Częstotliwość radiowa a ablacja kriogeniczna w przypadku migotania przedsionków oceniana za pomocą wszczepialnego kardiomonitora (RACE-AF)

Migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszym zaburzeniem rytmu serca i wiąże się ze znaczną śmiertelnością, chorobowością i kosztami społeczno-ekonomicznymi w społeczeństwach zachodnich. Możliwości leczenia obejmują leczenie przeciwzakrzepowe w celu zapobiegania chorobom zakrzepowo-zatorowym, leki przeciwarytmiczne lub leki ograniczające częstość akcji serca w celu opanowania objawów oraz cewnikowanie lub ablację chirurgiczną w celu potencjalnego wyeliminowania źródeł migotania przedsionków. Leczenie lecznicze jest trudne, ale wykazano, że ablacja ma przewagę nad leczeniem lekami antyarytmicznymi w zapobieganiu nawrotom objawowego migotania przedsionków u wybranych pacjentów. Najwyższe wskaźniki powodzenia osiąga się u pacjentów z samoograniczającymi się epizodami (napadowe migotanie przedsionków, PAF), gdzie dane z randomizowanych badań kontrolowanych, takich jak niedawne badanie MANTRA-PAF, sugerują ablację jako rozsądną opcję leczenia pierwszego rzutu. Niemal wyprzedzając te ostatnie badania, nastąpił wykładniczy wzrost procedur ablacji, które w ciągu ostatniej dekady były coraz częściej oferowane pacjentom bez wcześniejszego leczenia lekami antyarytmicznymi. Koncepcja terapeutyczna ablacji zakłada eliminację czynników wyzwalających PAF poprzez izolację żył płucnych (PVI): Ogniska wyzwalające migotanie przedsionków są zlokalizowane głównie wokół ujść żył płucnych uchodzących do lewego przedsionka, a podstawą standardowych strategii ablacji jest utworzenie otaczająca zmiana wokół żyły płucnej w celu odizolowania obszarów wyzwalających, zapobiegając w ten sposób wyzwalaniu migotania przedsionków. Jednak wskaźniki powodzenia są znacznie niższe niż w przypadku ablacji innych typów arytmii, a wyniki długoterminowej obserwacji wykazały roczne wskaźniki nawrotów rzędu 5-10%, nawet u pacjentów z początkowo skuteczną ablacją, co prowadzi do długich wskaźniki wyleczeń terminowych na poziomie lub znacznie poniżej 50%. Podkreśla to potrzebę skuteczniejszych strategii ablacji w celu osiągnięcia lepszych długoterminowych wskaźników wyleczenia migotania przedsionków.

Aby sprostać tej potrzebie, stale rozwijano strategie i metody ablacji, w tym technologie automatycznego sterowania cewnikami i technologie wykrywania siły kontaktu między cewnikami ablacyjnymi a sercem w celu poprawy tworzenia się uszkodzeń. Ablacja kriogeniczna staje się bezpieczną, skuteczną i prostą metodą izolowania żył płucnych przez zamrożenie i rozmrożenie uszkodzenia wokół ujść i wydaje się być najbardziej obiecującą alternatywą dla ablacji prądem o częstotliwości radiowej (RF) w przypadku migotania przedsionków. Ta ostatnia jest złożoną procedurą polegającą na wykorzystaniu komputerowych systemów mapowania elektroanatomicznego do generowania trójwymiarowych modeli lewego przedsionka u każdego pacjenta i wymaga bardzo długiej krzywej uczenia się operatorów. W przeciwieństwie do tego, ablację kriobalonową uzyskuje się za pomocą podatnego balonika umieszczonego nad cewnikiem prowadzącym w ujściach żył płucnych i przeznaczonego do pojedynczej izolacji każdej żyły, bez użycia systemu mapowania i ze stosunkowo krótkimi krzywymi uczenia. Jednak nie było bezpośredniego porównania tych dwóch metod w randomizowanym badaniu, takim jak to, które teraz proponujemy.

Przypuszcza się, że podstawową przyczyną nawrotów migotania przedsionków po ablacji jest przywrócenie połączenia elektrycznego z żyłami płucnymi. Przypuszczenie to opiera się na stwierdzeniu wysokiego wskaźnika ponownego połączenia żył płucnych u pacjentów z nawrotem klinicznym poddawanych drugiej procedurze ablacji, ale to, czy przekracza on odsetek stwierdzany u pacjentów bez nawrotu, nie zostało systematycznie zbadane w celu udowodnienia słuszności koncepcji. Jednym z problemów w tym względzie jest trudność w ocenie rzeczywistego występowania migotania przedsionków, ponieważ wiadomo, że wiele epizodów, zwłaszcza po ablacji, jest bezobjawowych i samoograniczających się. Problem ten można teraz przezwyciężyć poprzez ciągłe monitorowanie rytmu serca za pomocą małego, wszczepialnego podskórnie monitora pracy serca, który, jak wykazano, niezawodnie wykrywa epizody migotania przedsionków i określa czas spędzony w migotaniu przedsionków („obciążenie AF”). że monitorowanie przedablacyjne u indywidualnego pacjenta może zidentyfikować określone wzorce migotania przedsionków, które są podatne lub oporne na ablację leczniczą, poprawiając w ten sposób wybór pacjentów do ablacji przezcewnikowej.

