РЧА по сравнению с SBRT при рецидивирующем небольшом ГЦК

Частота рецидивов гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) после резекции достигает 65,0-83,7%. Рецидив ГЦК является наиболее важным фактором, влияющим на прогноз. Разумное и эффективное лечение рецидивирующего поражения может значительно улучшить долгосрочную эффективность лечения ГЦК. Резекция является предпочтительным методом лечения рецидивирующего ГЦК. Хотя хирургия печени прогрессирует в последние годы, изменение анатомической структуры после первой операции, уменьшение объема печени и преимущественно рецидивирующие поражения многоцентрового происхождения приводят к низкой частоте хирургических резекций, сложной операции, высокому риску, множественным осложнения и высокая частота рецидивов резекционных операций. Спасательную трансплантацию печени трудно применять широко из-за нехватки доноров и других проблем.

Локальная абляция, представленная радиочастотной аблацией (РЧА), является третьим основным методом лечения рака печени после хирургической резекции и транскатетерной артериальной химиоэмболизации (ТАХЭ). Во многих исследованиях, проведенных нами, отечественными и зарубежными учеными, показано, что долгосрочная эффективность РЧА в лечении малых ГЦК близка к эффективности хирургической резекции с 5-летней выживаемостью 50-60%. Таким образом, многие международные руководства рекомендуют РЧА в качестве передового метода лечения небольшого ГЦК. Рецидивирующее поражение обычно обнаруживается, когда оно небольшое, и является лучшим показанием для РЧА. Наше предыдущее исследование показало, что при рецидивах небольшого ГЦК (≤5 см) РЧА имеет эффективность, эквивалентную повторному иссечению, с преимуществами небольшой травмы, быстрого восстановления, низкой стоимости и высокого качества жизни.

С развитием оборудования для лучевой терапии и технологий точной визуализации, особенно с появлением стереотаксической лучевой терапии (SBRT), статус лучевой терапии при лечении ГЦК повышается. SBRT определяется как использование технологии внешнего облучения, которое делится на несколько фракций, и высокая доза лучевой терапии точно доставляется в опухоль. В результате опухоль подвергается воздействию высокой дозы, а нормальная ткань вокруг опухоли подвергается воздействию относительно низкой дозы. По сравнению с обычной фракционной лучевой терапией (CRT), SBRT обладает меньшим временем сегментации (от 1 до 6 F), более высокими фракционными дозами (от 5 до 20 Гр) и более крутыми градиентами на краю целевой области, поэтому она обладает более сильным биологическим эффектом. Между тем, SBRT также может лучше защитить нормальные органы, особенно при лучевой терапии небольших опухолей. Многочисленные клинические исследования и метаанализы показали, что SBRT превосходит традиционную CRT в лечении ГЦК, а побочные эффекты в острой фазе ниже. SBRT стала основной технологией для HCC и была рекомендована в качестве рутинного местного лечения HCC в руководствах Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) и руководствах NCI по радиотерапии.

И РЧА, и SBRT рекомендованы руководством NCCN в качестве рутинного местного лечения рака печени. Они также широко используются при лечении рака печени, и их терапевтическая эффективность и безопасность получили широкое признание. Однако до сих пор неизвестно, какое лечение рецидивирующего небольшого ГЦК лучше. Этот проект заключается в проведении проспективного, открытого, рандомизированного, контролируемого клинического исследования РЧА по сравнению с SBRT для лечения рецидивирующего небольшого ГЦК (1-2 очага, сумма диаметров ≤ 5,0 см). Первичной конечной точкой является 2-летняя выживаемость без местного прогрессирования. Вторичные конечные точки включают 1-, 2-, 3-выживаемость без прогрессирования, общую выживаемость, частоту местного контроля и частоту осложнений. Стратифицированный анализ также будет проводиться в соответствии с суммой диаметров опухоли (≤2,0 см; 2,1- 5,0 см). Результаты этого исследования помогут в дальнейшем улучшить долгосрочную эффективность лечения ГЦК и создать рациональную и эффективную модель лечения ГЦК.

Пациенты, включенные в это клиническое исследование, получали либо SBRT, либо RFA в зависимости от рандомизации.

