Radiofrekvens vs kryoballonablation for atrieflimren vurderet af implanterbar hjertemonitor (RACE-AF)

Atrieflimren (AF) er den mest almindelige hjerterytmeforstyrrelse og medfører betydelig dødelighed, sygelighed og socioøkonomiske omkostninger i vestlige samfund. Behandlingsmuligheder omfatter antikoagulering for at forhindre tromboemboli, antiarytmiske eller hjertefrekvensbegrænsende lægemidler til at kontrollere symptomer og kateter eller kirurgisk ablation for potentielt at eliminere kilder til atrieflimren. Kurativ behandling er vanskelig, men ablation har vist sig at være overlegen i forhold til antiarytmisk lægemiddelbehandling til forebyggelse af tilbagevendende symptomatisk atrieflimren hos udvalgte patienter. De højeste succesrater opnås hos patienter med selvbegrænsende episoder (paroxysmal atrieflimren, PAF), hvor data fra randomiserede kontrollerede forsøg, såsom det nylige MANTRA-PAF-forsøg, tyder på ablation som en rimelig førstelinjebehandlingsmulighed. Næsten forud for disse nylige undersøgelser har der været en eksponentiel vækst i ablationsprocedurer, som i løbet af det sidste årti i stigende grad er blevet tilbudt patienter uden forudgående antiarytmisk behandling. Det terapeutiske koncept for ablation er eliminering af triggere af PAF ved pulmonal vene isolation (PVI): Fokale triggere af atrieflimren er primært placeret omkring ostia af lungevenerne, der dræner ind i venstre atrium, og hjørnestenen i standard ablationsstrategier er at danne en omsluttende læsion omkring lungevenen for at isolere triggerområderne og derved forhindre udløsning af atrieflimren. Succesraterne forbliver imidlertid langt under dem, der opnås med ablation af andre typer arytmier, og resultaterne af langtidsopfølgning har vist årlige tilbagefaldsrater i størrelsesordenen 5-10 %, selv hos patienter med initialt vellykket ablation, hvilket fører til langvarig term cure rates på eller et godt stykke under 50 %. Dette fremhæver behovet for mere effektive ablationsstrategier for at opnå bedre langsigtede helbredelsesrater for atrieflimren.

For at imødekomme dette behov har der været en løbende udvikling af ablationsstrategier og ablationsmetoder, herunder teknologier til robotstyring af katetre og teknologier til at mærke kontaktkraft mellem ablationskatetrene og hjertet for at forbedre læsionsdannelsen. Kryoballonablation dukker op som en sikker, effektiv og enkel metode til at isolere lungevener ved hjælp af en fryse-tø-læsion omkring ostia, og synes at være det mest lovende alternativ til radiofrekvensablation (RF) til atrieflimren. Sidstnævnte er en kompleks procedure, der involverer brugen af ​​elektroanatomiske computerkortlægningssystemer til at generere tredimensionelle modeller af venstre atrium hos hver patient, og har en meget lang indlæringskurve for operatører. I modsætning hertil opnås kryoballonablation med en eftergivende ballon placeret over et styrekateter i lungeveneostia og designet til enkeltskudsisolering af hver vene uden brug af et kortlægningssystem og med relativt korte indlæringskurver. Der har dog ikke været nogen direkte sammenligning af de to metoder i et randomiseret studie, som det vi nu foreslår.

Den underliggende årsag til recidiv af atrieflimren efter ablation formodes at være genopretning af elektrisk forbindelse til lungevenerne. Denne formodning er baseret på fundet af en høj frekvens af genforbundne lungevener hos patienter med klinisk recidiv, der gennemgår en anden ablationsprocedure, men hvorvidt det overstiger det, der er fundet hos patienter uden recidiv, er ikke blevet systematisk undersøgt for at give proof of concept. Et problem i denne henseende er vanskeligheden ved at vurdere den sande forekomst af atrieflimren, eftersom mange episoder, især efter ablation, vides at være asymptomatiske og selvbegrænsende. Dette problem kan nu overvindes ved kontinuerlig monitorering af hjerterytmen med en lille subkutant implanterbar hjertemonitor, som har vist sig pålideligt at detektere episoder med atrieflimren og bestemme tiden brugt i atrieflimren ("AF-byrde"). Dette øger også muligheden. at præ-ablationsmonitorering hos den enkelte patient kan identificere specifikke mønstre af atrieflimren, der enten er modtagelige eller modstandsdygtige over for helbredende ablation, og derved forbedre patientvalg til kateterablation.

