Радиочастотная и криобаллонная аблация при мерцательной аритмии по оценке имплантируемого кардиомонитора (RACE-AF)

Мерцательная аритмия (ФП) является наиболее распространенным нарушением сердечного ритма и приводит к значительной смертности, заболеваемости и социально-экономическим издержкам в западных обществах. Варианты лечения включают антикоагулянтную терапию для предотвращения тромбоэмболий, антиаритмические препараты или препараты, ограничивающие частоту сердечных сокращений, для контроля симптомов, а также катетерную или хирургическую аблацию для потенциального устранения источников фибрилляции предсердий. Куративное лечение затруднено, но было показано, что аблация превосходит антиаритмическую медикаментозную терапию в предотвращении рецидивирующей симптоматической фибрилляции предсердий у отдельных пациентов. Самые высокие показатели успеха достигаются у пациентов с самокупирующимся эпизодом (пароксизмальная фибрилляция предсердий, PAF), где данные рандомизированных контролируемых исследований, таких как недавнее исследование MANTRA-PAF, предлагают аблацию в качестве разумного варианта лечения первой линии. Практически в преддверии этих недавних исследований наблюдался экспоненциальный рост числа процедур аблации, которые за последнее десятилетие все чаще предлагались пациентам без предварительного антиаритмического лечения. Терапевтическая концепция аблации заключается в устранении триггеров ФП путем изоляции легочных вен (ИВЛ): очаговые триггеры фибрилляции предсердий в первую очередь локализуются вокруг устьев легочных вен, впадающих в левое предсердие, и краеугольным камнем стандартных стратегий аблации является формирование поражение, окружающее легочную вену, чтобы изолировать триггерные области, тем самым предотвращая запуск фибрилляции предсердий. Тем не менее, показатели успеха остаются намного ниже, чем при аблации других типов аритмий, а результаты долгосрочного наблюдения показали ежегодную частоту рецидивов порядка 5-10% даже у пациентов с первоначально успешной аблацией, что приводит к длительным показатели досрочного излечения на уровне или значительно ниже 50%. Это подчеркивает необходимость более эффективных стратегий аблации для достижения более высоких показателей долгосрочного излечения фибрилляции предсердий.

Чтобы удовлетворить эту потребность, продолжалась разработка стратегий и методов абляции, включая технологии роботизированного управления катетерами и технологии для определения силы контакта между абляционными катетерами и сердцем для улучшения образования повреждений. Криобаллонная абляция становится безопасным, эффективным и простым методом изоляции легочных вен путем замораживания-оттаивания вокруг устьев и, по-видимому, является наиболее многообещающей альтернативой радиочастотной (РЧ) абляции при фибрилляции предсердий. Последняя представляет собой сложную процедуру, включающую использование электроанатомических компьютерных картографических систем для создания трехмерных моделей левого предсердия у каждого пациента, и требует очень долгого обучения операторов. Напротив, криобаллонная абляция достигается с помощью податливого баллона, помещаемого поверх проводникового катетера в устье легочной вены и предназначенного для однократной изоляции каждой вены без использования системы картирования и с относительно короткими кривыми обучения. Однако прямого сравнения этих двух методов в рандомизированном исследовании, подобном тому, которое мы сейчас предлагаем, не проводилось.

Предполагается, что основной причиной рецидивов мерцательной аритмии после аблации является восстановление электрического соединения с легочными венами. Это предположение основано на обнаружении высокой частоты повторно соединенных легочных вен у пациентов с клиническим рецидивом, перенесших повторную процедуру аблации, но не было систематически исследовано, превышает ли это число у пациентов без рецидива, чтобы обеспечить доказательство концепции. Одной из проблем в этом отношении является сложность оценки истинного возникновения фибрилляции предсердий, поскольку известно, что многие эпизоды, особенно после аблации, протекают бессимптомно и самокупируются. Теперь эту проблему можно решить путем непрерывного мониторинга сердечного ритма с помощью небольшого подкожно имплантируемого кардиомонитора, который, как было показано, надежно выявляет эпизоды фибрилляции предсердий и определяет время, проведенное при фибрилляции предсердий («нагрузка ФП»). что мониторинг перед абляцией у отдельного пациента может выявить специфические паттерны фибрилляции предсердий, которые либо излечимы, либо устойчивы к лечебной аблации, тем самым улучшая отбор пациентов для катетерной аблации.

