Radiofrekvens vs kryoballongablasjon for atrieflimmer vurdert av implanterbar hjertemonitor (RACE-AF)

Atrieflimmer (AF) er den vanligste hjerterytmeforstyrrelsen og medfører betydelig dødelighet, sykelighet og sosioøkonomiske kostnader i vestlige samfunn. Behandlingsalternativer inkluderer antikoagulasjon for å forhindre tromboemboli, antiarytmiske eller hjertefrekvensbegrensende legemidler for å kontrollere symptomer, og kateter eller kirurgisk ablasjon for å potensielt eliminere kilder til atrieflimmer. Kurativ behandling er vanskelig, men ablasjon har vist seg å være overlegen antiarytmisk medikamentell behandling i forebygging av tilbakevendende symptomatisk atrieflimmer hos utvalgte pasienter. De høyeste suksessratene oppnås hos pasienter med selvbegrensende episoder (paroksysmal atrieflimmer, PAF), der data fra randomiserte kontrollerte studier som den nylige MANTRA-PAF-studien antyder ablasjon som et rimelig førstelinjebehandlingsalternativ. Nesten i forventing av disse nylige studiene har det vært en eksponentiell vekst i ablasjonsprosedyrer, som i løpet av det siste tiåret har blitt tilbudt i økende grad til pasienter uten tidligere antiarytmisk medikamentell behandling. Det terapeutiske konseptet for ablasjon er eliminering av triggere av PAF ved pulmonal vene isolation (PVI): Fokale triggere av atrieflimmer er primært lokalisert rundt ostia av lungevenene som drenerer inn i venstre atrium, og hjørnesteinen i standard ablasjonsstrategier er å danne en omsluttende lesjon rundt lungevenen for å isolere triggerområdene, og dermed forhindre utløsning av atrieflimmer. Suksessratene forblir imidlertid langt under de som oppnås med ablasjon av andre typer arytmier, og resultater av langtidsoppfølging har vist årlige tilbakefallsrater i størrelsesorden 5-10 % selv hos pasienter med initial vellykket ablasjon, noe som fører til langvarig kurrate på eller godt under 50 %. Dette fremhever behovet for mer effektive ablasjonsstrategier for å oppnå bedre langsiktige helbredelsesrater for atrieflimmer.

For å møte dette behovet har det vært en kontinuerlig utvikling av ablasjonsstrategier og ablasjonsmetoder, inkludert teknologier for robotstyring av katetre og teknologier for å føle kontaktkraft mellom ablasjonskatetrene og hjertet for å forbedre lesjonsdannelsen. Kryoballongablasjon dukker opp som en trygg, effektiv og enkel metode for å isolere lungevener ved en fryse-tine-lesjon rundt ostia, og ser ut til å være det mest lovende alternativet til radiofrekvensablasjon (RF) for atrieflimmer. Sistnevnte er en kompleks prosedyre som involverer bruk av elektroanatomiske datakartleggingssystemer for å generere tredimensjonale modeller av venstre atrium hos hver pasient, og har en svært lang læringskurve for operatører. Derimot oppnås kryoballongablasjon med en ettergivende ballong plassert over et ledekateter i lungeveneostia og designet for enkeltskuddsisolering av hver vene, uten bruk av et kartleggingssystem og med relativt korte læringskurver. Det har imidlertid ikke vært noen direkte sammenligning av de to metodene i en randomisert studie, slik som den vi nå foreslår.

Den underliggende årsaken til residiv av atrieflimmer etter ablasjon antas å være gjenoppretting av elektrisk forbindelse til lungevenene. Denne antakelsen er basert på funnet av en høy forekomst av gjenkoblede lungevener hos pasienter med klinisk residiv som gjennomgår en andre ablasjonsprosedyre, men hvorvidt den overskrider det som ble funnet hos pasienter uten tilbakefall, har ikke blitt systematisk undersøkt for å gi bevis på konseptet. Et problem i denne forbindelse er vanskeligheten med å vurdere den sanne forekomsten av atrieflimmer siden mange episoder, spesielt etter ablasjon, er kjent for å være asymptomatiske og selvbegrensende. Dette problemet kan nå overvinnes ved kontinuerlig overvåking av hjerterytmen med en liten subkutant implanterbar hjertemonitor som har vist seg å pålitelig oppdage episoder av atrieflimmer og bestemme tiden brukt i atrieflimmer ("AF-byrde"). Dette øker også muligheten. at pre-ablasjonsovervåking hos den enkelte pasient kan identifisere spesifikke mønstre av atrieflimmer som enten er mottagelig eller motstandsdyktig mot kurativ ablasjon, og dermed forbedre pasientvalg for kateterablasjon.

