RFA Versus SBRT per Small HCC ricorrente

Il tasso di recidiva del carcinoma epatocellulare (HCC) dopo la resezione raggiunge il 65,0% -83,7%. La recidiva dell'HCC è il fattore più importante che influenza la prognosi. Un trattamento ragionevole ed efficace della lesione ricorrente può migliorare significativamente l'efficacia del trattamento a lungo termine dell'HCC. La resezione è il trattamento preferito per l'HCC ricorrente. Sebbene la chirurgia epatica sia progredita negli ultimi anni, l'alterazione della struttura anatomica dopo la prima operazione, la riduzione del volume epatico e le lesioni ricorrenti di origine per lo più multicentrica, portano a un basso tasso di resezione chirurgica, operazioni difficili, alto rischio, complicanze e alto tasso di recidiva della chirurgia di resezione. Il trapianto di fegato di salvataggio è difficile da applicare ampiamente a causa della carenza di donatori e di altri problemi.

L'ablazione locale, rappresentata dall'ablazione con radiofrequenza (RFA), è il terzo trattamento principale per il cancro del fegato dopo la resezione chirurgica e la chemioembolizzazione arteriosa transcatetere (TACE). Molti studi, nostri e di studiosi nazionali ed esteri, hanno dimostrato che l'efficacia a lungo termine della RFA nel trattamento del piccolo HCC è vicina a quella della resezione chirurgica, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 50%-60%. Pertanto, la RFA è stata raccomandata come trattamento di prima linea per il piccolo HCC da molte linee guida internazionali. La lesione ricorrente viene solitamente rilevata quando è piccola ed è la migliore indicazione per la RFA. Il nostro studio precedente ha mostrato che per piccoli HCC ricorrenti (≤5 cm), RFA ha l'efficacia equivalente alla ri-escissione, con i vantaggi di piccoli traumi, recupero rapido, basso costo e alta qualità della vita.

Con lo sviluppo delle apparecchiature per la radioterapia e la tecnologia di imaging di precisione, in particolare l'emergere della radioterapia stereotassica (SBRT), lo stato della radioterapia nel trattamento dell'HCC è in aumento. SBRT è definito come l'uso della tecnologia di irradiazione esterna, che è suddivisa in diverse frazioni, e l'alta dose di radioterapia viene accuratamente erogata nel tumore. Di conseguenza, il tumore è sottoposto a dosi elevate e il tessuto normale attorno al tumore è esposto a dosi relativamente basse. Rispetto alla radioterapia frazionata convenzionale (CRT), la SBRT possedeva tempi di segmentazione inferiori (da 1 a 6 F), dosi frazionate più elevate (da 5 a 20 Gy) e gradienti più ripidi ai margini della regione target, quindi ha un effetto biologico più forte. Nel frattempo, SBRT può anche proteggere meglio gli organi normali, specialmente per la radioterapia di tumori più piccoli. Numerosi studi clinici e meta-analisi hanno dimostrato che la SBRT è superiore alla CRT tradizionale nel trattamento dell'HCC e gli effetti collaterali sono inferiori nella fase acuta. La SBRT è diventata una tecnologia mainstream per l'HCC ed è stata raccomandata come trattamento locale di routine per l'HCC dalle linee guida del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e dalle linee guida della NCI sulla radioterapia.

Sia RFA che SBRT sono stati raccomandati dalle linee guida del NCCN come trattamento locale di routine per il cancro al fegato. Sono anche ampiamente utilizzati nel trattamento del cancro al fegato e la loro efficacia terapeutica e sicurezza sono state ampiamente approvate. Tuttavia, non è ancora noto quale trattamento del carcinoma epatocellulare ricorrente di piccole dimensioni sia superiore. 5,0 centimetri). L'end point primario è la sopravvivenza libera da progressione locale a 2 anni. Gli endpoint secondari includono la sopravvivenza libera da progressione 1, 2, 3, il tasso di sopravvivenza globale, il tasso di controllo locale e il tasso di complicanze. L'analisi stratificata verrà eseguita anche in base alla somma del diametro del tumore (≤2,0 cm; 2,1- 5,0 centimetri). I risultati di questi studi contribuiranno a migliorare ulteriormente l'efficacia del trattamento a lungo termine dell'HCC e stabilire un modello di trattamento razionale ed efficace per l'HCC.

I pazienti arruolati in questo percorso clinico hanno ricevuto SBRT o RFA a seconda dell'assegnazione della randomizzazione.

