在接受区域麻醉的全膝关节置换术患者中，音乐可以替代镇静剂吗？

1. 简介 患者在住院接受手术和其他侵入性手术时通常会感到高度焦虑。 焦虑是一种以压力和不愉快的感觉为特征的情绪状态或状况。 手术室里清醒的病人害怕他们在手术和/或局部麻醉过程中会感到疼痛，这会增加焦虑。 在区域麻醉下手术的患者在围手术期特别需要镇静。 镇静的目的是确保能够保持气道通畅的患者的舒适度、充分合作和心血管稳定性。 然而，由于副作用（呼吸抑制、恶心、呕吐），很难达到最佳的患者满意度。 此外，术中焦虑通常与术后疼痛的发生率更高有关。

   另一方面，最近研究了全身麻醉剂的毒性，从其神经毒性作用到神经细胞凋亡。 在某些情况下，它们可能会导致术后认知功能障碍和其他副作用，如低氧血症、呼吸抑制和发病率和死亡率增加。

   音乐已被建议作为一种潜在的干预措施，以减少手术室环境中的焦虑和疼痛。 Nilsson 进行的系统荟萃分析显示，在 1995 年 1 月至 2007 年 1 月期间发表的研究中，有 50%（24 项中的 12 项）发现 STAI 测量的焦虑评分显着降低。 随后更多关于音乐益处的研究不断表明，音乐可以减少术前和术后的焦虑，也可以减轻术后疼痛。

   还有一些研究得出结论，听音乐的患者需要较少的咪达唑仑来达到与门诊手术患者对照组相似的放松程度，并且放松的音乐是咪达唑仑的有用替代品，可用于手术前的术前用药。

   音乐作为一种辅助疼痛管理疗法具有相当大的前景，并且在轻度病例中可用于补充甚至替代疼痛手术之前、期间和之后的药物干预。 在 0 到 10 的范围内，疼痛强度水平的最大降低是 0.9 个单位；尽管这种差异具有统计学意义，但其临床重要性尚不清楚。

   本研究的目的是评估在无镇静剂的情况下接受区域麻醉的全膝关节置换术患者围手术期使用音乐的效果，并比较这些接受区域麻醉、听音乐或不听音乐的患者的焦虑和疼痛通过没有镇静的患者的耳机。

2. 材料与方法 2.1 研究设计与背景 本研究是一项随机、单盲、三害、平行的临床试验研究，于 2017 年 1 月至 2018 年 1 月在手术室进行。

签署知情同意书的参与者，一旦到达手术区，根据随机名单分为三组，对照组（耳机无音乐，无镇静），镇静组（耳机无音乐，有镇静），干预组（带音乐的耳机，无镇静剂）。

九十五名患者符合本研究的目的，十名患者被拒绝参加该研究。 在剩余的 85 名受试者中，29 名被分配到对照组，27 名被分配到镇静组，而 29 名被分配到干预组。 图 1 显示了三组平行随机试验各阶段进展的 CONSORT 流程图。

试验开始后方法没有改变。

2.2 参与者和样本量 该研究是针对计划于 2017 年 1 月至 2018 年 1 月在公立医院进行全膝关节置换术的参与者进行的。 纳入标准为：（1）年龄50-85岁，（2）局部麻醉，（3）手术时间不超过2小时（4）愿意参加研究并签署知情同意书同意书。 排除标准为：（1）美国麻醉医师协会（ASA）分类系统为3或4的患者，（2）使用过敏药物，（3）精神病患者或认知问题，（4）与我们有过交流的患者问题，(5) 出于任何原因需要另一种麻醉的患者。

样本大小取决于所研究的 3 组之间疼痛数值的可能差异。 因此，在三级因素方差分析 (ANOVA) 中，假设共同标准差为 1.5，要检测的最小差异为 1 点（或等价物，检测任何定量变量的差异为 0.66标准差），统计功效为 80%，α 误差为 0.05，三组中每组需要 53 名患者才能检测出具有统计学意义的差异。 考虑了最大 10% 的后续损失。 样本的结果是 159 名参与者。 进行了一项中期分析，根据统计计算必须在达到 81 名参与者（每组 27 名）时进行。 如果结果与同时安慰剂组相比显着有益或有害，则可以停止研究。

2.3 随机化随机化列表是用SPSS 程序根据伪随机数生成的。 对于该研究，进行了 3 个组块，每个组块 81 名患者，对应于每组 27 名患者。

所有随机化均独立于研究。 随机化由不参与数据分析的统计学家完成。

当参与者是参与研究的候选人时，在分配组时参考随机分配表，研究人员精心制作了一个封闭的信封，其中包含参与者接受的干预措施（有或没有镇静，有或没有音乐）的信息万一有必要打破简单的盲目。 他们还被告知参与者，他们不会说他们是否愿意听音乐。

工作人员、工作人员和调查助理对参与者的分组情况不知情。

2.4 干预一旦参与者被纳入研究，他们就会根据随机表被分配到一个组。 对照组参与者戴上无音乐耳机并注射血清2 ml，镇静组参与者戴上无音乐耳机并注射相应剂量的咪达唑仑（65岁以下患者0.025 mg/kg）岁。 在 65 岁以上和/或肝功能不全或肾功能不全且肾小球滤过率 <30 毫升/小时的患者中，咪达唑仑的剂量为 0.015 毫克/千克。）并且干预组的参与者被放置在产生音乐的耳机中并给予 2 ml 血清。 所有参与者都使用相同的麻醉剂（左旋布比卡因）进行区域麻醉，并在术后期间使用相同的镇痛剂（罗哌卡因、右酮洛洛芬、扑热息痛）。 麻醉和镇痛的标准化由医院的麻醉和复苏服务执行。

