RFA kontra SBRT för återkommande små HCC

Återfallsfrekvensen av hepatocellulärt karcinom (HCC) efter resektion är så hög som 65,0 %-83,7 %. Återfallet av HCC är den viktigaste faktorn som påverkar prognosen. Rimlig och effektiv behandling av återkommande lesioner kan avsevärt förbättra den långsiktiga behandlingseffekten av HCC. Resektion är den föredragna behandlingen för återkommande HCC. Även om leverkirurgi har utvecklats under de senaste åren, leder förändringen av den anatomiska strukturen efter den första operationen, minskningen av levervolymen och de mestadels multicentrerade återkommande lesionerna till låg kirurgisk resektionsfrekvens, svår operation, hög risk, multipel komplikationer och hög återfallsfrekvens av resektionskirurgi. Bärgningslevertransplantation är svår att tillämpa brett på grund av donatorbrist och andra problem.

Lokal ablation, representerad av radiofrekvensablation (RFA), är den tredje stora behandlingen för levercancer efter kirurgisk resektion och transkateter arteriell kemoembolisering (TACE). Många studier, av oss och inhemska och utländska forskare, har visat att den långsiktiga effekten av RFA vid behandling av små HCC är nära den för kirurgisk resektion, med en 5-års överlevnad på 50% -60%. Därför har RFA rekommenderats som en frontlinjebehandling för små HCC av många internationella riktlinjer. Den återkommande lesionen upptäcks vanligtvis när den är liten och är den bästa indikationen för RFA. Vår tidigare studie visade att för återkommande små HCC (≤5 cm) har RFA en effekt som motsvarar återexcision, med fördelarna med små trauma, snabb återhämtning, låg kostnad och hög livskvalitet.

Med utvecklingen av strålbehandlingsutrustning och precisionsavbildningsteknik, särskilt framväxten av stereotaktisk strålbehandling (SBRT), ökar statusen för strålbehandling vid behandling av HCC. SBRT definieras som användningen av extern bestrålningsteknik, som är uppdelad i flera fraktioner, och den höga dosen av strålbehandling levereras exakt till tumören. Som ett resultat utsätts tumören för hög dos och den normala vävnaden runt tumören utsätts för relativt låg dos. Jämfört med konventionell fraktionerad strålbehandling (CRT), hade SBRT färre segmenteringstider (1 till 6 F), högre fraktionerade doser (5 till 20 Gy) och brantare gradienter vid kanten av målområdet, så det har starkare biologisk effekt. Samtidigt kan SBRT också skydda de normala organen bättre, särskilt för strålbehandling av mindre tumörer. Flera kliniska studier och metaanalyser har visat att SBRT är överlägsen traditionell CRT vid behandling av HCC, och biverkningarna är lägre i den akuta fasen. SBRT har blivit en vanlig teknik för HCC och har rekommenderats som en rutinmässig lokal behandling för HCC av National Comprehensive Cancer Networks (NCCN) riktlinjer och NCI:s riktlinjer för strålbehandling.

Både RFA och SBRT har rekommenderats av NCCN:s riktlinjer som en rutinmässig lokal behandling för levercancer. De används också i stor utsträckning vid behandling av levercancer, och deras terapeutiska effekt och säkerhet har blivit allmänt godkända. Vilken behandling av återkommande små HCC som är överlägsen är dock fortfarande okänt. Detta projekt ska genomföra en prospektiv, öppen, randomiserad, kontrollerad klinisk studie av RFA kontra SBRT för behandling av återkommande små HCC(1-2 lesioner, Summa av diameter≤ 5,0 cm). Den primära slutpunkten är den 2-åriga lokala progressionsfria överlevnaden. Sekundära slutpunkter inkluderar 1-, 2-, 3- progressionsfri överlevnad, total överlevnadsfrekvens, lokal kontrollfrekvens och frekvens av komplikationer. Stratifierad analys kommer också att utföras enligt summan av tumördiameter (≤2,0 cm; 2,1- 5,0 cm). Resultaten av dessa studie kommer att bidra till att ytterligare förbättra den långsiktiga behandlingseffektiviteten av HCC och etablera en rationell och effektiv behandlingsmodell för HCC.

Patienter inskrivna i detta kliniska spår fick antingen SBRT eller RFA beroende på randomiseringstilldelningen.

