RFA versus SBRT pro rekurentní malé HCC

Míra recidivy hepatocelulárního karcinomu (HCC) po resekci je až 65,0 % - 83,7 %. Recidiva HCC je nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím prognózu. Rozumná a účinná léčba recidivující léze může významně zlepšit dlouhodobou účinnost léčby HCC. Resekce je preferovanou léčbou recidivujícího HCC. Přestože jaterní chirurgie v posledních letech pokročila, změna anatomické struktury po první operaci, zmenšení objemu jater a většinou multicentrický původ recidivující léze vedou k nízkému počtu chirurgických resekcí, obtížné operaci, vysokému riziku, mnohočetnému komplikace a vysoká míra recidivy resekční operace. Záchrannou transplantaci jater je obtížné široce aplikovat kvůli nedostatku dárců a dalším problémům.

Lokální ablace, reprezentovaná radiofrekvenční ablací (RFA), je třetí hlavní léčbou rakoviny jater po chirurgické resekci a transkatétrové arteriální chemoembolizaci (TACE). Mnoho studií, od nás i domácích i zahraničních vědců, prokázalo, že dlouhodobá účinnost RFA v léčbě malého HCC se blíží účinnosti chirurgické resekce, s 5letou mírou přežití 50–60 %. Proto byl RFA doporučován jako přední léčba pro malé HCC mnoha mezinárodními směrnicemi. Rekurentní léze je obvykle detekována, když je malá a je nejlepší indikací pro RFA. Naše předchozí studie ukázala, že u recidivujících malých HCC (≤ 5 cm) má RFA účinnost ekvivalentní reexcizi, s výhodami malého traumatu, rychlého zotavení, nízkých nákladů a vysoké kvality života.

S rozvojem radioterapeutického vybavení a přesné zobrazovací techniky, zejména se vznikem stereotaktické radioterapie (SBRT), se postavení radioterapie v léčbě HCC zvyšuje. SBRT je definováno jako použití technologie zevního ozařování, které je rozděleno do několika frakcí a vysoká dávka radioterapie je přesně aplikována do nádoru. V důsledku toho je nádor vystaven vysoké dávce a normální tkáň kolem nádoru je vystavena relativně nízké dávce. Ve srovnání s konvenční frakcionovanou radioterapií (CRT) měla SBRT méně časů segmentace (1 až 6 F), vyšší frakční dávky (5 až 20 Gy) a strmější gradienty na okraji cílové oblasti, takže má silnější biologický účinek. Mezitím může SBRT také lépe chránit normální orgány, zejména pro radioterapii menších nádorů. Mnoho klinických studií a metaanalýz ukázalo, že SBRT je v léčbě HCC lepší než tradiční CRT a že vedlejší účinky jsou v akutní fázi nižší. SBRT se stala hlavní technologií pro HCC a byla doporučena jako rutinní lokální léčba HCC směrnicemi National Comprehensive Cancer Network (NCCN) a směrnicemi NCI pro radioterapii.

Jak RFA, tak SBRT byly doporučeny směrnicemi NCCN jako rutinní lokální léčba rakoviny jater. Jsou také široce používány při léčbě rakoviny jater a jejich terapeutická účinnost a bezpečnost byla široce schválena. Stále však není známo, která léčba recidivujícího malého HCC je lepší. Tento projekt má provést prospektivní, otevřenou, randomizovanou, kontrolovanou klinickou studii RFA versus SBRT pro léčbu recidivujících malých HCC (1–2 léze, součet průměru≤ 5,0 cm). Primárním koncovým bodem je 2leté přežití bez lokální progrese. Sekundární cílové body zahrnují 1-, 2-, 3- přežití bez progrese, celkovou míru přežití, míru lokální kontroly a míru komplikací. Stratifikovaná analýza bude také provedena podle součtu průměru tumoru (≤2,0 cm; 2,1- 5,0 cm). Výsledky této studie pomohou dále zlepšit dlouhodobou účinnost léčby HCC a vytvořit racionální a účinný model léčby HCC.

Pacienti zařazení do této klinické studie dostávali buď SBRT nebo RFA v závislosti na přidělení randomizace.