Znaczna część pacjentów musi przejść więcej niż jeden zabieg ablacji w ciągu pierwszego roku, aby uzyskać ustąpienie migotania przedsionków (30-50% w zależności od wielu czynników klinicznych). Ponowna izolacja żył płucnych wyeliminuje migotanie przedsionków u około 50-60% tych pacjentów, ale mimo to, ponieważ u pacjentów, u których początkowo pomyślnie ablowano, istnieje długoterminowy odsetek nawrotów. Nie zbadano, czy tego schematu krótko- i długoterminowych nawrotów, który niesie ze sobą znaczną chorobowość, koszty społeczno-ekonomiczne i utratę jakości życia, można uniknąć poprzez rutynową strategię z drugą procedurą ablacji z konsolidacją izolacji żył płucnych. Nasze badanie dostarczy danych generujących hipotezy na ten temat.

W związku z tym brakuje ostatecznych odpowiedzi na kilka kluczowych pytań dotyczących ablacji migotania przedsionków, w tym następujące:

1. Jaka jest najlepsza metoda uzyskania trwałej izolacji żył płucnych?
2. Czy trwała izolacja wszystkich żył płucnych jest konieczna i wystarczająca do wyeliminowania migotania przedsionków u wszystkich pacjentów?
3. W jaki sposób wybieramy pacjentów, którzy odniosą największe korzyści z izolacji PV? W szczególności, czy ciągłe monitorowanie przed ablacją może zidentyfikować pacjentów, u których efekt ablacji może być doskonały lub niewielki?
4. Czy wczesna ponowna izolacja żył płucnych może poprawić odległe wyniki, nawet u pacjentów bez wczesnych nawrotów AF?

Ogólnym celem niniejszej propozycji badania jest udzielenie odpowiedzi na te pytania za pomocą wszczepialnego monitora pracy serca wszczepionego 1 miesiąc przed ablacją w celu oceny wpływu PVI u pacjentów z napadowym AF, losowo przydzielonych do grupy otrzymującej najlepszą ablację prądem o częstotliwości radiowej (przy użyciu mapowania 3D). system z technologią wykrywania siły kontaktu i cewnikami z irygowanymi końcówkami) lub krioablacją z wykorzystaniem cewnika kriobalonowego nowej generacji. Wynik ablacji zostanie oceniony na podstawie 1) liczby całkowicie izolowanych żył płucnych podczas planowanego drugiego zabiegu 4-6 miesięcy po pierwszym zabiegu oraz 2) zmniejszenia obciążenia AF przed i po ablacji. W związku z tym wszyscy pacjenci zostaną poddani drugiej procedurze (albo wskazanej klinicznie procedurze ponownej ablacji, albo planowanemu badaniu inwazyjnemu) nie wcześniej niż 4 miesiące i nie później niż 6 miesięcy po pierwszej procedurze. Zgodnie z obowiązującymi standardami w badaniu wykorzystany zostanie 3-miesięczny okres ślepej próby po pierwszej ablacji (podczas którego nawroty mogą być niespecyficzną konsekwencją ablacji i dlatego nie są liczone jako niepowodzenie terapii). Żyły płucne, które zostaną ponownie połączone podczas drugiego zabiegu, będą izolowane niezależnie od stanu objawów i występowania arytmii.

Ponieważ ten projekt badania jest ściśle kontrolowany, a pacjenci obciążeni bezpośrednimi, inwazyjnymi pomiarami wyników, mamy możliwość i obowiązek zmaksymalizowania naukowych korzyści z badania poprzez analizę danych w kilku warstwach za pomocą wcześniej określonych podprotokołów w osadzonym 2-in- 1 projekt badania.

Dane będą analizowane zgodnie ze statusem randomizacji pacjenta (tj. zamiar leczenia), aby osiągnąć główny cel badania, jakim jest porównanie dwóch metod ablacji; a następnie zgodnie ze statusem izolacji żył płucnych (niezależnie od randomizacji), aby osiągnąć cele badania, jakim było określenie wpływu trwałej izolacji żył płucnych na występowanie migotania przedsionków. Na koniec cała kohorta będzie obserwowana przez dwa lata w celu określenia średnio- i długoterminowych skutków powtarzanej izolacji fotowoltaicznej na obciążenie AF.