재발성 작은 HCC에 대한 RFA 대 SBRT

간세포암종(HCC)의 절제 후 재발률은 65.0%-83.7%로 높다. 간세포암종의 재발은 예후에 영향을 미치는 가장 중요한 인자이다. 재발성 병변의 합리적이고 효과적인 치료는 HCC의 장기 치료 효능을 크게 향상시킬 수 있습니다. 절제술은 재발성 HCC에 대해 선호되는 치료법입니다. 최근 간 수술이 많이 진행되고 있지만, 첫 수술 후 해부학적 구조의 변화, 간 부피의 감소, 대부분 다발성 기원의 재발성 병변으로 인해 수술적 절제율이 낮고, 수술이 어렵고, 위험도가 높으며, 다발성 합병증, 절제 수술의 높은 재발률. 구제 간이식은 공여자 부족 등의 문제로 널리 적용되기 어렵다.

RFA(radiofrequency ablation)로 대표되는 국소 절제는 외과적 절제 및 경피적 동맥 화학색전술(TACE)에 이어 간암에 대한 세 번째 주요 치료법입니다. 우리와 국내외 학자들의 많은 연구에서 작은 간세포암종의 치료에서 RFA의 장기적 효능은 5년 생존율이 50~60%로 외과적 절제에 가깝다는 것이 밝혀졌습니다. 따라서 RFA는 많은 국제 가이드라인에서 소규모 간세포암종의 최일선 치료법으로 권장되고 있습니다. 재발성 병변은 대개 크기가 작을 때 발견되며 RFA의 가장 좋은 징후입니다. 우리의 이전 연구에 따르면 재발성 작은 간세포암종(≤5cm)에 대해 RFA는 작은 외상, 빠른 회복, 낮은 비용 및 높은 삶의 질이라는 장점과 함께 재절제와 동등한 효능을 가집니다.

방사선 치료 장비와 정밀 영상 기술의 발달, 특히 정위방사선치료(SBRT)의 등장으로 간세포암종 치료에서 방사선 치료의 위상이 높아지고 있다. SBRT는 외부 방사선 조사 기술을 사용하는 것으로 정의되며 여러 부분으로 나누어 고용량의 방사선 치료가 종양에 정확하게 전달됩니다. 그 결과 종양은 높은 선량에 노출되고 종양 주변의 정상 조직은 상대적으로 낮은 선량에 노출됩니다. 기존의 분할 방사선 요법(CRT)과 비교하여 SBRT는 더 적은 분할 시간(1~6F), 더 높은 분할 선량(5~20Gy) 및 대상 영역의 가장자리에서 더 가파른 경사를 가지므로 더 강한 생물학적 효과가 있습니다. 한편, SBRT는 특히 작은 종양의 방사선 치료를 위해 정상 장기를 더 잘 보호할 수 있습니다. 여러 임상 연구와 메타 분석에 따르면 SBRT는 간세포 암 치료에서 기존 CRT보다 우수하며 급성기에는 부작용이 적습니다. SBRT는 HCC의 주류 기술이 되었으며, NCCN(National Comprehensive Cancer Network) 가이드라인 및 NCI 방사선 치료 가이드라인에서 HCC의 일상적인 국소 치료법으로 권장되었습니다.

RFA와 SBRT는 모두 NCCN 가이드라인에서 간암에 대한 일상적인 국소 치료로 권장되었습니다. 또한 간암 치료에도 널리 사용되며 치료 효능과 안전성이 널리 승인되었습니다. 그러나 재발성 소간세포암종의 어떤 치료가 우월한지는 아직 알려지지 않았습니다. 이 프로젝트는 재발성 소간세포암종(1-2 병변, 직경의 합 ≤ 5.0센티미터). 1차 종료점은 2년 국부 무진행 생존율이다. 2차 종료점은 1-, 2-, 3- 무진행 생존율, 전체 생존율, 국소 제어율 및 합병증 발생률을 포함합니다. 층화 분석은 또한 종양 직경의 합(≤2.0 cm; 2.1- 5.0센티미터). 이러한 연구 결과는 간세포암종의 장기 치료 효능을 더욱 향상시키고 간세포암종에 대한 합리적이고 효과적인 치료 모델을 확립하는 데 도움이 될 것입니다.

이 임상 추적에 등록한 환자는 무작위 할당에 따라 SBRT 또는 RFA를 받았습니다.