Pokud jde o skupinu SBRT, léčba se řídí níže uvedeným protokolem. Imobilizace: Pacienti jsou znehybněni vakuovými vaky nebo polystyrénem v poloze na zádech, s pažemi zvednutými nad hlavu. Čtyřrozměrné skenování počítačovou tomografií (4DCT): Před simulací se provádí jednoduchý nácvik dýchání, aby pacient mohl dýchat klidně a rovnoměrně. Plastová krabička s reflexní značkou se umístí na přední břišní povrch pacienta, kde je respirační amplituda relativně velká, přibližně uprostřed mezi xiphoidem a pupkem. Pohyb markeru je zaznamenáván infračervenou kamerou, která je počítačovým softwarem převedena na dechovou křivku. Poté, co se křivka dýchání ustálí, jsou data CT různých respiračních fází shromažďována pomocí 4DCT v režimu axiálního filmu. Oblast CT skenování: Od 3-4 cm nad bránicí ke 4. bedernímu obratli. Intravenózní kontrast se aplikuje během CT skenování a tloušťka řezu je 3,0 mm. Po skenování 4DCT jsou obrázky pomocí softwaru roztříděny do 10 fází. Každý dechový cyklus je rozdělen do 10 respiračních fází. Vymezení cílových objemů a ohrožených orgánů: Hrubý objem nádoru (GTV) a rizikové orgány (OAR) jsou konturovány na 20% CT obrazu (střední výdech). Poté je GTV registrován do ostatních respiračních fází 4DCT skenu fyzikem pomocí automatické segmentace založené na Atlasu (ABAS, Electa CMS) a cílové objemy jsou upraveny a potvrzeny radiačním onkologem pomocí standardního nastavení okna/úrovně. GTV je definována jako intrahepatální léze na snímcích. Interní cílový objem (ITV) je definován jako kombinovaný objem GTV v 10 respiračních fázích. Plánovací cílový objem (PTV) je generován přidáním 6mm okraje k ITV. Mezi OAR patří játra, ledviny, žaludek, tenké střevo a mícha. Normální objem jater je definován jako celá játra mínus GTV. Plánování léčby: Plán volumetricky modulované obloukové terapie (VMAT) je navržen na 20% CT obrazu pomocí optimalizačního algoritmu založeného na kombinaci radiobiologických a fyzikálních nákladových funkcí. Algoritmus Monte Carlo (MC) se provádí v procesu optimalizace a je veden jeden oblouk. Dozimetrické vyhodnocení: Pro PTV, 95 % ≥ 95 %, max < 110 %, min > 90 %. Pro OAR, střední dávka pro normální játra (MDTNL) < 13 Gy, 15 Gy pro játra < 35 %; střední dávka ledvin

Stejně jako u skupiny RFA byla u všech pacientů před léčbou provedena kontrastní ultrasonografie (CEUS). RFA se provádí v intravenózní anestezii/epidurální anestezii/celkové anestezii, s CT nebo B-ultrazvukovým vedením, perkutánními nebo laparoskopickými prostředky. jak je to možné. Rozsah ablace vyžaduje úplné pokrytí nádoru a má určitý „bezpečný okraj“. CT/MRI/sonografie bude provedena 1 měsíc po RFA. Pokud byl po léčbě nalezen reziduální nádor, RFA bude provedena znovu. Pokud po dvou nebo více ošetřeních RFA stále existuje reziduální nádor, bude léčba RFA považována za neúspěšnou a zastavena. Po lokální progresi nádoru se zvažuje chirurgická léčba nebo jiné léčebné metody dle konkrétního stavu.

Očekává se, že tato studie dokončí zápis za 2 roky a bude pokračovat po dobu 2 let. Primární analýza se provádí v populaci s úmyslem léčit. Kaplan-Meierovy křivky budou použity k popisu pacientova lokálního přežití bez recidivy a budou vypočtena odpovídající statistická data, jako je medián přežití bez lokální progrese (LPFS) a bilaterální 95% důvěrný interval (CI). Sekundární analýza použila test hypotézy a oboustranné 95% CI k porovnání doby první lokální recidivy. Kaplan-Meierovy křivky se také použijí k popisu progrese onemocnění pacienta a vypočítají se odpovídající statistické údaje, jako je medián celkového přežití (OS) a bilaterální 95% CI. Hodnocení bezpečnosti bude provedeno také srovnáním nežádoucích účinků u dvou skupin pacientů.