Значительная часть пациентов должна пройти более одной процедуры аблации в течение первого года, чтобы избавиться от фибрилляции предсердий (30-50% в зависимости от ряда клинических факторов). Повторная изоляция легочных вен устранит мерцательную аритмию примерно у 50-60% этих пациентов, но даже в этом случае, поскольку у пациентов с первоначально успешной аблацией, существует частота рецидивов в долгосрочной перспективе. Можно ли избежать этой картины краткосрочных и долгосрочных рецидивов, которая влечет за собой значительную заболеваемость, социально-экономические затраты и потерю качества жизни, с помощью рутинной стратегии с повторной процедурой абляции с консолидирующей изоляцией легочных вен, не исследовалось. Наше исследование предоставит данные, генерирующие гипотезы по этому вопросу.

Таким образом, на несколько ключевых вопросов, касающихся аблации мерцательной аритмии, нет однозначных ответов, включая следующие:

1. Каков наилучший метод для достижения прочной изоляции легочных вен?
2. Необходима и достаточна ли длительная изоляция всех легочных вен для устранения мерцательной аритмии у всех больных?
3. Как мы отбираем пациентов, которые получат наибольшую пользу от изоляции PV? В частности, может ли непрерывный мониторинг перед абляцией выявить пациентов, у которых эффект от аблации может быть либо хорошим, либо незначительным?
4. Может ли ранняя повторная изоляция легочных вен улучшить отдаленные результаты, даже у пациентов без ранних рецидивов ФП?

Общая цель настоящего исследовательского предложения состоит в том, чтобы дать ответы на эти вопросы с помощью имплантируемого кардиомонитора, имплантированного за 1 месяц до аблации, для оценки эффекта PVI у пациентов с пароксизмальной ФП, рандомизированных в группу лучшей радиочастотной аблации (с использованием 3D-картирования). система с технологией определения контактной силы и катетеры с орошаемым наконечником) или криобаллонная абляция с использованием криобаллонных катетеров нового поколения. Результат аблации будет оцениваться по 1) количеству полностью изолированных легочных вен при запланированной 2-й процедуре через 4-6 месяцев после первой процедуры и 2) уменьшению тяжести ФП до и после аблации. Таким образом, всем пациентам будет проведена повторная процедура (либо процедура повторной абляции по клиническим показаниям, либо запланированное инвазивное исследование) не ранее, чем через 4 месяца и не позднее, чем через 6 месяцев после первоначальной процедуры. В соответствии с текущими стандартами в исследовании будет использоваться 3-месячный слепой период после первой аблации (во время которого рецидивы могут быть неспецифическим последствием аблации и, следовательно, не считаются неудачей терапии). Легочные вены, которые будут повторно соединены во время 2-й процедуры, будут изолированы независимо от статуса симптомов и возникновения аритмии.

Поскольку дизайн этого исследования строго контролируется, а пациенты обременены прямыми, инвазивными измерениями результатов, у нас есть возможность и обязательство максимизировать научную пользу исследования путем анализа данных в нескольких слоях с помощью заранее определенных подпротоколов во встроенном 2-в- 1 дизайн исследования.

Данные будут анализироваться в соответствии со статусом рандомизации пациента (т.е. намерение лечить) для достижения основной цели исследования по сравнению двух методов абляции; и впоследствии в соответствии со статусом изоляции легочных вен (независимо от рандомизации) для достижения целей исследования по определению влияния прочной изоляции легочных вен на возникновение фибрилляции предсердий. Наконец, вся когорта будет наблюдаться в течение двух лет, чтобы определить среднесрочные и долгосрочные эффекты повторной изоляции PV на бремя ФП.