RFA versus SBRT bei rezidivierendem kleinen HCC

Die Rezidivrate des hepatozellulären Karzinoms (HCC) nach Resektion beträgt 65,0 % bis 83,7 %. Das Wiederauftreten des HCC ist der wichtigste Faktor, der die Prognose beeinflusst. Eine vernünftige und wirksame Behandlung rezidivierender Läsionen kann die langfristige Behandlungswirksamkeit von HCC signifikant verbessern. Resektion ist die bevorzugte Behandlung für rezidivierendes HCC. Obwohl die Leberchirurgie in den letzten Jahren Fortschritte gemacht hat, führen die Veränderung der anatomischen Struktur nach der ersten Operation, die Verringerung des Lebervolumens und die meist multizentrischen Rezidivläsionen zu einer niedrigen chirurgischen Resektionsrate, einer schwierigen Operation, einem hohen Risiko und mehreren Komplikationen und eine hohe Rezidivrate von Resektionsoperationen. Die Salvage-Lebertransplantation ist aufgrund von Spendermangel und anderen Problemen schwierig in der Breite anzuwenden.

Lokale Ablation, vertreten durch Radiofrequenzablation (RFA), ist die dritte Hauptbehandlung für Leberkrebs nach chirurgischer Resektion und arterieller Transkatheter-Chemoembolisation (TACE). Viele Studien von uns und in- und ausländischen Wissenschaftlern haben gezeigt, dass die langfristige Wirksamkeit der RFA bei der Behandlung von kleinen HCC mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 50 % bis 60 % der einer chirurgischen Resektion nahe kommt. Daher wurde RFA von vielen internationalen Leitlinien als Erstbehandlung für kleine HCC empfohlen. Die rezidivierende Läsion wird normalerweise erkannt, wenn sie klein ist, und ist die beste Indikation für RFA. Unsere vorherige Studie zeigte, dass RFA bei rezidivierendem kleinem HCC (≤5 cm) die gleiche Wirksamkeit wie eine erneute Exzision hat, mit den Vorteilen eines kleinen Traumas, einer schnellen Genesung, niedrigen Kosten und einer hohen Lebensqualität.

Mit der Entwicklung von Strahlentherapiegeräten und der Präzisionsbildgebungstechnologie, insbesondere dem Aufkommen der stereotaktischen Strahlentherapie (SBRT), nimmt der Stellenwert der Strahlentherapie in der Behandlung von HCC zu. SBRT ist definiert als die Verwendung einer externen Bestrahlungstechnologie, die in mehrere Fraktionen unterteilt ist, und die hohe Dosis der Strahlentherapie wird genau in den Tumor abgegeben. Als Ergebnis wird der Tumor einer hohen Dosis und das normale Gewebe um den Tumor herum einer relativ niedrigen Dosis ausgesetzt. Im Vergleich zur konventionellen fraktionierten Strahlentherapie (CRT) weist die SBRT kürzere Segmentierungszeiten (1 bis 6 F), höhere fraktionierte Dosen (5 bis 20 Gy) und steilere Gradienten am Rand der Zielregion auf und hat daher eine stärkere biologische Wirkung. Inzwischen kann die SBRT auch die normalen Organe besser schützen, insbesondere bei der Bestrahlung kleinerer Tumore. Mehrere klinische Studien und Metaanalysen haben gezeigt, dass die SBRT der traditionellen CRT in der Behandlung des HCC überlegen ist und die Nebenwirkungen in der Akutphase geringer sind. SBRT hat sich zu einer Mainstream-Technologie für HCC entwickelt und wurde von den Richtlinien des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) und den NCI-Strahlentherapie-Richtlinien als routinemäßige lokale Behandlung für HCC empfohlen.

Sowohl RFA als auch SBRT wurden von den NCCN-Richtlinien als routinemäßige lokale Behandlung von Leberkrebs empfohlen. Sie werden auch häufig bei der Behandlung von Leberkrebs eingesetzt, und ihre therapeutische Wirksamkeit und Sicherheit sind weithin anerkannt. Welche Behandlung von rezidivierendem kleinem HCC überlegen ist, ist jedoch noch unbekannt. Dieses Projekt soll eine prospektive, offene, randomisierte, kontrollierte klinische Studie von RFA versus SBRT für die Behandlung von rezidivierendem kleinem HCC (1-2 Läsionen, Summe des Durchmessers ≤ 5,0cm). Der primäre Endpunkt ist das 2-jährige lokale progressionsfreie Überleben. Zu den sekundären Endpunkten gehören 1-, 2-, 3- progressionsfreies Überleben, Gesamtüberlebensrate, lokale Kontrollrate und Komplikationsrate. Eine stratifizierte Analyse wird auch gemäß Summe des Tumordurchmessers (≤2,0 cm; 2,1- 5,0cm). Die Ergebnisse dieser Studie werden dazu beitragen, die langfristige Behandlungswirksamkeit von HCC weiter zu verbessern und ein rationales und effektives Behandlungsmodell für HCC zu etablieren.

Patienten, die in diese klinische Studie aufgenommen wurden, erhielten je nach Randomisierungszuteilung entweder SBRT oder RFA.

