RFA versus SBRT pour les petits CHC récurrents

Le taux de récidive du carcinome hépatocellulaire (CHC) après résection atteint 65,0 % à 83,7 %. La récurrence du CHC est le facteur le plus important affectant le pronostic. Un traitement raisonnable et efficace des lésions récurrentes peut améliorer considérablement l'efficacité du traitement à long terme du CHC. La résection est le traitement de choix pour le CHC récurrent. Bien que la chirurgie hépatique ait progressé ces dernières années, l'altération de la structure anatomique après la première opération, la réduction du volume du foie et les lésions récidivantes d'origine majoritairement multicentrées entraînent un faible taux de résection chirurgicale, une opération difficile, un risque élevé, de multiples complications et taux élevé de récidive de la chirurgie de résection. La transplantation hépatique de récupération est difficile à appliquer à grande échelle en raison de la pénurie de donneurs et d'autres problèmes.

L'ablation locale, représentée par l'ablation par radiofréquence (RFA), est le troisième traitement majeur du cancer du foie après la résection chirurgicale et la chimioembolisation artérielle transcathéter (TACE). De nombreuses études, réalisées par nous et par des chercheurs nationaux et étrangers, ont montré que l'efficacité à long terme de l'ARF dans le traitement du petit CHC est proche de celle de la résection chirurgicale, avec un taux de survie à 5 ans de 50 % à 60 %. Par conséquent, l'ARF a été recommandée comme traitement de première ligne pour le petit CHC par de nombreuses directives internationales. La lésion récurrente est généralement détectée lorsqu'elle est petite et constitue la meilleure indication de RFA. Notre étude précédente a montré que pour les petits CHC récurrents (≤ 5 cm), la RFA a l'efficacité équivalente à la réexcision, avec les avantages d'un petit traumatisme, d'une récupération rapide, d'un faible coût et d'une qualité de vie élevée.

Avec le développement des équipements de radiothérapie et la technologie d'imagerie de précision, en particulier l'émergence de la radiothérapie stéréotaxique (SBRT), le statut de la radiothérapie dans le traitement du CHC est en augmentation. La SBRT est définie comme l'utilisation de la technologie d'irradiation externe, qui est divisée en plusieurs fractions, et la dose élevée de radiothérapie est administrée avec précision dans la tumeur. En conséquence, la tumeur est soumise à une dose élevée et le tissu normal autour de la tumeur est exposé à une dose relativement faible. Par rapport à la radiothérapie fractionnée conventionnelle (CRT), la SBRT possédait moins de temps de segmentation (1 à 6 F), des doses fractionnées plus élevées (5 à 20 Gy) et des gradients plus raides au bord de la région cible, de sorte qu'elle a un effet biologique plus fort. Pendant ce temps, la SBRT peut également mieux protéger les organes normaux, en particulier pour la radiothérapie des petites tumeurs. Plusieurs études cliniques et méta-analyses ont montré que la SBRT est supérieure à la CRT traditionnelle dans le traitement du CHC, et que les effets secondaires sont moindres en phase aiguë. La SBRT est devenue une technologie courante pour le CHC et a été recommandée comme traitement local de routine pour le CHC par les directives du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) et les directives de radiothérapie du NCI.

La RFA et la SBRT ont toutes deux été recommandées par les directives du NCCN comme traitement local de routine du cancer du foie. Ils sont également largement utilisés dans le traitement du cancer du foie, et leur efficacité thérapeutique et leur innocuité ont été largement approuvées. Cependant, le traitement supérieur du petit CHC récurrent est encore inconnu. 5,0 cm). Le critère de jugement principal est la survie sans progression locale à 2 ans. Les critères d'évaluation secondaires incluent la survie sans progression 1, 2, 3, le taux de survie global, le taux de contrôle local et le taux de complications. Une analyse stratifiée sera également effectuée en fonction de la somme du diamètre de la tumeur (≤ 2,0 cm ; 5,0 cm). Les résultats de ces études permettront d'améliorer encore l'efficacité du traitement à long terme du CHC et d'établir un modèle de traitement rationnel et efficace pour le CHC.

Les patients inscrits dans cet essai clinique ont reçu soit une SBRT soit une RFA en fonction de l'attribution de la randomisation.