该小组的患者在手术室逗留期间听的音乐是音乐团体 Piano Guys 的歌曲集，音量为 50-55 分贝。 使用的耳机是 Audio-Technica ATH-M40X，mp3 是 iPod Nano (Apple)。

根据一些研究，建议治疗音乐应具有慢速、低音、规律的节奏和令人愉悦的和声，并且应由弦乐、长笛和钢琴选择组成（Nilsson，2008；Pelletier，2004）。 在 Cochrane 评论中，舒缓音乐的类型和持续时间似乎并不影响音乐干预的有效性。

试验开始后试验结果没有任何变化。

2.5 仪器和测量 在我们的研究中，我们对焦虑和疼痛采用了主观和客观的测量方法。

2.5.1 状态-特质焦虑量表 (STAI) 状态-特质焦虑量表 (STAI) 由两个不同的部分组成，称为 STAI-特质焦虑量表 (STAI-TA) 和 STAI-状态焦虑量表 (STAI-SA)。 该测试要求患者完成 40 个项目，20 个项目测量状态焦虑和 20 个项目测量特质焦虑 (Spielberger et al.,1970) 添加每个分量表的每个项目。 分数范围在 0 到 60 之间，分别代表最高和最低的焦虑水平。 在我们的研究中，术前评估了 STAI-TA 测试结果。 STAI-SA 在候诊室（骨科，手术前 30 分钟）和术后麻醉后监护室 (PACU)（恢复期，手术后 30 分钟）期间进行。 没有切分点，但直接分数会根据性别和年龄转换为百分位数。

2.5.2 Vale 数值量表 (VNS) 疼痛强度通常用视觉模拟量表 (VAS) 或数值量表 (NRS) 来测量。 我们使用 NRS，根据 10 点疼痛强度数值等级量表评估疼痛，​​其中 0 = 无疼痛，10 = 最严重的疼痛（Lee 等人，2015 年）。 研究人员口头指示“请说出数字上的要点，以表明您现在有多痛”。 在术前、术中和术后阶段测量疼痛。

2.5.3 血液动力学常数：为了测量 HR 和 BP，研究人员将传感器放在患者前臂的桡骨区域 15 分钟。 连续监测心电图 (ECG) 和毛细血管氧饱和度 (SatO2)。 参与者被要求不要四处走动，以确保读数的质量。 在我们的研究中，HR、BP 和 SatO2 由 Datex Ohmeda TYPE D-LCC15..03 测量。

2.6 数据收集过程 本研究经临床研究伦理委员会批准，（批准号：PR218/16）。

研究人员 (SR, MR) 检查了手术时间表，并在我们签署同意书的骨科室会见了潜在参与者，并向他们提供了 STAI 问卷。

当参与者到达术前区域时，研究人员根据随机列表查看属于每个参与者的组，并监测他们的血流动力学常数（HR、BP、SatO2）、耳机放置有或没有音乐以及镇静或生理剂量根据他们所属的研究组给予血清（安慰剂）。 每 45 分钟重复一次镇静剂或血清的剂量，直到手术完成。 所有数据（STAI 术前和术后、VNS 术前和术后、每 15 分钟的血流动力学常数、麻醉剂和镇痛剂的剂量、社会人口统计学变量）都记录在研究人员创建的图表中。

术前、术中和术后每个阶段的数据收集均由不属于研究团队的护士进行，这些护士在开始研究前接受过教育，因此收集过程中没有偏差。

2.7 统计分析 分类变量通过病例数、类别总数的百分比和可用数据的数量来描述。 连续变量通过病例数、均值和标准差或中位数和四分位数间距 (IQR) 来描述。 使用 Student's t 检验或 Mann-Whitney U 检验酌情比较连续变量。 Fisher 的精确检验或 Pearson 的 χ2 检验用于评估分类变量之间的关系。 为了评估主要目标，进行协方差分析以评估干预在最终疼痛值与初始疼痛值变化中的作用。 通过对 Tukey 的多重比较进行调整，对每种干预措施的效果进行成对比较。 对其余研究变量（STAI 问卷和血流动力学常数（BP、HR、SatO2））进行了类似的分析。 复制模型并根据年龄和性别进行调整。 使用 R 软件 3.4.0 进行分析。 统计显着性设定为<0.05 的概率水平。

2.8 伦理方面的考虑 符合纳入标准的参与者会收到研究人员的通知，他们还会收到一份有关该研究的资料性文件。 愿意参加研究的参与者签署了知情同意书。

4.1 局限性 当我们在麻醉后监护病房（PACU）进行STAI 后测试时，一些患者因为没有眼镜而无法阅读问卷，因此不得不由护士提出问题。 在未来的研究中，更好的研究设计或更合适的测试地点可以提供对该主题的更好理解。 其他研究可以检查听喜欢的音乐的有效性，使用音乐作为另一种镇静药物（如异丙酚）的替代品，对于其他手术患者，以及他们的满意度。

利益冲突和资助 无 致谢 作者感谢所有在研究中合作的专业人士：手术护士、护理创伤科和护理监督。

特别感谢 Xavier Pelfort 博士和 Joan Miquel 博士在研究设计、统计分析、手稿审查方面的帮助，以及麻醉师 Josep Mª Bausili 博士在麻醉标准化方面的帮助。