En betydelig andel av pasientene må gjennomgå mer enn én ablasjonsprosedyre i løpet av det første året for å oppnå frihet fra atrieflimmer (30-50 % avhengig av en rekke kliniske faktorer). Reisolering av lungevenene vil eliminere atrieflimmer hos ca. 50-60 % av disse pasientene, men likevel, som med innledningsvis vellykket ablerte pasienter, er det en langsiktig residivrate. Hvorvidt dette mønsteret av kort- og langsiktige residiv, som medfører betydelig sykelighet, sosioøkonomiske kostnader og tap av livskvalitet, kunne unngås ved en rutinestrategi med en andre ablasjonsprosedyre med konsoliderende lungeveneisolasjon er ikke undersøkt. Vår studie vil gi hypotese-genererende data om dette problemet.

Dermed mangler flere nøkkelspørsmål angående ablasjon for atrieflimmer definitive svar, inkludert følgende:

1. Hva er den beste metoden for å oppnå varig pulmonal veneisolasjon?
2. Er varig isolasjon av alle lungevener nødvendig og tilstrekkelig for å eliminere atrieflimmer hos alle pasienter?
3. Hvordan velger vi ut de pasientene som vil ha mest nytte av PV-isolering? Spesifikt, kan kontinuerlig pre-ablasjonsovervåking identifisere pasienter som sannsynligvis vil ha enten utmerket eller liten effekt av ablasjon?
4. Kan tidlig re-isolering av lungevener forbedre langsiktige resultater, selv hos pasienter uten tidlig tilbakefall av AF?

Det overordnede formålet med dette studieforslaget er å gi svar på disse spørsmålene ved å bruke en implanterbar hjertemonitor implantert 1 måned før ablasjon for å vurdere effekten av PVI hos pasienter med paroksysmal AF, randomisert til enten beste radiofrekvensablasjon (ved hjelp av en 3D-kartlegging system med kontaktkraftsensorteknologi og irrigerte spisskatetre) eller kryoballongablasjon ved bruk av en ny generasjon av kryoballongkateteret. Utfallet av ablasjon vil bli vurdert ved 1) Antall fullstendig isolerte lungevener ved en planlagt 2. prosedyre 4-6 måneder etter innledende prosedyre og 2) reduksjon i AF-belastning før vs etter ablasjon. Alle pasienter vil derfor gjennomgå en ny prosedyre (enten en klinisk indisert re-ablasjonsprosedyre eller en planlagt invasiv studie) tidligst 4 måneder og senest 6 måneder etter den første prosedyren. I samsvar med gjeldende standarder vil studien benytte en 3 måneders blankingperiode etter første ablasjon (hvor tilbakefall kan være en uspesifikk konsekvens av ablasjon og derfor ikke regnes som terapisvikt). Lungevener som er funnet å være koblet sammen under den andre prosedyren, vil bli isolert uavhengig av symptomstatus og arytmi.

Fordi dette studiedesignet er tett kontrollert og pasienter belastet med direkte, invasive resultatmål, har vi muligheten og forpliktelsen til å maksimere den vitenskapelige fordelen av studien ved å analysere data i flere strata ved hjelp av forhåndsspesifiserte underprotokoller i en innebygd 2-i- 1 studiedesign.

Data vil bli analysert i henhold til randomiseringsstatusen til pasienten (dvs. intention-to-treat), for å oppnå det primære studiemålet med å sammenligne de to ablasjonsmetodene; og deretter i henhold til pulmonal veneisolasjonsstatus (uavhengig av randomisering) for å oppnå studiemålene om å bestemme effekten av varig lungeveneisolasjon på forekomsten av atrieflimmer. Til slutt vil hele kohorten følges i to år for å bestemme mellom- til langsiktige effekter av gjentatt PV-isolasjon på AF-byrden.