RFA versus SBRT para CHC pequeno recorrente

A taxa de recorrência de carcinoma hepatocelular (CHC) após a ressecção é tão alta quanto 65,0%-83,7%. A recorrência do CHC é o fator mais importante que afeta o prognóstico. O tratamento razoável e eficaz da lesão recorrente pode melhorar significativamente a eficácia do tratamento a longo prazo do CHC. A ressecção é o tratamento de escolha para CHC recorrente. Embora a cirurgia hepática tenha progredido nos últimos anos, a alteração da estrutura anatômica após a primeira operação, a redução do volume do fígado e as lesões recorrentes de origem principalmente multicêntrica, levam a baixa taxa de ressecção cirúrgica, operação difícil, alto risco, múltiplas complicações e alta taxa de recorrência da cirurgia de ressecção. O transplante de fígado de resgate é difícil de ser amplamente aplicado devido à escassez de doadores e outros problemas.

A ablação local, representada pela ablação por radiofrequência (RFA), é o terceiro maior tratamento para o câncer de fígado após a ressecção cirúrgica e a quimioembolização arterial transcateter (TACE). Muitos estudos, nossos e de estudiosos nacionais e estrangeiros, mostraram que a eficácia a longo prazo da RFA no tratamento do CHC pequeno é próxima à da ressecção cirúrgica, com uma taxa de sobrevida em 5 anos de 50%-60%. Portanto, a RFA tem sido recomendada como tratamento de primeira linha para o CHC pequeno por muitas diretrizes internacionais. A lesão recorrente geralmente é detectada quando é pequena e é a melhor indicação para RFA. Nosso estudo anterior mostrou que para CHC pequenos recorrentes (≤5cm), a RFA tem eficácia equivalente à reexcisão, com as vantagens de pequenos traumas, recuperação rápida, baixo custo e alta qualidade de vida.

Com o desenvolvimento dos equipamentos de radioterapia e da tecnologia de imagem de precisão, especialmente o surgimento da radioterapia estereotáxica (SBRT), o status da radioterapia no tratamento do CHC está aumentando. O SBRT é definido como o uso da tecnologia de irradiação externa, que é dividida em várias frações, e a alta dose de radioterapia é entregue com precisão no tumor. Como resultado, o tumor é submetido a altas doses e o tecido normal ao redor do tumor é exposto a doses relativamente baixas. Comparado com a radioterapia fracionada convencional (CRT), o SBRT possui menos tempos de segmentação (1 a 6 F), doses fracionadas mais altas (5 a 20 Gy) e gradientes mais acentuados na borda da região alvo, por isso tem efeito biológico mais forte. Enquanto isso, o SBRT também pode proteger melhor os órgãos normais, especialmente para a radioterapia de tumores menores. Múltiplos estudos clínicos e metanálises demonstraram que a SBRT é superior à TRC tradicional no tratamento do CHC, e os efeitos colaterais são menores na fase aguda. A SBRT tornou-se uma tecnologia convencional para o CHC e foi recomendada como tratamento local de rotina para o CHC pelas diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e pelas diretrizes de radioterapia do NCI.

Tanto RFA quanto SBRT foram recomendados pelas diretrizes da NCCN como tratamento local de rotina para câncer de fígado. Eles também são amplamente utilizados no tratamento de câncer de fígado, e sua eficácia terapêutica e segurança foram amplamente aprovadas. No entanto, ainda não se sabe qual tratamento do CHC pequeno recorrente é superior. 5,0 cm). O desfecho primário é a sobrevida livre de progressão local de 2 anos. Os desfechos secundários incluem 1-, 2-, 3- sobrevida livre de progressão, taxa de sobrevida global, taxa de controle local e taxa de complicações. A análise estratificada também será realizada de acordo com a soma do diâmetro do tumor (≤2,0 cm; 2,1- 5,0 cm). Os resultados desses estudos ajudarão a melhorar ainda mais a eficácia do tratamento de longo prazo do CHC e estabelecer um modelo de tratamento racional e eficaz para o CHC.

Os pacientes inscritos nesta trilha clínica receberam SBRT ou RFA, dependendo da alocação de randomização.

