Ablação por radiofrequência vs criobalão para fibrilação atrial avaliada por monitor cardíaco implantável (RACE-AF)

A fibrilação atrial (FA) é o distúrbio do ritmo cardíaco mais comum e acarreta considerável mortalidade, morbidade e custos socioeconômicos nas sociedades ocidentais. As opções de tratamento incluem anticoagulação para prevenir tromboembolismo, medicamentos antiarrítmicos ou limitantes da frequência cardíaca para controlar os sintomas e ablação por cateter ou cirúrgica para potencialmente eliminar fontes de fibrilação atrial. O tratamento curativo é difícil, mas a ablação demonstrou ser superior ao tratamento com drogas antiarrítmicas na prevenção da fibrilação atrial sintomática recorrente em pacientes selecionados. As maiores taxas de sucesso são alcançadas em pacientes com episódios autolimitados (fibrilação atrial paroxística, PAF), onde dados de estudos randomizados controlados, como o recente estudo MANTRA-PAF, sugerem a ablação como uma opção razoável de tratamento de primeira linha. Quase antecipando esses estudos recentes, houve um crescimento exponencial dos procedimentos de ablação, que na última década foram oferecidos cada vez mais a pacientes sem tratamento prévio com drogas antiarrítmicas. O conceito terapêutico para a ablação é a eliminação dos gatilhos da FAP por isolamento das veias pulmonares (IVP): os gatilhos focais da fibrilação atrial estão localizados principalmente ao redor dos óstios das veias pulmonares que drenam para o átrio esquerdo, e a pedra angular das estratégias de ablação padrão é formar uma lesão circundante ao redor da veia pulmonar para isolar as áreas de gatilho, evitando assim o desencadeamento da fibrilação atrial. No entanto, as taxas de sucesso permanecem muito abaixo das alcançadas com a ablação de outros tipos de arritmias, e os resultados do acompanhamento a longo prazo mostraram taxas anuais de recorrência na ordem de 5-10%, mesmo em pacientes com ablação inicialmente bem-sucedida, levando a longo prazo taxas de cura a longo prazo em ou bem abaixo de 50%. Isso destaca a necessidade de estratégias de ablação mais eficazes para alcançar melhores taxas de cura a longo prazo para fibrilação atrial.

Para atender a essa necessidade, tem havido um desenvolvimento contínuo de estratégias e métodos de ablação, incluindo tecnologias para direcionamento robótico de cateteres e tecnologias para detectar a força de contato entre os cateteres de ablação e o coração para melhorar a formação de lesões. A ablação por criobalão está emergindo como um método seguro, eficaz e simples para isolar as veias pulmonares por uma lesão de congelamento e degelo ao redor dos óstios, e parece ser a alternativa mais promissora à ablação por radiofrequência (RF) para fibrilação atrial. Este último é um procedimento complexo que envolve o uso de sistemas de mapeamento computadorizado eletroanatômico para gerar modelos tridimensionais do átrio esquerdo em cada paciente e tem uma curva de aprendizado muito longa para os operadores. Em contraste, a ablação com criobalão é realizada com um balão complacente colocado sobre um cateter guia nos óstios das veias pulmonares e projetado para isolamento de injeção única de cada veia, sem o uso de um sistema de mapeamento e com curvas de aprendizado relativamente curtas. No entanto, não houve comparação direta dos dois métodos em um estudo randomizado, como o que estamos propondo.

Presume-se que a causa subjacente das recorrências de fibrilação atrial após a ablação seja a recuperação da conexão elétrica com as veias pulmonares. Essa presunção é baseada no achado de uma alta taxa de veias pulmonares reconectadas em pacientes com recorrência clínica submetidos a um segundo procedimento de ablação, mas se ela excede a encontrada em pacientes sem recorrência não foi sistematicamente investigada para fornecer prova de conceito. Um problema a esse respeito é a dificuldade em avaliar a verdadeira ocorrência de fibrilação atrial, pois muitos episódios, principalmente após ablação, são sabidamente assintomáticos e autolimitados. Esse problema agora pode ser superado pelo monitoramento contínuo do ritmo cardíaco com um pequeno monitor cardíaco implantável subcutaneamente, que demonstrou detectar com segurança episódios de fibrilação atrial e determinar o tempo gasto em fibrilação atrial ("carga de FA"). que o monitoramento pré-ablação no paciente individual pode identificar padrões específicos de fibrilação atrial passíveis ou resistentes à ablação curativa, melhorando assim a seleção de pacientes para ablação por cateter.