Wie bei der SBRT-Gruppe folgt die Behandlung dem nachstehenden Protokoll. Immobilisierung: Die Patienten werden mit Vakuumbeuteln oder Styropor in Rückenlage immobilisiert, wobei die Arme über den Kopf erhoben werden. 4-dimensionale Computertomographie (4DCT): Vor der Simulation wird ein einfaches Atemtraining durchgeführt, damit der Patient ruhig und gleichmäßig atmen kann. Eine Kunststoffbox mit einer reflektierenden Markierung wird auf der vorderen abdominalen Oberfläche des Patienten platziert, wo die Atemamplitude relativ groß ist, ungefähr in der Mitte zwischen dem Xiphoid und dem Nabel. Die Bewegung des Markers wird von einer Infrarotkamera aufgezeichnet, die von einer Computersoftware in Atemkurven umgewandelt wird. Nachdem sich die Atmungskurve stabilisiert hat, werden die CT-Daten verschiedener Atmungsphasen von 4DCT im axialen Cine-Modus gesammelt. CT-Untersuchungsregion: Von 3-4 cm oberhalb des Zwerchfells bis zum 4. Lendenwirbel. Das intravenöse Kontrastmittel wird während des CT-Scannens verabreicht und die Schichtdicke beträgt 3,0 mm. Nach dem 4DCT-Scannen werden die Bilder von der Software in 10 Phasen sortiert. Jeder Atemzyklus ist in 10 Atemphasen unterteilt. Abgrenzung der Zielvolumina und Risikoorgane: Bruttotumorvolumen (GTV) und Risikoorgane (OARs) sind auf dem 20 % CT-Bild (mittlere Ausatmung) konturiert. Dann wird das GTV von einem Physiker unter Verwendung von Atlas-basierter Autosegmentierung (ABAS, Electa CMS) für die anderen Atemphasen des 4DCT-Scans registriert, und die Zielvolumina werden von einem Radioonkologen unter Verwendung der Standardfenster-/Stufeneinstellungen modifiziert und bestätigt. GTV wird als intrahepatische Läsion auf Bildern definiert. Das interne Zielvolumen (ITV) ist definiert als das kombinierte Volumen der GTVs in 10 Atemphasen. Das Planungszielvolumen (PTV) wird generiert, indem ein Rand von 6 mm zum ITV hinzugefügt wird. OARs umfassen Leber, Niere, Magen, Dünndarm und Rückenmark. Das normale Lebervolumen ist definiert als die gesamte Leber minus GTV. Behandlungsplanung: Der Plan der volumetrischen modulierten Lichtbogentherapie (VMAT) wird auf dem 20 % CT-Bild unter Verwendung eines Optimierungsalgorithmus entworfen, der auf einer Kombination aus strahlenbiologischen und physikalischen Kostenfunktionen basiert. Der Monte-Carlo-Algorithmus (MC) wird im Optimierungsprozess durchgeführt und ein einzelner Bogen wird durchgeführt. Dosimetrische Auswertung: Für PTV 95 % ≥ 95 %, max < 110 %, min > 90 %. Für OARs: Dosis-Mitteldosis für die normale Leber (MDTNL) < 13 Gy, 15 Gy der Leber < 35 %; Dosismittel der Nieren

Wie bei der RFA-Gruppe wurde bei allen Patienten vor der Behandlung eine kontrastverstärkte Sonographie (CEUS) durchgeführt. Die RFA wird unter intravenöser Anästhesie/Epiduralanästhesie/Vollnarkose, mit CT- oder B-Ultraschallführung, perkutan oder laparoskopisch durchgeführt, soweit wie möglich. Der Ablationsbereich erfordert eine vollständige Abdeckung des Tumors und hat einen gewissen "sicheren Spielraum". CT/MRT/Sonographie wird 1 Monat nach RFA durchgeführt. Wenn nach der Behandlung ein Resttumor gefunden wurde, wird die RFA erneut durchgeführt. Wenn nach zwei oder mehr RFA-Behandlungen immer noch Tumorreste vorhanden sind, wird die RFA-Behandlung als fehlgeschlagen eingestuft und abgebrochen. Nach lokalem Fortschreiten des Tumors kommen je nach Krankheitsbild eine chirurgische Behandlung oder andere Behandlungsmethoden in Betracht.

Es wird erwartet, dass diese Studie die Rekrutierung in 2 Jahren abschließt und 2 Jahre nachbeobachtet wird. Die primäre Analyse wird in der Intention-to-treat-Population durchgeführt. Kaplan-Meier-Kurven werden verwendet, um das lokale rezidivfreie Überleben des Patienten zu beschreiben, und die entsprechenden statistischen Daten werden berechnet, wie z. B. das mittlere lokale progressionsfreie Überleben (LPFS) und das bilaterale 95% vertrauliche Intervall (CI). Die Sekundäranalyse verwendete einen Hypothesentest und zweiseitige 95 %-KIs, um den Zeitpunkt des ersten Lokalrezidivs zu vergleichen. Außerdem werden Kaplan-Meier-Kurven verwendet, um den Krankheitsverlauf des Patienten zu beschreiben, und die entsprechenden statistischen Daten, wie das mediane Gesamtüberleben (OS) und bilaterale 95-%-KIs, berechnet. Sicherheitsbewertungen werden auch durchgeführt, indem unerwünschte Ereignisse in den beiden Patientengruppen verglichen werden.