RFA versus SBRT para HCC pequeño recurrente

La tasa de recurrencia del carcinoma hepatocelular (CHC) después de la resección es tan alta como 65,0%-83,7%. La recurrencia del CHC es el factor más importante que afecta el pronóstico. El tratamiento razonable y efectivo de la lesión recurrente puede mejorar significativamente la eficacia del tratamiento a largo plazo del CHC. La resección es el tratamiento preferido para el CHC recurrente. Aunque la cirugía hepática ha ido progresando en los últimos años, la alteración de la estructura anatómica después de la primera operación, la reducción del volumen hepático y las lesiones recurrentes de origen en su mayoría multicéntricas, conducen a una baja tasa de resección quirúrgica, operación difícil, alto riesgo, múltiples complicaciones y alta tasa de recurrencia de la cirugía de resección. El trasplante de hígado de rescate es difícil de aplicar ampliamente debido a la escasez de donantes y otros problemas.

La ablación local, representada por la ablación por radiofrecuencia (RFA), es el tercer tratamiento importante para el cáncer de hígado después de la resección quirúrgica y la quimioembolización arterial transcatéter (TACE). Muchos estudios, realizados por nosotros y académicos nacionales y extranjeros, han demostrado que la eficacia a largo plazo de la RFA en el tratamiento de CHC pequeño es similar a la de la resección quirúrgica, con una tasa de supervivencia a 5 años del 50 % al 60 %. Por lo tanto, muchas guías internacionales han recomendado la ARF como tratamiento de primera línea para los CHC pequeños. La lesión recurrente generalmente se detecta cuando es pequeña y es la mejor indicación para la RFA. Nuestro estudio anterior mostró que para el CHC pequeño recurrente (≤5 cm), la RFA tiene la eficacia equivalente a la nueva escisión, con las ventajas de un pequeño trauma, recuperación rápida, bajo costo y alta calidad de vida.

Con el desarrollo de equipos de radioterapia y la tecnología de imágenes de precisión, especialmente la aparición de la radioterapia estereotáctica (SBRT), el estado de la radioterapia en el tratamiento del CHC está aumentando. La SBRT se define como el uso de tecnología de irradiación externa, que se divide en varias fracciones, y la alta dosis de radioterapia se administra con precisión en el tumor. Como resultado, el tumor se somete a una dosis alta y el tejido normal que rodea al tumor se expone a una dosis relativamente baja. En comparación con la radioterapia fraccionada (CRT) convencional, la SBRT poseía menos tiempos de segmentación (1 a 6 F), dosis fraccionadas más altas (5 a 20 Gy) y gradientes más pronunciados en el borde de la región objetivo, por lo que tiene un efecto biológico más fuerte. Mientras tanto, SBRT también puede proteger mejor los órganos normales, especialmente para la radioterapia de tumores más pequeños. Múltiples estudios clínicos y metanálisis han demostrado que la SBRT es superior a la TRC tradicional en el tratamiento del CHC y que los efectos secundarios son menores en la fase aguda. La SBRT se ha convertido en una tecnología convencional para el CHC y ha sido recomendada como un tratamiento local de rutina para el CHC por las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) y las pautas de radioterapia del NCI.

Tanto la RFA como la SBRT han sido recomendadas por las pautas de NCCN como un tratamiento local de rutina para el cáncer de hígado. También son ampliamente utilizados en el tratamiento del cáncer de hígado, y su eficacia y seguridad terapéuticas han sido ampliamente aprobadas. Sin embargo, todavía se desconoce qué tratamiento del CHC pequeño recurrente es superior. 5,0 cm). El punto final primario es la supervivencia libre de progresión local a los 2 años. Los criterios de valoración secundarios incluyen supervivencia libre de progresión 1, 2 y 3, tasa de supervivencia global, tasa de control local y tasa de complicaciones. También se realizará un análisis estratificado según la suma del diámetro del tumor (≤2,0 cm; 5,0 cm). Los resultados de este estudio ayudarán a mejorar aún más la eficacia del tratamiento a largo plazo del CHC y establecer un modelo de tratamiento racional y eficaz para el CHC.

Los pacientes inscritos en este ensayo clínico recibieron SBRT o RFA según la asignación aleatoria.