Что касается группы SBRT, то лечение проводится по приведенному ниже протоколу. Иммобилизация: пациенты иммобилизуются с помощью вакуумных мешков или пенополистирола в положении лежа на спине с поднятыми над головой руками. 4-мерная компьютерная томография (4DCT): перед симуляцией проводится простая тренировка дыхания, чтобы пациент мог дышать спокойно и ровно. Пластиковый бокс со светоотражающим маркером помещают на переднюю брюшную поверхность пациента, где амплитуда дыхания относительно велика, примерно посередине между мечевидным отростком и пупком. Движение маркера регистрируется инфракрасной камерой, которая преобразуется в кривую дыхания с помощью компьютерного программного обеспечения. После того, как кривая дыхания станет стабильной, данные КТ различных фаз дыхания собираются с помощью 4DCT в аксиальном кинорежиме. Область КТ сканирования: от 3-4 см выше диафрагмы до 4-го поясничного позвонка. Внутривенный контраст вводят во время компьютерной томографии, толщина среза составляет 3,0 мм. После сканирования 4DCT изображения сортируются программным обеспечением на 10 этапов. Каждый дыхательный цикл делится на 10 дыхательных фаз. Определение целевых объемов и органов риска: общий объем опухоли (GTV) и органы риска (OAR) очерчены на 20% КТ-изображении (середина выдоха). Затем физик регистрирует GTV для других респираторных фаз сканирования 4DCT с помощью автоматической сегментации на основе Atlas (ABAS, Electa CMS), а целевые объемы изменяются и подтверждаются онкологом-радиологом с использованием стандартных настроек окна/уровня. GTV определяется как внутрипеченочное поражение на изображениях. Внутренний целевой объем (ITV) определяется как суммарный объем GTV на 10 дыхательных фазах. Планируемый целевой объем (PTV) создается путем добавления 6-миллиметрового запаса к ITV. OAR включают печень, почки, желудок, тонкий кишечник и спинной мозг. Нормальный объем печени определяется как вся печень за вычетом GTV. Планирование лечения: План объемно-модулированной дуговой терапии (VMAT) разрабатывается на основе 20% КТ-изображения с использованием алгоритма оптимизации, основанного на сочетании функций радиобиологической и физической стоимости. Алгоритм Монте-Карло (МК) выполняется в процессе оптимизации и проводится одна дуга. Дозиметрическая оценка: для PTV 95% ≥95%, макс. <110%, мин. >90%. Для OAR средняя доза на нормальную печень (MDTNL) < 13 Гр, 15 Гр на печень < 35%; средняя доза почек

Что касается группы РЧА, то всем пациентам перед лечением проводилось УЗИ с контрастным усилением (КУУЗИ). насколько это возможно. Диапазон абляции требует полного охвата опухоли и имеет определенный «безопасный запас». КТ/МРТ/сонография будет выполнена через 1 месяц после РЧА. Если после лечения была обнаружена остаточная опухоль, РЧА будет проведена повторно. Если после двух или более процедур РЧА сохраняется остаточная опухоль, лечение РЧА будет признано неэффективным и будет прекращено. После местного прогрессирования опухоли хирургическое лечение или другие методы лечения рассматриваются в зависимости от конкретного состояния.

Ожидается, что это исследование будет завершено через 2 года и будет продолжаться в течение 2 лет. Первичный анализ проводится в популяции, намеренной лечиться. Кривые Каплана-Мейера будут использоваться для описания локальной безрецидивной выживаемости пациента, и рассчитываются соответствующие статистические данные, такие как медиана локальной выживаемости без прогрессирования (LPFS) и двусторонний 95% доверительный интервал (ДИ). Во вторичном анализе использовалась проверка гипотезы и двусторонний 95% доверительный интервал для сравнения времени первого локального рецидива. Кривые Каплана-Мейера также будут использоваться для описания прогрессирования заболевания пациента и расчета соответствующих статистических данных, таких как медиана общей выживаемости (ОВ) и двусторонние 95% ДИ. Оценки безопасности также будут проводиться путем сравнения нежелательных явлений в двух группах пациентов.