RFA 与 SBRT 治疗复发性小 HCC

肝细胞癌(HCC)切除后的复发率高达65.0%-83.7%。HCC的复发是影响预后的最重要因素。 对复发病灶进行合理有效的治疗可显着提高HCC的远期治疗疗效。 切除是复发性 HCC 的首选治疗方法。 肝脏外科虽然近年来不断进步，但首次手术后解剖结构改变，肝脏体积缩小，且多为多中心起源的复发病灶，导致手术切除率低、手术难度大、风险高、多发并发症多，切除手术复发率高。 由于供体短缺等问题，挽救性肝移植难以广泛应用。

以射频消融术（RFA）为代表的局部消融术是继手术切除和经导管动脉化疗栓塞术（TACE）之后肝癌的第三大治疗手段。 我国及国内外学者的多项研究表明，射频消融治疗小肝癌的远期疗效接近于手术切除，5年生存率为50%-60%。 因此，RFA已被多项国际指南推荐为小肝癌的一线治疗。 复发性病变通常在较小时被发现，是 RFA 的最佳指征。 我们前期研究表明，对于复发的小肝癌（≤5cm），射频消融具有与再次切除相当的疗效，具有创伤小、恢复快、费用低、生活质量高等优点。

随着放射治疗设备和精密影像技术的发展，尤其是立体定向放射治疗（SBRT）的出现，放射治疗在HCC治疗中的地位日益提高。 SBRT的定义是利用体外照射技术，将其分成几个部分，将高剂量的放射治疗准确地输送到肿瘤内。 结果，肿瘤受到高剂量而肿瘤周围的正常组织暴露于相对低的剂量。 与常规分次放疗（CRT）相比，SBRT具有更少的分割次数（1～6 F）、更高的分次剂量（5～20 Gy）和靶区边缘更陡的梯度，因此具有更强的生物学效应。 同时，SBRT还可以更好地保护正常器官，特别是对于较小肿瘤的放疗。 多项临床研究和荟萃分析表明，SBRT治疗HCC优于传统CRT，且急性期副作用更低。 SBRT已成为HCC的主流技术，被国家综合癌症网络（NCCN）指南和NCI放射治疗指南推荐为HCC的常规局部治疗。

RFA 和 SBRT 均已被 NCCN 指南推荐为肝癌的常规局部治疗。 它们也被广泛应用于肝癌的治疗，其治疗效果和安全性得到了广泛认可。 然而，对于复发性小肝癌哪种治疗方案更优尚无定论。本项目旨在对RFA与SBRT治疗复发性小肝癌（1-2个病灶，直径总和≤ 5.0 厘米）。 主要终点是 2 年局部无进展生存期。 次要终点包括1-、2-、3-无进展生存期、总生存率、局部控制率和并发症发生率。也将根据肿瘤直径之和（≤2.0 cm；2.1- 5.0 厘米）。 这些研究结果将有助于进一步提高HCC的远期治疗疗效，建立合理有效的HCC治疗模式。

根据随机分配，参加该临床试验的患者接受 SBRT 或 RFA。

对于SBRT组，治疗遵循以下方案。 固定：患者仰卧位用真空袋或泡沫塑料固定，手臂举过头顶。 4维计算机断层扫描（4DCT）扫描：模拟前进行简单的呼吸训练，使患者保持安静、均匀的呼吸。 将带有反光标记的塑料盒放置在患者前腹表面呼吸振幅较大的位置，大约在剑突和脐部之间的中间位置。 标记物的运动由红外摄像机记录下来，通过计算机软件转换成呼吸曲线。 待呼吸曲线趋于稳定后，采用轴位电影模式的4DCT采集不同呼吸时相的CT数据。 CT扫描区域：膈上3-4cm至第4腰椎。 CT扫描时静脉注射造影剂，层厚3.0mm。 4DCT扫描后，软件将图像分为10个阶段。 每个呼吸周期分为10个呼吸阶段。 目标体积和风险器官的描绘：大体肿瘤体积 (GTV) 和风险器官 (OAR) 在 20% CT 图像（呼气中）上勾勒出轮廓。 然后，物理学家使用基于 Atlas 的自动分割（ABAS、Electa CMS）将 GTV 注册到 4DCT 扫描的其他呼吸阶段，目标体积由放射肿瘤学家使用标准窗口/级别设置进行修改和确认。 GTV定义为图像上的肝内病变。 内部目标体积 (ITV) 定义为 10 个呼吸阶段的 GTV 的组合体积。 计划目标体积 (PTV) 是通过向 ITV 添加 6 毫米的边距生成的。 OAR 包括肝、肾、胃、小肠和脊髓。 正常肝脏体积定义为整个肝脏减去 GTV。 治疗计划：体积调制弧治疗 (VMAT) 的计划是在 20% CT 图像上使用基于放射生物学和物理成本函数组合的优化算法设计的。 优化过程中采用蒙特卡洛算法（MC），进行单弧。 剂量学评估：对于 PTV，95% ≥95%，最大 < 110%，最小 >90%。 对于 OAR，正常肝脏的剂量平均剂量 (MDTNL) < 13 Gy，肝脏的 15 Gy < 35%；肾脏平均剂量

RFA组治疗前对所有患者进行超声造影(CEUS)检查。RFA在静脉麻醉/硬膜外麻醉/全身麻醉下，在CT或B超引导下，经皮或腹腔镜方式进行，目前为止尽可能。 消融范围要求完全覆盖肿瘤，并有一定的“安全边际”。 RFA 后 1 个月将进行 CT/MRI/超声检查。 如果治疗后发现残留肿瘤，将再次进行RFA。 如果经过两次或两次以上射频消融治疗后仍有肿瘤残留，则判定射频消融治疗失败并停止治疗。 肿瘤局部进展后，根据具体情况考虑手术治疗或其他治疗方法。

这项研究预计将在 2 年内完成入组并随访 2 年。 主要分析在意向治疗人群中进行。 Kaplan-Meier曲线将用于描述患者的局部无复发生存期，并计算相应的统计日期，例如中位局部无进展生存期（LPFS）和双侧95%置信区间（CI）。 二次分析使用假设检验和双侧 95% CI 来比较首次局部复发的时间。 Kaplan-Meier曲线也将用于描述患者的疾病进展，并计算出相应的统计数据，如中位总生存期（OS）和双侧95% CIs。 还将通过比较两组患者的不良事件进行安全性评估。