射频与冷冻球囊消融治疗植入式心脏监测仪评估的心房颤动 (RACE-AF)

心房颤动 (AF) 是最常见的心律失常，在西方社会会带来相当大的死亡率、发病率和社会经济成本。 治疗方案包括抗凝以预防血栓栓塞、抗心律失常或心率限制药物以控制症状，以及导管或手术消融以潜在地消除心房颤动的来源。 根治性治疗是困难的，但消融已被证明在预防特定患者复发性症状性心房颤动方面优于抗心律失常药物治疗。 自限性发作（阵发性心房颤动，PAF）患者的成功率最高，最近的 MANTRA-PAF 试验等随机对照试验的数据表明消融是一种合理的一线治疗选择。 几乎预料到最近的这些研究，消融手术呈指数级增长，在过去十年中，越来越多的患者接受了既往未接受抗心律失常药物治疗的患者。 消融的治疗理念是通过肺静脉隔离 (PVI) 消除 PAF 的诱因：肺静脉周围的环绕性病变以隔离触发区域，从而防止触发心房颤动。 然而，成功率仍远低于其他类型心律失常消融所达到的成功率，长期随访的结果表明，即使在最初成功消融的患者中，年复发率也约为 5-10%，导致长期足月治愈率达到或远低于 50%。 这突出表明需要更有效的消融策略，以实现更好的心房颤动长期治愈率。

为满足这一需求，消融策略和消融方法不断发展，包括导管的机器人操纵技术和检测消融导管与心脏之间的接触力以改善损伤形成的技术。 冷冻球囊消融术正在成为一种安全、有效且简单的方法，通过在肺门周围进行冻融损伤来隔离肺静脉，并且似乎是房颤射频 (RF) 消融术最有希望的替代方法。 后者是一个复杂的过程，涉及使用电解剖计算机映射系统来生成每个患者左心房的三维模型，并且操作者的学习曲线非常长。 相比之下，冷冻球囊消融是通过将顺应性球囊放置在肺静脉口的引导导管上来实现的，并且设计用于单次注射隔离每条静脉，无需使用标测系统并且学习曲线相对较短。 然而，在一项随机研究中没有对这两种方法进行直接比较，例如我们现在提出的研究。

据推测，消融后心房颤动复发的根本原因是与肺静脉的电连接恢复。 这一推定是基于在接受第二次消融手术的临床复发患者中肺静脉重新连接率很高的发现，但尚未系统地研究它是否超过未复发患者的发现以提供概念证明。 这方面的一个问题是难以评估房颤的真实发生，因为已知许多发作，尤其是消融后，是无症状和自限性的。 现在可以通过使用小型皮下植入式心脏监测器连续监测心律来解决这个问题，该监测器已被证明可以可靠地检测心房颤动发作并确定心房颤动所花费的时间（“房颤负担”）这也增加了可能性个体患者的消融前监测可以识别特定的心房颤动模式，这些模式可以接受或抵抗治疗性消融，从而改善导管消融的患者选择。

相当一部分患者必须在第一年内接受不止一次消融手术才能摆脱心房颤动（30-50%，取决于许多临床因素）。 肺静脉的重新隔离将消除这些患者中约 50-60% 的心房颤动，但即便如此，与最初成功消融的患者一样，存在长期复发率。 这种短期和长期复发的模式，会带来相当大的发病率、社会经济成本和生活质量损失，是否可以通过采用二次消融手术并巩固肺静脉隔离的常规策略来避免，尚未得到研究。 我们的研究将提供关于这个问题的假设生成数据。

因此，关于房颤消融的几个关键问题缺乏明确的答案，包括：

1. 实现持久肺静脉隔离的最佳方法是什么？
2. 持久隔离所有肺静脉是否必要且足以消除所有患者的心房颤动？
3. 我们如何选择最能从 PV 隔离中获益的患者？ 具体来说，持续的消融前监测能否识别可能具有良好消融效果或消融效果微乎其微的患者？
4. 肺静脉的早期再隔离能否改善长期结果，即使是在没有早期 AF 复发的患者中？

本研究计划的总体目的是通过使用在消融前 1 个月植入的植入式心脏监测器来回答这些问题，以评估 PVI 对阵发性 AF 患者的影响，随机分配至最佳射频消融（使用 3D 映射具有接触力传感技术和冲洗尖端导管的系统）或使用新一代冷冻球囊导管的冷冻球囊消融术。 消融的结果将通过以下方式评估：1) 在初始程序后 4-6 个月计划的第二次程序中完全隔离的肺静脉数量和 2) 消融前后 AF 负担的减少。 因此，所有患者将在初始手术后不早于 4 个月且不迟于 6 个月的时间内接受第二次手术（临床指示的再消融手术或计划的侵入性研究）。 根据现行标准，该研究将在第一次消融后使用 3 个月的空白期（在此期间复发可能是消融的非特异性结果，因此不计为治疗失败）。 无论症状状态和心律失常发生情况如何，在第二次手术中发现重新连接的肺静脉都将被隔离。

由于这项研究设计受到严格控制，并且患者承受着直接的、侵入性结果测量的负担，我们有机会也有义务通过在嵌入式 2-in- 1 研究设计。

将根据患者的随机化状态（即 意向治疗），以实现比较两种消融方法的主要研究目标；并随后根据肺静脉隔离状态（不考虑随机化）来达到确定持久肺静脉隔离对心房颤动发生的影响的研究目的。 最后，将对整个队列进行为期两年的随访，以确定重复 PV 隔离对 AF 负担的中长期影响。