Ablation par radiofréquence vs cryoballon pour la fibrillation auriculaire évaluée par un moniteur cardiaque implantable (RACE-AF)

La fibrillation auriculaire (FA) est le trouble du rythme cardiaque le plus courant et entraîne une mortalité, une morbidité et des coûts socio-économiques considérables dans les sociétés occidentales. Les options de traitement comprennent l'anticoagulation pour prévenir les thromboembolies, les antiarythmiques ou les médicaments limitant la fréquence cardiaque pour contrôler les symptômes, et l'ablation par cathéter ou chirurgicale pour éliminer potentiellement les sources de fibrillation auriculaire. Le traitement curatif est difficile, mais l'ablation s'est avérée supérieure au traitement médicamenteux anti-arythmique dans la prévention de la fibrillation auriculaire symptomatique récurrente chez des patients sélectionnés. Les taux de réussite les plus élevés sont atteints chez les patients présentant des épisodes spontanément résolutifs (fibrillation auriculaire paroxystique, PAF), où les données d'essais contrôlés randomisés tels que le récent essai MANTRA-PAF suggèrent que l'ablation est une option de traitement de première ligne raisonnable. Presque en anticipation de ces études récentes, il y a eu une croissance exponentielle des procédures d'ablation, qui au cours de la dernière décennie ont été de plus en plus proposées aux patients sans traitement antiarythmique préalable. Le concept thérapeutique de l'ablation est l'élimination des déclencheurs de PAF par isolation des veines pulmonaires (PVI) : les déclencheurs focaux de la fibrillation auriculaire sont principalement situés autour des orifices des veines pulmonaires se drainant dans l'oreillette gauche, et la pierre angulaire des stratégies d'ablation standard est de former une lésion encerclante autour de la veine pulmonaire pour isoler les zones de déclenchement, empêchant ainsi le déclenchement de la fibrillation auriculaire. Cependant, les taux de réussite restent bien en deçà de ceux obtenus avec l'ablation d'autres types d'arythmies, et les résultats du suivi à long terme ont montré des taux annuels de récidive de l'ordre de 5 à 10 %, même chez les patients dont l'ablation a initialement réussi, entraînant une longue des taux de guérison à terme égaux ou bien inférieurs à 50 %. Cela met en évidence la nécessité de stratégies d'ablation plus efficaces pour obtenir de meilleurs taux de guérison à long terme de la fibrillation auriculaire.

Pour répondre à ce besoin, il y a eu un développement continu de stratégies d'ablation et de méthodes d'ablation, y compris des technologies pour la direction robotique des cathéters et des technologies pour détecter la force de contact entre les cathéters d'ablation et le cœur pour améliorer la formation de lésions. L'ablation par cryoballon apparaît comme une méthode sûre, efficace et simple pour isoler les veines pulmonaires par une lésion de gel-dégel autour des ostia, et semble être l'alternative la plus prometteuse à l'ablation par radiofréquence (RF) pour la fibrillation auriculaire. Ce dernier est une procédure complexe impliquant l'utilisation de systèmes de cartographie informatique électroanatomique pour générer des modèles tridimensionnels de l'oreillette gauche chez chaque patient, et a une très longue courbe d'apprentissage pour les opérateurs. En revanche, l'ablation par cryoballon est réalisée avec un ballon conforme placé sur un cathéter de guidage dans les ostia de la veine pulmonaire et conçu pour l'isolement en un seul coup de chaque veine, sans l'utilisation d'un système de cartographie et avec des courbes d'apprentissage relativement courtes. Cependant, il n'y a pas eu de comparaison directe des deux méthodes dans une étude randomisée, comme celle que nous proposons maintenant.

La cause sous-jacente des récidives de fibrillation auriculaire après ablation est présumée être le rétablissement de la connexion électrique aux veines pulmonaires. Cette présomption est basée sur la découverte d'un taux élevé de veines pulmonaires reconnectées chez les patients présentant une récidive clinique subissant une deuxième procédure d'ablation, mais il n'a pas été systématiquement étudié s'il dépasse celui trouvé chez les patients sans récidive afin de fournir une preuve de concept. Un problème à cet égard est la difficulté d'évaluer la véritable occurrence de la fibrillation auriculaire puisque de nombreux épisodes, en particulier après l'ablation, sont connus pour être asymptomatiques et auto-limitatifs. Ce problème peut maintenant être surmonté par une surveillance continue du rythme cardiaque avec un petit moniteur cardiaque implantable par voie sous-cutanée qui s'est avéré capable de détecter de manière fiable les épisodes de fibrillation auriculaire et de déterminer le temps passé en fibrillation auriculaire ("charge de FA") Cela soulève également la possibilité cette surveillance pré-ablation chez le patient individuel peut identifier des schémas spécifiques de fibrillation auriculaire qui sont soit favorables soit résistants à l'ablation curative, améliorant ainsi la sélection du patient pour l'ablation par cathéter.

