solicitado ao paciente que marque um ponto em uma linha de 100 mm que corresponda ao grau do sintoma. A localização da marca feita pelo paciente para cada questão será medida em mm a partir do lado esquerdo da linha de 100 mm e registrada em mm. Para as visitas de acompanhamento, que mediram a distância entre a marca feita pelo paciente e a âncora central, será registrado um valor negativo se à esquerda da âncora e um valor positivo se à direita da âncora.

Uma pontuação global será calculada multiplicando a pontuação de frequência pela pontuação de gravidade e tirando a raiz quadrada do resultado (para transformar de volta à escala original).

Tempo de ruptura da lágrima (TBUT) Uma gota de solução salina normal será instilada em uma tira de fluoresceína (Fluorets). A tira será então introduzida no fórnice conjuntival inferior do olho direito e depois esquerdo do paciente.

O paciente piscará algumas vezes e fechará os olhos por alguns segundos. Será solicitado ao paciente que abra os olhos, olhe para frente na testa do observador e não pisque o máximo de tempo possível. O tempo de ruptura será definido e registrado como o tempo entre a abertura da pálpebra e o primeiro aparecimento de qualquer mancha seca na córnea. O mesmo procedimento será realizado no olho esquerdo.

Pontuação de coloração de fluoresceína da córnea A avaliação da coloração de fluoresceína positiva será avaliada após o registro de TBUT. Um sistema de pontuação será aplicado às zonas da córnea e da conjuntiva, conforme ilustrado na Figura 1. Zonas com coloração e filamentos confluentes da córnea podem ser documentadas.

Teste de Schirmers I (Opcional) Será feito com as tiras padrão atualmente utilizadas no SERI (5 mm de largura com entalhe para dobra). Nenhum anestésico prévio será usado. As tiras serão posicionadas sobre a metade temporal inferior da margem palpebral inferior em ambos os olhos ao mesmo tempo.

O paciente será solicitado a fechar os olhos. Quaisquer sinais de irritação excessiva serão observados. A extensão da umidade em cada tira será registrada após 5 minutos de teste e as tiras armazenadas a -80˚C até análise posterior.