SBRT 그룹의 경우 치료는 아래의 프로토콜을 따릅니다. 고정화: 환자는 앙와위 자세에서 진공 백이나 스티로폼으로 고정되고 팔은 머리 위로 들어 올려집니다. 4DCT(4차원 컴퓨터 단층 촬영) 스캐닝: 시뮬레이션 전에 간단한 호흡 훈련을 실시하여 환자가 조용하고 고르게 호흡을 유지할 수 있도록 합니다. 반사 마커가 있는 플라스틱 상자를 호흡 진폭이 상대적으로 큰 환자의 전방 복부 표면, 검상골과 배꼽 사이의 대략 중간 지점에 배치합니다. 마커의 움직임은 적외선 카메라에 의해 기록되며 컴퓨터 소프트웨어에 의해 호흡 곡선으로 변환됩니다. 호흡 곡선이 안정되면 다양한 호흡 단계의 CT 데이터가 axial cine 모드에서 4DCT로 수집됩니다. CT 스캐닝 영역: 횡경막 위 3-4cm에서 4번째 요추까지. CT 스캐닝 동안 정맥 조영제를 투여하고 슬라이스 두께는 3.0mm입니다. 4DCT 스캐닝 후 이미지는 소프트웨어에 의해 10단계로 분류됩니다. 각 호흡 주기는 10개의 호흡 단계로 나뉩니다. 대상 체적 및 위험 장기 묘사: 총 종양 체적(GTV) 및 위험 장기(OAR)는 20% CT 이미지(중간 호기)에 윤곽이 그려집니다. 그런 다음 GTV는 Atlas 기반 자동 분할(ABAS, Electa CMS)을 사용하는 물리학자에 의해 4DCT 스캔의 다른 호흡 단계에 등록되고 대상 볼륨은 표준 창/레벨 설정을 사용하여 방사선 종양 전문의에 의해 수정 및 확인됩니다. GTV는 이미지의 간내 병변으로 정의됩니다. 내부 목표 부피(ITV)는 10개의 호흡 단계에서 GTV의 결합된 부피로 정의됩니다. PTV(Planning Target Volume)는 ITV에 6mm 여백을 추가하여 생성됩니다. OAR에는 간, 신장, 위, 소장 및 척수가 포함됩니다. 정상적인 간 부피는 전체 간에서 GTV를 뺀 값으로 정의됩니다. 치료 계획: 용적 변조 아크 치료(VMAT)의 계획은 방사선 생물학적 및 물리적 비용 함수의 조합을 기반으로 하는 최적화 알고리즘을 사용하여 20% CT 이미지에서 설계됩니다. 몬테카를로 알고리즘(MC)은 최적화 과정에서 수행되며 단일 아크가 수행됩니다. 선량 평가: PTV의 경우, 95% ≥95%, 최대 < 110%, 최소 >90%. OAR의 경우 정상 간선량 평균 선량(MDTNL) < 13 Gy, 간의 15 Gy < 35%; 신장의 선량 평균

RFA군은 치료 전 모든 환자에 대해 조영증강 초음파(CEUS)를 시행하였다. 가능한 한. 절제 범위는 종양의 완전한 적용 범위를 필요로 하며 특정 "안전 마진"이 있습니다. CT/MRI/초음파는 RFA 후 1개월 후에 시행합니다. 치료 후 잔여 종양이 발견되면 RFA를 다시 시행합니다. 2회 이상의 RFA 치료 후에도 여전히 잔존 종양이 있는 경우 RFA 치료는 실패로 판단하고 중단합니다. 종양이 국소적으로 진행된 후에는 구체적인 상태에 따라 수술적 치료나 다른 치료 방법을 고려하게 됩니다.

이 연구는 2년 안에 등록을 완료하고 2년 동안 후속 조치를 취할 것으로 예상됩니다. 1차 분석은 치료 의도 모집단에서 수행됩니다. 카플란-마이어 곡선을 사용하여 환자의 국소 무재발 생존율을 설명하고, 중앙값 국소 무진행 생존율(LPFS) 및 양측 95% 기밀 간격(CI)과 같은 해당 통계 날짜를 계산합니다. 2차 분석은 가설 검정과 양측 95% 신뢰구간을 사용하여 첫 번째 국소 재발 시기를 비교하였다. Kaplan-Meier 곡선은 또한 환자의 질병 진행을 설명하는 데 사용되며 중앙값 전체 생존(OS) 및 양측 95% CI와 같은 해당 통계 데이터를 계산합니다. 두 그룹의 환자에서 부작용을 비교하여 안전성 평가도 수행됩니다.