Radiofrequentie versus cryoballonablatie voor boezemfibrilleren beoordeeld door implanteerbare hartmonitor (RACE-AF)

Boezemfibrilleren (AF) is de meest voorkomende hartritmestoornis en brengt aanzienlijke mortaliteit, morbiditeit en sociaal-economische kosten met zich mee in westerse samenlevingen. Behandelingsopties omvatten antistolling om trombo-embolie te voorkomen, antiaritmica of hartslagbeperkende medicijnen om de symptomen onder controle te houden, en katheter of chirurgische ablatie om bronnen van atriumfibrilleren mogelijk te elimineren. Curatieve behandeling is moeilijk, maar het is aangetoond dat ablatie superieur is aan behandeling met anti-aritmica bij de preventie van recidiverende symptomatische boezemfibrilleren bij geselecteerde patiënten. De hoogste slagingspercentages worden bereikt bij patiënten met zelfbeperkende episodes (paroxysmaal atriumfibrilleren, PAF), waarbij gegevens uit gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, zoals de recente MANTRA-PAF-studie, suggereren dat ablatie een redelijke eerstelijnsbehandelingsoptie is. Bijna anticiperend op deze recente studies, is er een exponentiële groei geweest in ablatieprocedures, die de afgelopen tien jaar steeds vaker worden aangeboden aan patiënten zonder voorafgaande behandeling met antiaritmica. Het therapeutische concept voor ablatie is het elimineren van triggers van PAF door pulmonale veneuze isolatie (PVI): focale triggers van atriumfibrilleren bevinden zich voornamelijk rond de ostia van de longaders die uitmonden in het linker atrium, en de hoeksteen van standaard ablatiestrategieën is het vormen een omringende laesie rond de longader om de triggergebieden te isoleren, waardoor het triggeren van atriumfibrilleren wordt voorkomen. De slagingspercentages blijven echter ver onder die van ablatie van andere soorten aritmieën, en de resultaten van langdurige follow-up hebben een jaarlijks recidiefpercentage in de orde van grootte van 5-10% laten zien, zelfs bij patiënten met aanvankelijk succesvolle ablatie, wat leidt tot lange genezingspercentages op of ver onder de 50%. Dit benadrukt de behoefte aan effectievere ablatiestrategieën om op lange termijn betere genezingspercentages voor atriumfibrilleren te bereiken.

Om aan deze behoefte te voldoen, is er een voortdurende ontwikkeling geweest van ablatiestrategieën en ablatiemethoden, waaronder technologieën voor robotbesturing van katheters en technologieën om de contactkracht tussen de ablatiekatheters en het hart waar te nemen om de vorming van laesies te verbeteren. Cryoballon-ablatie is in opkomst als een veilige, effectieve en eenvoudige methode om longaderen te isoleren door een vries-dooi laesie rond de ostia, en lijkt het meest veelbelovende alternatief te zijn voor radiofrequente (RF) ablatie voor atriale fibrillatie. Dit laatste is een complexe procedure waarbij gebruik wordt gemaakt van elektro-anatomische computerkarteringssystemen om driedimensionale modellen van het linker atrium bij elke patiënt te genereren, en heeft een zeer lange leercurve voor operators. Cryoballonablatie daarentegen wordt bereikt met een soepele ballon die over een geleidekatheter in de longaderostia wordt geplaatst en is ontworpen voor eenmalige isolatie van elke ader, zonder het gebruik van een mappingsysteem en met relatief korte leercurven. Er is echter geen directe vergelijking van de twee methoden geweest in een gerandomiseerde studie, zoals degene die we nu voorstellen.

Aangenomen wordt dat de onderliggende oorzaak van recidieven van boezemfibrilleren na ablatie het herstel van de elektrische verbinding met de longaderen is. Deze veronderstelling is gebaseerd op de bevinding van een hoog percentage opnieuw verbonden longaderen bij patiënten met een klinisch recidief die een tweede ablatieprocedure ondergaan, maar of dit hoger is dan bij patiënten zonder recidief is niet systematisch onderzocht om een ​​proof of concept te leveren. Een probleem in dit opzicht is de moeilijkheid om het werkelijke optreden van atriale fibrillatie vast te stellen, aangezien bekend is dat vele episoden, in het bijzonder na ablatie, asymptomatisch en zelfbeperkend zijn. Dit probleem kan nu worden overwonnen door continue bewaking van het hartritme met een kleine onderhuids implanteerbare hartmonitor waarvan is aangetoond dat deze op betrouwbare wijze episoden van atriumfibrilleren detecteert en de tijd bepaalt die wordt doorgebracht in atriumfibrilleren ("AF-belasting"). dat pre-ablatiebewaking bij de individuele patiënt specifieke patronen van atriale fibrillatie kan identificeren die vatbaar zijn voor of resistent zijn tegen curatieve ablatie, waardoor de patiëntselectie voor katheterablatie wordt verbeterd.