Une proportion considérable de patients doivent subir plus d'une procédure d'ablation au cours de la première année pour ne plus souffrir de fibrillation auriculaire (30 à 50 % en fonction d'un certain nombre de facteurs cliniques). Le réisolement des veines pulmonaires éliminera la fibrillation auriculaire chez environ 50 à 60 % de ces patients, mais même ainsi, comme chez les patients ayant initialement subi une ablation réussie, il existe un taux de récidive à long terme. La question de savoir si ce schéma de récidives à court et à long terme, qui entraîne une morbidité considérable, des coûts socio-économiques et une perte de qualité de vie, pourrait être évitée par une stratégie de routine avec une deuxième procédure d'ablation avec consolidation de l'isolement de la veine pulmonaire n'a pas été étudiée. Notre étude fournira des données génératrices d'hypothèses sur cette question.

Ainsi, plusieurs questions clés concernant l'ablation de la fibrillation auriculaire manquent de réponses définitives, notamment les suivantes :

1. Quelle est la meilleure méthode pour obtenir une isolation durable des veines pulmonaires ?
2. L'isolement durable de toutes les veines pulmonaires est-il nécessaire et suffisant pour éliminer la fibrillation auriculaire chez tous les patients ?
3. Comment sélectionnons-nous les patients qui bénéficieront le plus de l'isolement PV ? Plus précisément, la surveillance continue pré-ablation peut-elle identifier les patients susceptibles d'avoir un effet excellent ou faible de l'ablation ?
4. Un réisolement précoce des veines pulmonaires pourrait-il améliorer les résultats à long terme, même chez les patients sans récidive précoce de FA ?

L'objectif général de la présente proposition d'étude est de fournir des réponses à ces questions en utilisant un moniteur cardiaque implantable implanté 1 mois avant l'ablation pour évaluer l'effet de l'IVP chez les patients atteints de FA paroxystique, randomisés pour la meilleure ablation par radiofréquence (à l'aide d'un système de cartographie 3D avec technologie de détection de force de contact et cathéters à pointe irriguée) ou ablation par cryoballon à l'aide d'une nouvelle génération de cathéter à cryoballon. Le résultat de l'ablation sera évalué par 1) le nombre de veines pulmonaires complètement isolées lors d'une 2e procédure planifiée 4 à 6 mois après la procédure initiale et 2) la réduction de la charge de FA avant et après l'ablation. Tous les patients subiront donc une deuxième procédure (soit une procédure de réablation cliniquement indiquée, soit une étude invasive planifiée) au plus tôt 4 mois et au plus tard 6 mois après la procédure initiale. Conformément aux normes actuelles, l'étude utilisera une période de blanking de 3 mois après la première ablation (pendant laquelle les récidives peuvent être une conséquence non spécifique de l'ablation et ne sont donc pas comptées comme un échec thérapeutique). Les veines pulmonaires qui se sont reconnectées au cours de la 2ème procédure seront isolées indépendamment de l'état des symptômes et de l'apparition d'arythmie.

Étant donné que cette conception de l'étude est étroitement contrôlée et que les patients sont surchargés de mesures de résultats directes et invasives, nous avons la possibilité et l'obligation de maximiser le bénéfice scientifique de l'étude en analysant les données dans plusieurs strates par des sous-protocoles prédéfinis dans un 2-en- 1 conception d'étude.

Les données seront analysées en fonction du statut de randomisation du patient (c.-à-d. intention de traiter), pour atteindre l'objectif principal de l'étude consistant à comparer les deux méthodes d'ablation ; et par la suite selon le statut d'isolement de la veine pulmonaire (indépendamment de la randomisation) pour atteindre les objectifs de l'étude consistant à déterminer l'effet de l'isolement durable de la veine pulmonaire sur l'apparition de la fibrillation auriculaire. Enfin, l'ensemble de la cohorte sera suivi pendant deux ans pour déterminer les effets à moyen et à long terme de l'isolement répété du PV sur le fardeau de la FA.