Per quanto riguarda il gruppo SBRT, il trattamento segue il protocollo seguente. Immobilizzazione: i pazienti vengono immobilizzati con sacchi sottovuoto o polistirolo in posizione supina, con le braccia sollevate sopra la testa. Scansione con tomografia computerizzata a 4 dimensioni (4DCT): Prima della simulazione viene condotto un semplice addestramento alla respirazione, in modo che il paziente possa continuare a respirare in modo silenzioso e uniforme. Una scatola di plastica con pennarello riflettente viene posta sulla superficie addominale anteriore del paziente dove l'ampiezza respiratoria è relativamente ampia, approssimativamente a metà strada tra lo xifoide e l'ombelico. Il movimento del marker viene registrato da una telecamera a infrarossi, che viene convertita in curva respiratoria dal software del computer. Dopo che la curva respiratoria si è stabilizzata, i dati CT delle diverse fasi respiratorie vengono raccolti da 4DCT in modalità cine assiale. Regione di scansione TC: da 3-4 cm sopra il diaframma alla 4a vertebra lombare. Il contrasto endovenoso viene somministrato durante la scansione TC e lo spessore della fetta è di 3,0 mm. Dopo la scansione 4DCT, le immagini vengono ordinate in 10 fasi dal software. Ogni ciclo respiratorio è suddiviso in 10 fasi respiratorie. Delineazione dei volumi target e degli organi a rischio: il volume tumorale lordo (GTV) e gli organi a rischio (OAR) sono contornati sull'immagine TC al 20% (metà espirazione). Quindi il GTV viene registrato nelle altre fasi respiratorie della scansione 4DCT da un fisico utilizzando l'autosegmentazione basata su Atlas (ABAS, Electa CMS) e i volumi target vengono modificati e confermati da un radioterapista utilizzando le impostazioni standard di finestra/livello. GTV è definita come la lesione intraepatica sulle immagini. Il volume target interno (ITV) è definito come il volume combinato di GTV su 10 fasi respiratorie. Il Planning Target Volume (PTV) viene generato aggiungendo un margine di 6 mm all'ITV. I remi includono fegato, reni, stomaco, intestino tenue e midollo spinale. Il volume epatico normale è definito come l'intero fegato meno GTV. Pianificazione del trattamento: il piano della terapia con arco modulato volumetrico (VMAT) è progettato sull'immagine TC al 20% utilizzando un algoritmo di ottimizzazione basato su una combinazione di funzioni di costo radiobiologiche e fisiche. L'algoritmo Monte Carlo (MC) viene eseguito nel processo di ottimizzazione e viene condotto un singolo arco. Valutazione dosimetrica: per PTV, 95% ≥95%, max < 110%, min >90%. Per gli OAR, dose media al fegato normale (MDTNL) < 13 Gy, 15 Gy di fegato < 35%; media di dose di reni

Come per il gruppo RFA, l'ecografia con mezzo di contrasto (CEUS) è ​​stata eseguita per tutti i pazienti prima del trattamento. La RFA viene eseguita in anestesia endovenosa/epidurale/anestesia generale, sotto guida TC o ecografia B, per via percutanea o laparoscopica per quanto riguarda possibile. L'intervallo di ablazione richiede una copertura completa del tumore e ha un certo "margine di sicurezza". La TC/MRI/l'ecografia verrà eseguita 1 mese dopo la RFA. Se il tumore residuo è stato trovato dopo il trattamento, la RFA verrà eseguita nuovamente. Se ci sono ancora tumori residui dopo due o più trattamenti RFA, il trattamento RFA sarà determinato come un fallimento e interrotto. Dopo la progressione locale del tumore, il trattamento chirurgico o altri metodi di trattamento sono considerati in base alla condizione specifica.

Questo studio dovrebbe completare l'arruolamento in 2 anni e seguire per 2 anni. L'analisi primaria viene eseguita nella popolazione intent-to-treat. Le curve di Kaplan-Meier verranno utilizzate per descrivere la sopravvivenza libera da recidiva locale del paziente e verranno calcolate le date statistiche corrispondenti, come la sopravvivenza mediana locale libera da progressione (LPFS) e l'intervallo di confidenza bilaterale al 95% (CI). L'analisi secondaria ha utilizzato test di ipotesi e IC bilaterali al 95% per confrontare il tempo della prima recidiva locale. Le curve di Kaplan-Meier saranno utilizzate anche per descrivere la progressione della malattia del paziente e calcolare i dati statistici corrispondenti, come la sopravvivenza globale mediana (OS) e gli IC bilaterali al 95%. Le valutazioni di sicurezza saranno eseguite anche confrontando gli eventi avversi nei due gruppi di pazienti.