Comme pour le groupe SBRT, le traitement suit le protocole ci-dessous. Immobilisation : les patients sont immobilisés avec des sacs sous vide ou du polystyrène en position couchée, les bras levés au-dessus de la tête. Tomodensitométrie 4D (4DCT) : un entraînement respiratoire simple est effectué avant la simulation, afin que le patient puisse continuer à respirer calmement et régulièrement. Une boîte en plastique avec marqueur réfléchissant est placée sur la face abdominale antérieure du patient où l'amplitude respiratoire est relativement importante, approximativement à mi-chemin entre le xiphoïde et l'ombilic. Le mouvement du marqueur est enregistré par une caméra infrarouge, qui est convertie en courbe respiratoire par un logiciel informatique. Une fois la courbe respiratoire stabilisée, les données CT des différentes phases respiratoires sont collectées par 4DCT en mode ciné axial. Région de tomodensitométrie : De 3 à 4 cm au-dessus du diaphragme jusqu'à la 4e vertèbre lombaire. Le contraste intraveineux est administré pendant la tomodensitométrie et l'épaisseur de coupe est de 3,0 mm. Après la numérisation 4DCT, les images sont triées en 10 phases par le logiciel. Chaque cycle respiratoire est divisé en 10 phases respiratoires. Délimitation des volumes cibles et des organes à risque : le volume brut de la tumeur (GTV) et les organes à risque (OAR) sont profilés sur l'image CT à 20 % (moyenne expiration). Ensuite, le GTV est enregistré sur les autres phases respiratoires de l'analyse 4DCT par un physicien utilisant la segmentation automatique basée sur Atlas (ABAS, Electa CMS), et les volumes cibles sont modifiés et confirmés par un radio-oncologue à l'aide des paramètres de fenêtre/niveau standard. GTV est défini comme la lésion intrahépatique sur les images. Le volume cible interne (ITV) est défini comme le volume combiné des GTV sur 10 phases respiratoires. Le volume cible de planification (PTV) est généré en ajoutant une marge de 6 mm à l'ITV. Les OAR comprennent le foie, les reins, l'estomac, l'intestin grêle et la moelle épinière. Le volume hépatique normal est défini comme le foie entier moins le GTV. Planification du traitement : le plan d'arcthérapie volumétrique modulée (VMAT) est conçu sur l'image CT à 20 % à l'aide d'un algorithme d'optimisation basé sur une combinaison de fonctions de coût radiobiologiques et physiques. L'algorithme de Monte Carlo (MC) est exécuté dans le processus d'optimisation et un seul arc est réalisé. Évaluation dosimétrique : Pour PTV, 95% ≥95%, max < 110%, min >90%. Pour les OAR, dose dose moyenne au foie normal (MDTNL) < 13 Gy, 15 Gy de foie < 35 % ; dose moyenne des reins

Comme pour le groupe RFA, une échographie de contraste (CEUS) a été réalisée pour tous les patients avant le traitement. L'ARF est réalisée sous anesthésie intraveineuse/anesthésie péridurale/anesthésie générale, avec guidage par TDM ou échographie B, par voie percutanée ou laparoscopique dans la mesure du possible. que possible. La plage d'ablation nécessite une couverture complète de la tumeur et a une certaine "marge de sécurité". La tomodensitométrie/IRM/échographie sera réalisée 1 mois après l'ARF. Si une tumeur résiduelle a été découverte après le traitement, une RFA sera effectuée à nouveau. S'il reste une tumeur résiduelle après deux traitements RFA ou plus, le traitement RFA sera considéré comme un échec et arrêté. Après la progression locale de la tumeur, un traitement chirurgical ou d'autres méthodes de traitement sont envisagés en fonction de l'état spécifique.

Cette étude devrait terminer le recrutement dans 2 ans et faire un suivi pendant 2 ans. L'analyse primaire est effectuée dans la population en intention de traiter. Les courbes de Kaplan-Meier seront utilisées pour décrire la survie sans récidive locale du patient, et les dates statistiques correspondantes sont calculées, telles que la survie sans progression locale médiane (LPFS) et l'intervalle confidentiel bilatéral à 95 % (IC). L'analyse secondaire a utilisé un test d'hypothèse et des IC à 95 % bilatéraux pour comparer le moment de la première récidive locale. Les courbes de Kaplan-Meier seront également utilisées pour décrire la progression de la maladie du patient et calculer les données statistiques correspondantes, telles que la survie globale médiane (SG) et les IC bilatéraux à 95 %. Des évaluations de la sécurité seront également réalisées en comparant les événements indésirables dans les deux groupes de patients.