RFA Versus SBRT a visszatérő kis HCC-hez

A hepatocellularis carcinoma (HCC) reszekció utáni kiújulási aránya 65,0%-83,7%. A HCC kiújulása a prognózist befolyásoló legfontosabb tényező. A visszatérő elváltozás ésszerű és hatékony kezelése jelentősen javíthatja a HCC hosszú távú kezelési hatékonyságát. A reszekció a visszatérő HCC kezelésének előnyben részesített kezelése. Bár a májsebészet az utóbbi években előrehaladott, az első műtét utáni anatómiai struktúra megváltozása, a májtérfogat csökkenése és a többnyire többcentrikus eredetű visszatérő elváltozások alacsony műtéti reszekciós arányhoz, nehéz műtéthez, magas kockázathoz, többszörös kockázathoz vezetnek. szövődmények és a reszekciós műtétek magas kiújulási aránya. A mentőmájátültetést nehéz széles körben alkalmazni a donorhiány és egyéb problémák miatt.

A helyi abláció, amelyet a rádiófrekvenciás abláció (RFA) képvisel, a májrák harmadik fő kezelése a műtéti reszekció és a transzkatéteres artériás kemoembolizáció (TACE) után. Számos tanulmány, melyet mi, valamint hazai és külföldi tudósok végeztünk, kimutatta, hogy az RFA hosszú távú hatékonysága a kisméretű HCC kezelésében közel áll a sebészeti reszekcióéhoz, 50-60%-os 5 éves túlélési arány mellett. Ezért az RFA-t számos nemzetközi iránymutatás javasolta a kisméretű HCC első számú kezelésének. A visszatérő elváltozást általában akkor észlelik, amikor kicsi, és ez a legjobb indikáció az RFA-ra. Korábbi vizsgálatunk kimutatta, hogy visszatérő kis HCC (≤5 cm) esetén az RFA hatékonysága megegyezik az újrametszéssel, előnye a kis trauma, a gyors felépülés, az alacsony költség és a magas életminőség.

A sugárterápiás berendezések és a precíziós képalkotó technológia fejlődésével, különösen a sztereotaxiás sugárterápia (SBRT) megjelenésével a sugárterápia státusza nő a HCC kezelésében. Az SBRT a definíció szerint a külső besugárzási technológia alkalmazása, amely több frakcióra oszlik, és a nagy dózisú sugárterápia pontosan kerül a daganatba. Ennek eredményeként a daganat nagy dózisnak van kitéve, és a daganat körüli normál szövet viszonylag alacsony dózisnak van kitéve. A hagyományos frakcionált sugárterápiához (CRT) képest az SBRT kevesebb szegmentációs idővel (1-6 F), nagyobb frakcionált dózisokkal (5-20 Gy) és meredekebb gradienssel rendelkezik a célterület szélén, így erősebb biológiai hatása van. Mindeközben az SBRT a normál szerveket is jobban védi, különösen a kisebb daganatok sugárkezelésénél. Számos klinikai vizsgálat és metaanalízis kimutatta, hogy az SBRT jobb a hagyományos CRT-nél a HCC kezelésében, és a mellékhatások alacsonyabbak az akut fázisban. Az SBRT a HCC általános technológiájává vált, és a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) iránymutatásai és az NCI sugárterápiás irányelvei a HCC rutin helyi kezelését javasolták.

Az NCCN iránymutatásai mind az RFA-t, mind az SBRT-t a májrák rutin helyi kezeléseként javasolták. Széles körben alkalmazzák a májrák kezelésében is, terápiás hatékonyságukat és biztonságosságukat széles körben jóváhagyták. Azonban még mindig nem ismert, hogy a visszatérő kis HCC melyik kezelése jobb. Ennek a projektnek az a célja, hogy prospektív, nyílt, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatot végezzen az RFA és az SBRT között visszatérő kis HCC (1-2 lézió, átmérő összege ≤) kezelésére. 5,0 cm). Az elsődleges végpont a 2 éves lokális progressziómentes túlélés. A másodlagos végpontok közé tartozik az 1-, 2-, 3-progressziómentes túlélés, a teljes túlélési arány, a helyi kontrollarány és a szövődmények aránya. A rétegzett elemzést a tumorátmérő összege alapján is elvégezzük (≤2,0 cm; 2,1- 5,0 cm). A tanulmány eredményei hozzájárulnak a HCC hosszú távú kezelési hatékonyságának további javításához, valamint egy racionális és hatékony kezelési modell kialakításához a HCC számára.

Az ebbe a klinikai nyomvonalba bevont betegek SBRT-t vagy RFA-t kaptak a randomizációs elosztástól függően.