När det gäller SBRT-gruppen följer behandlingen protokollet nedan. Immobilisering: Patienterna immobiliseras med vakuumpåsar eller frigolit i ryggläge, med armarna upphöjda över huvudet. 4-dimensionell datortomografi (4DCT) skanning: Enkel andningsträning genomförs före simulering, så att patienten kan fortsätta andas tyst och jämnt. En plastlåda med reflekterande markör placeras på patientens främre bukyta där andningsamplituden är relativt stor, ungefär mitt emellan xiphoid och navel. Markörens rörelse registreras av en infraröd kamera, som omvandlas till andningskurva av datorprogramvara. Efter att andningskurvan blivit stabil samlas CT-data för olika andningsfaser in av 4DCT i axiellt filmläge. CT-skanningsregion: Från 3-4 cm ovanför diafragman till 4:e ländkotan. Den intravenösa kontrasten administreras under CT-skanning och skivans tjocklek är 3,0 mm. Efter 4DCT-skanning sorteras bilder i 10 faser av programvaran. Varje andningscykel är indelad i 10 andningsfaser. Avgränsning av målvolymerna och riskorganen: Bruttotumörvolymen (GTV) och riskorganen (OARs) är konturerade på 20 % CT-bilden (mitt utandning). Sedan registreras GTV:n till de andra andningsfaserna av 4DCT-skanning av en fysiker som använder Atlas-baserad autosegmentering (ABAS, Electa CMS), och målvolymerna modifieras och bekräftas av en strålningsonkolog med standardinställningarna för fönster/nivå. GTV definieras som den intrahepatiska lesionen på bilder. Intern målvolym (ITV) definieras som den kombinerade volymen av GTV på 10 andningsfaser. Planeringsmålvolym (PTV) genereras genom att lägga till en 6 mm marginal till ITV:n. OARs inkluderar lever, njure, mage, tunntarm och ryggmärg. Normal levervolym definieras som hela levern minus GTV. Behandlingsplanering: Planen för volymetrisk modulerad bågterapi (VMAT) är utformad på 20 % CT-bilden med hjälp av en optimeringsalgoritm baserad på en kombination av radiobiologiska och fysiska kostnadsfunktioner. Monte Carlo-algoritmen (MC) utförs i optimeringsprocessen och en enda båge utförs. Dosimetrisk utvärdering: För PTV, 95% ≥95%, max < 110%, min >90%. För OAR, dos medeldos till normal lever (MDTNL) < 13 Gy, 15 Gy lever < 35 %; medeldos för njurar

När det gäller RFA-gruppen utfördes kontrastförstärkt ultraljud (CEUS) för alla patienter före behandling. RFA utförs under intravenös anestesi/epiduralbedövning/generell anestesi, med CT- eller B-ultraljudsvägledning, genom perkutan eller laparoskopisk väg så långt som möjligt. Ablationsintervallet kräver fullständig täckning av tumören, och har en viss "säker marginal". CT/MRT/sonografi kommer att utföras 1 månad efter RFA. Om kvarvarande tumör hittades efter behandling kommer RFA att utföras igen. Om det fortfarande finns kvarvarande tumör efter två eller flera RFA-behandlingar kommer RFA-behandlingen att bestämmas vara ett misslyckande och stoppas. Efter den lokala progressionen av tumören övervägs kirurgisk behandling eller andra behandlingsmetoder beroende på det specifika tillståndet.

Denna studie förväntas slutföra inskrivningen inom 2 år och följa upp under 2 år. Den primära analysen utförs i intention-to-treat-populationen. Kaplan-Meier-kurvor kommer att användas för att beskriva patientens lokala återfallsfria överlevnad, och motsvarande statistiska datum beräknas, såsom median lokal progressionsfri överlevnad (LPFS) och bilateralt 95 % konfidentiellt intervall (CI). Den sekundära analysen använde hypotestest och tvåsidiga 95 % CI för att jämföra tiden för första lokala återfall. Kaplan-Meier-kurvor kommer också att användas för att beskriva patientens sjukdomsprogression och beräkna motsvarande statistiska data, såsom median överlevnad (OS) och bilaterala 95 % CI. Säkerhetsbedömningar kommer också att göras genom att jämföra biverkningar i de två patientgrupperna.