Já no grupo SBRT, o tratamento segue o protocolo abaixo. Imobilização: Os pacientes são imobilizados com sacos a vácuo ou isopor em decúbito dorsal, com os braços elevados acima da cabeça. Varredura de tomografia computadorizada em 4 dimensões (4DCT): O treinamento de respiração simples é realizado antes da simulação, para que o paciente possa manter a respiração silenciosa e uniforme. Uma caixa de plástico com marcador reflexivo é colocada na superfície abdominal anterior do paciente, onde a amplitude respiratória é relativamente grande, aproximadamente a meio caminho entre o xifóide e o umbigo. O movimento do marcador é registrado por uma câmera infravermelha, que é convertida em curva respiratória por um software de computador. Depois que a curva respiratória se torna estável, os dados de TC de diferentes fases respiratórias são coletados por 4DCT no modo cine axial. Região da tomografia computadorizada: de 3 a 4 cm acima do diafragma até a 4ª vértebra lombar. O contraste intravenoso é administrado durante a tomografia computadorizada e a espessura do corte é de 3,0 mm. Após a digitalização 4DCT, as imagens são classificadas em 10 fases pelo software. Cada ciclo respiratório é dividido em 10 fases respiratórias. Delineação dos volumes-alvo e órgãos em risco: O volume tumoral bruto (GTV) e os órgãos em risco (OARs) são contornados na imagem de TC de 20% (meio da expiração). Em seguida, o GTV é registrado nas outras fases respiratórias da varredura 4DCT por um físico usando a Autossegmentação baseada em Atlas (ABAS, Electa CMS), e os volumes-alvo são modificados e confirmados por um oncologista de radiação usando as configurações padrão de janela/nível. O GTV é definido como a lesão intra-hepática nas imagens. O volume alvo interno (ITV) é definido como o volume combinado de GTVs em 10 fases respiratórias. O volume alvo de planejamento (PTV) é gerado adicionando uma margem de 6 mm ao ITV. OARs incluem fígado, rim, estômago, intestino delgado e medula espinhal. O volume normal do fígado é definido como o fígado inteiro menos o GTV. Planejamento do tratamento: O plano de terapia de arco modulado volumétrico (VMAT) é projetado na imagem de TC de 20% usando um algoritmo de otimização baseado em uma combinação de funções de custo físico e radiobiológico. O algoritmo de Monte Carlo (MC) é executado no processo de otimização e um único arco é conduzido. Avaliação dosimétrica: Para PTV, 95% ≥95%, máx < 110%, min >90%. Para OARs, dose média para fígado normal (MDTNL) < 13 Gy, 15 Gy de fígado < 35%; dose média de rins

Quanto ao grupo RFA, a ultrassonografia com contraste (CEUS) foi realizada para todos os pacientes antes do tratamento. A RFA é realizada sob anestesia intravenosa/peridural/anestesia geral, com orientação por TC ou ultrassom B, por meios percutâneos ou laparoscópicos até que possível. A faixa de ablação requer cobertura completa do tumor e tem uma certa "margem de segurança". CT/MRI/sonografia será realizada 1 mês após RFA. Se o tumor residual for encontrado após o tratamento, a RFA será realizada novamente. Se ainda houver tumor residual após dois ou mais tratamentos de RFA, o tratamento de RFA será considerado um fracasso e interrompido. Após a progressão local do tumor, o tratamento cirúrgico ou outros métodos de tratamento são considerados de acordo com a condição específica.

Espera-se que este estudo conclua a inscrição em 2 anos e o acompanhamento por 2 anos. A análise primária é realizada na população com intenção de tratar. Curvas de Kaplan-Meier serão usadas para descrever a sobrevida livre de recorrência local do paciente, e as datas estatísticas correspondentes serão calculadas, como sobrevida livre de progressão local mediana (LPFS) e intervalo confidencial (IC) bilateral de 95%. A análise secundária usou teste de hipótese e ICs de 95% bilateral para comparar o tempo da primeira recorrência local. Curvas de Kaplan-Meier também serão usadas para descrever a progressão da doença do paciente e calcular os dados estatísticos correspondentes, como a sobrevida global mediana (OS) e ICs bilaterais de 95%. Avaliações de segurança também serão realizadas comparando eventos adversos nos dois grupos de pacientes.