Ami az SBRT csoportot illeti, a kezelés az alábbi protokoll szerint történik. Immobilizáció: A betegeket hanyatt fekvő helyzetben vákuumzsákokkal vagy hungarocellnel rögzítik, a karokat a fej fölé emelve. 4 dimenziós komputertomográfiás (4DCT) szkennelés: A szimuláció előtt egyszerű légzéstréninget végeznek, hogy a páciens nyugodtan és egyenletesen tudjon lélegezni. Egy fényvisszaverő markerrel ellátott műanyag dobozt helyeznek a páciens elülső hasi felületére, ahol a légzési amplitúdó viszonylag nagy, körülbelül félúton a xiphoid és a köldök között. A marker mozgását infravörös kamera rögzíti, amelyet számítógépes szoftver légzésgörbévé alakít. A légzési görbe stabilizálódása után a különböző légzési fázisok CT adatait 4DCT gyűjti axiális cine üzemmódban. CT vizsgálati régió: A rekeszizom felett 3-4 cm-től a 4. ágyéki csigolyáig. Az intravénás kontrasztanyagot CT-vizsgálat során adják be, a szelet vastagsága 3,0 mm. A 4DCT szkennelés után a képeket a szoftver 10 fázisba rendezi. Minden légzési ciklus 10 légzési fázisra oszlik. A céltérfogatok és a veszélyeztetett szervek körvonala: A bruttó tumortérfogat (GTV) és a veszélyeztetett szervek (OAR) kontúrozása a 20%-os CT-képen (középső kilégzés) látható. Ezután a fizikus Atlas-alapú automatikus szegmentációval (ABAS, Electa CMS) regisztrálja a GTV-t a 4DCT-vizsgálat többi légzési fázisához, és a céltérfogatokat egy sugáronkológus módosítja és megerősíti a szabványos ablak/szint beállítások segítségével. A GTV meghatározása szerint a képeken látható intrahepatikus lézió. A belső céltérfogat (ITV) a GTV-k együttes térfogata 10 légzési fázisban. A tervezési céltérfogat (PTV) úgy jön létre, hogy 6 mm-es margót adunk az ITV-hez. Az OAR-ok közé tartozik a máj, a vese, a gyomor, a vékonybél és a gerincvelő. A normál májtérfogat a teljes máj mínusz GTV-értéke. Kezelés tervezése: A volumetrikus modulált ívterápia (VMAT) terve a 20%-os CT-képre készül, sugárbiológiai és fizikai költségfüggvények kombinációján alapuló optimalizáló algoritmus segítségével. Az optimalizálási folyamat során Monte Carlo algoritmust (MC) hajtanak végre, és egyetlen ívet hajtanak végre. Dozimetriai értékelés: PTV esetén 95% ≥95%, max < 110%, min >90%. OAR esetén a normál májra (MDTNL) mért átlagos dózis < 13 Gy, a máj 15 Gy < 35%; a vesék átlagos dózisa

Ami az RFA-csoportot illeti, a kezelés előtt minden betegnél kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatot (CEUS) végeztek. Az RFA-t intravénás érzéstelenítésben/epidurális érzéstelenítésben/általános érzéstelenítésben, CT vagy B-ultrahang irányítása mellett, perkután vagy laparoszkópos úton végezzük. amint lehet. Az ablációs tartomány megköveteli a daganat teljes lefedését, és van egy bizonyos "biztonsági határa". CT/MRI/szonográfiát az RFA után 1 hónappal végeznek el. Ha a kezelés után maradék daganatot találnak, az RFA-t ismételten elvégzik. Ha két vagy több RFA-kezelés után is maradtak daganatok, az RFA-kezelést sikertelennek minősítik, és leállítják. A daganat lokális progressziója után az adott állapotnak megfelelően műtéti kezelés vagy egyéb kezelési mód mérlegelhető.

Ez a tanulmány várhatóan 2 éven belül befejezi a beiratkozást, és 2 évig követi nyomon. Az elsődleges elemzést a kezelni szándékozott populációban végezzük. A Kaplan-Meier görbék segítségével leírják a páciens lokális kiújulásmentes túlélését, és kiszámítják a megfelelő statisztikai dátumokat, például a medián helyi progressziómentes túlélést (LPFS) és a kétoldali 95%-os bizalmas intervallumot (CI). A másodlagos elemzés hipotézis tesztet és kétoldalú 95%-os CI-t használt az első lokális recidíva időpontjának összehasonlítására. A Kaplan-Meier görbéket a beteg betegség progressziójának leírására is használják, és kiszámítják a megfelelő statisztikai adatokat, például a teljes túlélés mediánját (OS) és a kétoldali 95%-os CI-t. Biztonsági értékeléseket is végeznek a két betegcsoportban előforduló nemkívánatos események összehasonlításával.