En betydelig del af patienterne skal gennemgå mere end én ablationsprocedure inden for det første år for at opnå frihed fra atrieflimren (30-50 % afhængig af en række kliniske faktorer). Genisolering af lungevenerne vil eliminere atrieflimren hos omkring 50-60 % af disse patienter, men alligevel er der, som med indledningsvis succesfuldt ablerede patienter, en langsigtet gentagelsesrate. Hvorvidt dette mønster af kort- og langsigtede tilbagefald, der medfører betydelige sygeligheder, socioøkonomiske omkostninger og tab af livskvalitet, kunne undgås ved en rutinestrategi med en anden ablationsprocedure med konsoliderende pulmonal veneisolation er ikke blevet undersøgt. Vores undersøgelse vil give hypotese-genererende data om dette spørgsmål.

Således mangler flere nøglespørgsmål vedrørende ablation for atrieflimren endelige svar, herunder følgende:

1. Hvad er den bedste metode til at opnå holdbar pulmonal veneisolering?
2. Er holdbar isolering af alle lungevener nødvendig og tilstrækkelig til at eliminere atrieflimren hos alle patienter?
3. Hvordan udvælger vi de patienter, der vil have størst gavn af PV-isolering? Specifikt, kan kontinuerlig præ-ablationsmonitorering identificere patienter, som sandsynligvis vil have enten fremragende eller ringe effekt af ablation?
4. Kunne tidlig genisolering af lungevener forbedre langsigtede resultater, selv hos patienter uden tidlige gentagelser af AF?

Det overordnede formål med nærværende undersøgelsesforslag er at give svar på disse spørgsmål ved at bruge en implanterbar hjertemonitor implanteret 1 måned før ablation for at vurdere effekten af ​​PVI hos patienter med paroxysmal AF, randomiseret til enten den bedste radiofrekvensablation (ved hjælp af en 3D-kortlægning) system med kontaktkraftfølende teknologi og irrigerede spidskatetre) eller Cryoballon-ablation ved hjælp af en ny generation af kryoballonkateteret. Resultatet af ablation vil blive vurderet ved 1) Antallet af fuldstændigt isolerede lungevener ved et planlagt 2. indgreb 4-6 måneder efter det indledende indgreb og 2) reduktion af AF-byrde før vs. efter ablation. Alle patienter vil således gennemgå en anden procedure (enten en klinisk indiceret re-ablationsprocedure eller en planlagt invasiv undersøgelse) tidligst 4 måneder og senest 6 måneder efter den indledende procedure. I overensstemmelse med gældende standarder vil undersøgelsen anvende en 3 måneders blankingperiode efter den første ablation (hvor tilbagefald kan være en uspecifik konsekvens af ablation og derfor ikke tælles som behandlingssvigt). Lungevener, der viser sig at blive genforbundet under den 2. procedure, vil blive isoleret uanset symptomstatus og arytmi.

Fordi dette studiedesign er stramt kontrolleret og patienter belastet med direkte, invasive resultatmål, har vi muligheden og forpligtelsen til at maksimere den videnskabelige fordel ved undersøgelsen ved at analysere data i flere strata ved hjælp af forudspecificerede underprotokoller i en indlejret 2-i- 1 studiedesign.

Data vil blive analyseret i henhold til randomiseringsstatus for patienten (dvs. intention-to-treat), for at nå det primære studiemål med at sammenligne de to ablationsmetoder; og efterfølgende i henhold til pulmonal veneisoleringsstatus (uanset randomisering) for at nå undersøgelsens mål om at bestemme effekten af ​​varig pulmonal veneisolation på forekomsten af ​​atrieflimren. Endelig vil hele kohorten blive fulgt i to år for at bestemme mellem- til langsigtede effekter af gentagen PV-isolering på AF-byrden.