En cuanto al grupo SBRT, el tratamiento sigue el protocolo a continuación. Inmovilización: Los pacientes se inmovilizan con bolsas de vacío o espuma de poliestireno en posición supina, con los brazos levantados por encima de la cabeza. Escaneo de tomografía computarizada de 4 dimensiones (4DCT): se lleva a cabo un entrenamiento de respiración simple antes de la simulación, para que el paciente pueda seguir respirando tranquila y uniformemente. Se coloca una caja de plástico con un marcador reflectante en la superficie abdominal anterior del paciente donde la amplitud respiratoria es relativamente grande, aproximadamente a medio camino entre el xifoides y el ombligo. El movimiento del marcador es registrado por una cámara infrarroja, que se convierte en curva de respiración por software de computadora. Una vez que la curva de respiración se estabiliza, los datos de TC de las diferentes fases respiratorias se recopilan mediante 4DCT en modo de cine axial. Región de tomografía computarizada: desde 3-4 cm por encima del diafragma hasta la cuarta vértebra lumbar. El contraste intravenoso se administra durante la tomografía computarizada y el grosor del corte es de 3,0 mm. Después del escaneo 4DCT, el software clasifica las imágenes en 10 fases. Cada ciclo respiratorio se divide en 10 fases respiratorias. Delineación de los volúmenes objetivo y los órganos en riesgo: el volumen tumoral bruto (GTV) y los órganos en riesgo (OAR) se contornean en la imagen de TC al 20 % (exhalación media). Luego, un físico registra el GTV en las otras fases respiratorias de la exploración 4DCT mediante la autosegmentación basada en Atlas (ABAS, Electa CMS), y un oncólogo radioterapeuta modifica y confirma los volúmenes objetivo utilizando la configuración estándar de ventana/nivel. GTV se define como la lesión intrahepática en imágenes. El volumen objetivo interno (ITV) se define como el volumen combinado de GTV en 10 fases respiratorias. El volumen objetivo de planificación (PTV) se genera agregando un margen de 6 mm a la ITV. Los OAR incluyen hígado, riñón, estómago, intestino delgado y médula espinal. El volumen hepático normal se define como el hígado completo menos el GTV. Planificación del tratamiento: El plan de terapia de arco volumétrico modulado (VMAT) se diseña sobre la imagen de TC al 20% mediante un algoritmo de optimización basado en una combinación de funciones de coste físico y radiobiológico. El algoritmo de Monte Carlo (MC) se realiza en el proceso de optimización y se realiza un solo arco. Evaluación dosimétrica: Para PTV, 95% ≥95%, máx < 110%, mín >90%. Para OAR, dosis media de dosis para hígado normal (MDTNL) < 13 Gy, 15 Gy de hígado < 35%; dosis media de riñones

En cuanto al grupo RFA, se realizó ultrasonografía con contraste (CEUS) para todos los pacientes antes del tratamiento. RFA se lleva a cabo bajo anestesia intravenosa/anestesia epidural/anestesia general, con guía de TC o ultrasonido B, a través de medios percutáneos o laparoscópicos en la medida de lo posible. como sea posible. El rango de ablación requiere una cobertura completa del tumor y tiene un cierto "margen seguro". CT/MRI/ecografía se realizarán 1 mes después de la RFA. Si se encuentra un tumor residual después del tratamiento, la RFA se realizará nuevamente. Si aún queda tumor residual después de dos o más tratamientos de RFA, se determinará que el tratamiento de RFA fue un fracaso y se detendrá. Después de la progresión local del tumor, se considera el tratamiento quirúrgico u otros métodos de tratamiento según la condición específica.

Se espera que este estudio complete la inscripción en 2 años y haga un seguimiento de 2 años. El análisis primario se realiza en la población por intención de tratar. Se utilizarán curvas de Kaplan-Meier para describir la supervivencia libre de recurrencia local del paciente y se calcularán las fechas estadísticas correspondientes, como la mediana de supervivencia libre de progresión local (LPFS) y el intervalo confidencial (IC) del 95% bilateral. El análisis secundario utilizó la prueba de hipótesis y los IC del 95 % bilaterales para comparar el momento de la primera recurrencia local. Las curvas de Kaplan-Meier también se utilizarán para describir la progresión de la enfermedad del paciente y se calcularán los datos estadísticos correspondientes, como la mediana de la supervivencia global (SG) y los IC del 95 % bilaterales. También se realizarán evaluaciones de seguridad comparando los eventos adversos en los dos grupos de pacientes.