Uma proporção considerável de pacientes precisa passar por mais de um procedimento de ablação no primeiro ano para se livrar da fibrilação atrial (30-50%, dependendo de vários fatores clínicos). O reisolamento das veias pulmonares eliminará a fibrilação atrial em cerca de 50-60% desses pacientes, mas mesmo assim, como nos pacientes inicialmente ablacionados com sucesso, há uma taxa de recorrência a longo prazo. Ainda não foi investigado se esse padrão de recorrências de curto e longo prazo, que acarreta morbidade considerável, custos socioeconômicos e perda de qualidade de vida, poderia ser evitado por uma estratégia de rotina com um segundo procedimento de ablação com isolamento consolidado das veias pulmonares. Nosso estudo fornecerá dados geradores de hipóteses sobre essa questão.

Assim, várias questões-chave sobre ablação para fibrilação atrial carecem de respostas definitivas, incluindo o seguinte:

1. Qual é o melhor método para obter isolamento duradouro das veias pulmonares?
2. O isolamento duradouro de todas as veias pulmonares é necessário e suficiente para eliminar a fibrilação atrial em todos os pacientes?
3. Como selecionamos os pacientes que mais se beneficiarão com o isolamento das VP? Especificamente, o monitoramento pré-ablação contínuo pode identificar pacientes com probabilidade de ter um efeito excelente ou pequeno da ablação?
4. O reisolamento precoce das veias pulmonares poderia melhorar os resultados a longo prazo, mesmo em pacientes sem recorrência precoce de FA?

O objetivo geral da presente proposta de estudo é fornecer respostas a essas perguntas usando um monitor cardíaco implantável implantado 1 mês antes da ablação para avaliar o efeito do PVI em pacientes com FA paroxística, randomizados para melhor ablação por radiofrequência (usando um mapeamento 3D sistema com tecnologia de detecção de força de contato e cateteres de ponta irrigada) ou ablação por criobalão usando uma nova geração de cateter criobalão. O resultado da ablação será avaliado por 1) O número de veias pulmonares completamente isoladas em um 2º procedimento planejado 4-6 meses após o procedimento inicial e 2) redução na carga de FA pré-vs pós-ablação. Todos os pacientes serão, portanto, submetidos a um segundo procedimento (seja um procedimento de reablação clinicamente indicado ou um estudo invasivo planejado) não antes de 4 meses e não depois de 6 meses após o procedimento inicial. De acordo com os padrões atuais, o estudo utilizará um período de 3 meses em branco após a primeira ablação (durante o qual as recorrências podem ser uma consequência inespecífica da ablação e, portanto, não são contadas como falha da terapia). As veias pulmonares que forem reconectadas durante o 2º procedimento serão isoladas independentemente do estado dos sintomas e da ocorrência de arritmia.

Como esse desenho de estudo é rigidamente controlado e os pacientes são sobrecarregados com medidas de resultados diretas e invasivas, temos a oportunidade e a obrigação de maximizar o benefício científico do estudo analisando dados em vários estratos por subprotocolos pré-especificados em um sistema 2-in- 1 projeto de estudo.

Os dados serão analisados ​​de acordo com o status de randomização do paciente (ou seja, intenção de tratar), para atingir o objetivo primário do estudo de comparar os dois métodos de ablação; e subsequentemente de acordo com o estado de isolamento das veias pulmonares (independentemente da randomização) para atingir os objetivos do estudo de determinar o efeito do isolamento duradouro das veias pulmonares na ocorrência de fibrilação atrial. Finalmente, toda a coorte será acompanhada por dois anos para determinar os efeitos de médio a longo prazo do isolamento repetido de PV na carga de FA.