Een aanzienlijk deel van de patiënten moet binnen het eerste jaar meer dan één ablatieprocedure ondergaan om vrij te komen van atriumfibrilleren (30-50% afhankelijk van een aantal klinische factoren). Herisolatie van de longaderen zal atriumfibrilleren bij ongeveer 50-60% van deze patiënten elimineren, maar toch is er, net als bij aanvankelijk met succes geablateerde patiënten, een recidiefpercentage op de lange termijn. Of dit patroon van recidieven op korte en lange termijn, dat aanzienlijke morbiditeit, sociaaleconomische kosten en verlies van kwaliteit van leven met zich meebrengt, zou kunnen worden vermeden door een routinematige strategie met een tweede ablatieprocedure met consoliderende longaderisolatie, is niet onderzocht. Onze studie zal hypothesegenererende gegevens over dit onderwerp opleveren.

Er zijn dus geen definitieve antwoorden op verschillende belangrijke vragen met betrekking tot ablatie voor atriumfibrilleren, waaronder de volgende:

1. Wat is de beste methode om duurzame longaderisolatie te bereiken?
2. Is duurzame isolatie van alle longaderen noodzakelijk en voldoende om boezemfibrilleren bij alle patiënten uit te bannen?
3. Hoe selecteren we de patiënten die het meeste baat zullen hebben bij PV-isolatie? Kan met name door continue pre-ablatiemonitoring patiënten worden geïdentificeerd die waarschijnlijk een uitstekend of weinig effect van ablatie zullen hebben?
4. Zou vroege herisolatie van longaderen de langetermijnresultaten kunnen verbeteren, zelfs bij patiënten zonder vroege recidieven van AF?

Het algemene doel van het huidige onderzoeksvoorstel is om antwoorden op deze vragen te geven door een implanteerbare hartmonitor te gebruiken die 1 maand voorafgaand aan ablatie is geïmplanteerd om het effect van PVI te beoordelen bij patiënten met paroxismaal AF, gerandomiseerd naar ofwel de beste radiofrequente ablatie (met behulp van een 3D mapping systeem met contactkrachtdetectietechnologie en katheters met geïrrigeerde punt) of cryoballonablatie met behulp van een nieuwe generatie van de cryoballonkatheter. Het resultaat van ablatie zal worden beoordeeld aan de hand van 1) het aantal volledig geïsoleerde longaderen bij een geplande 2e procedure 4-6 maanden na de initiële procedure en 2) vermindering van AF-belasting vóór versus na ablatie. Alle patiënten zullen dus niet eerder dan 4 maanden en niet later dan 6 maanden na de initiële procedure een tweede procedure ondergaan (hetzij een klinisch geïndiceerde re-ablatieprocedure, hetzij een geplande invasieve studie). In overeenstemming met de huidige normen zal het onderzoek een blankingperiode van 3 maanden gebruiken na de eerste ablatie (gedurende welke recidieven een niet-specifiek gevolg van ablatie kunnen zijn en daarom niet worden geteld als therapiefalen). Longaderen die tijdens de 2e procedure opnieuw worden aangesloten, worden geïsoleerd, ongeacht de symptoomstatus en het optreden van aritmie.

Omdat deze onderzoeksopzet strak wordt gecontroleerd en patiënten worden belast met directe, invasieve uitkomstmaten, hebben we de mogelijkheid en de plicht om het wetenschappelijke voordeel van de studie te maximaliseren door gegevens in verschillende strata te analyseren met vooraf gespecificeerde subprotocollen in een ingebouwde 2-in- 1 studieopzet.

Gegevens zullen worden geanalyseerd volgens de randomisatiestatus van de patiënt (d.w.z. intention-to-treat), om het primaire onderzoeksdoel van het vergelijken van de twee ablatiemethoden te bereiken; en vervolgens volgens de isolatiestatus van de longader (ongeacht randomisatie) om de onderzoeksdoelstellingen te bereiken, namelijk het bepalen van het effect van duurzame isolatie van de longader op het optreden van atriumfibrilleren. Ten slotte zal het hele cohort gedurende twee jaar worden gevolgd om de effecten op middellange tot lange termijn van herhaalde PV-isolatie op AF-last te bepalen.