防止疗养院居民住院的多学科流动单位 (MMU-1)

该研究以帕尔马大学医院为基地，该医院拥有超过 400,000 名居民，其中 22.3% 的人口超过 65 岁。 它提供该地区唯一的急诊服务，急诊就诊次数在意大利排名第四（年平均超过 110,000 人次）。 成人 ED 人口的平均入院率为 18%，其中 65% 涉及 65 岁以上的人。

在过去的二十年里，帕尔马大学医院实施了几项创新举措来管理身体虚弱的多病患者的住院流程及其复杂的需求。 这些举措包括床位管理以避免“床位阻塞者”、医生对出院过程负责，以及创建专门的医院单位，按护理强度组织以预测这些患者保持高性能指数的需求。 这个单位称为内科和亚急性重症监护病房，每年紧急收治 3,500 多名体弱多病老年患者，30% 的病例平均住院时间低于 3 天。

参与疗养院是公共设施，可确保护理人员每天 24 小时在场，医生每天至少 4 小时在场（高强度护理设施）。 通过在每组中包括一个位于医院旁边的疗养院和一个距离 > 5 公里的疗养院来考虑到医院距离的可能作用。

本研究采用多种方法，基于 MRC 框架，用于开发和评估复杂的干预措施，包括开发、可行性评估和评估阶段。

1. 干预的发展 首先，考虑了上述文献中报道的不同类型的方法。 “预防方法”，即在疗养院进行的干预措施，被选为最合适的策略来整合医院现有的组织模式，因为它可以同时针对住院率和急诊部过度拥挤的问题，允许在患者进入医院之前进行干预。

   现有证据也促使我们选择多组分方法。 事实上，来自定性访谈的数据表明，将居民转移到医院的决定可能受到不同因素的影响，例如疗养院的人员配备和技能组合、设施中可用的治疗方案、临终决策、以及沟通和官僚要求。 这种多因素关联意味着多因素干预可能比单因素干预更有效。

   两项检查类似干预措施的对照研究获得的积极结果支持了采用移动老年专家服务的选择。 一项研究评估了一项服务，其中医生进行定期和随叫随到的访问，旨在提供与住院相关的其他服务。 另一项研究评估了一个由一名护士和一名医生组成的救护队，对居民进行全面的老年评估，审查药物并为工作人员提供支持。 与上述第二项研究不同，拟议的干预措施不涉及护士，因为在参与的设施中，护理人员每天 24 小时提供服务。 此外，与第二项研究的经验不同，本次调查不会进行现场定期访问，因为常规临床管理和定期随访已由疗养院医生进行。

   最后，医疗医院工作人员比社区老年科医生更受青睐，因为他们认为老年患者可能更愿意接受可能已经在医院照顾过他们的医生的治疗。 此外，医院工作人员可以将患者直接转诊到病房。 最后，这允许使用医院可用的诊断技术，无需住院即可立即使用。

   MMU 护理模式干预 该模式取决于医院和疗养院工作人员之间的紧密合作，为居民提供以患者为中心的护理。 它需要整合到标准护理中的多组分干预，包括三个步骤：1) MMU 团队激活，2) 由具有老年医学专业知识的医生团队进行现场访问，3) 跨学科护理计划。

   第一步：MMU团队激活

   患者选择对于确保可用资源用于可能真正受益的患者是必要的。 为此，疗养院医生在上午 8 点至下午 6 点期间通过电话联系了“流量经理”，这是一位技术娴熟的内科医生，具有很强的临床专业知识、组织态度和管理培训。时间范围，周一到周五。 电话咨询会以表格形式报告，其中包含患者临床状况的描述和谈话摘要。 该表格还表明在以下 6 个不相互排斥的选项中达成了哪个决定：

   1. 病人可由疗养院工作人员管理，治疗建议通过电话提供
   2. 在团队商定的几个小时后安排远程重新评估
   3. MMU团队被派往现场进行评估、处理和稳定
   4. 观察到生命参数发生重大变化，需要立即启动紧急服务
   5. 直接入院被认为是必要的
   6. 计划门诊就诊或检查

   第 2 步：由具有老年医学专业知识的医生团队进行现场访问 MMU 团队的两名成员对疗养院进行访问：一名专家医院医生根据具体情况从内科临床人员中选出重症亚急性护理病房，根据必须治疗的疾病或临床问题，由内科医生、胃肠病学家、老年病学家、临床营养专家和受过专门培训的急诊住院医师组成。

   该团队配备了一辆可以到达疗养院的汽车、一个便携式超声系统以及一套在紧急情况下有用的基本药物和医疗设备。 超声系统配备三个探头（凸面、线性和相控阵），用于在需要时进行胸肺、心脏、血管、腹部和软组织超声检查。 可用的药物包括那些可以静脉内给药以治疗紧急情况的药物（例如 袢利尿剂、类固醇、液体、抗生素）。 设备包括中央和外周静脉管路、鼻胃管和直肠管以及膀胱导管。 也可以进行血液检查。

   第 3 步：跨学科护理计划。 根据访问和任何已执行调查的结果，MMU 团队制定个性化建议和转介，并与疗养院医生讨论这些。 如果认为现场稳定不可行，MMU 团队计划直接进入内科和亚急性重症监护病房，从而避免进入急诊室。 干预的计划和最终结果记录在表格的第二部分。

2. 可行性评估 在两个疗养院进行了为期 5 个月（2018 年 12 月至 2019 年 4 月）的试点阶段，以研究上述 MMU 护理模式的可行性。 在引入干预措施之前，与疗养院工作人员举行会议以商定激活方式。

   期间共接到99个电话，其中84个要求MMU团队上门，15个远程咨询管理。 后者中，有3人需要通过远程电话咨询后直接入场。 现场访问的 84 名患者中只有 4 名需要直接入院。 一名患者因大量肠道出血被送往急诊室。

   这一阶段证明了干预的可行性，并没有强调任何修改的必要性。

3. 评估阶段 目的和目标 本研究的目的是验证在试点阶段测试的 MMU 护理模型的实施效果。

主要目的是验证干预组疗养院与对照组疗养院相比计划外住院率的降低。 次要目标是衡量干预措施在死亡率、卫生服务使用和成本方面的影响。

学习规划。 本研究是一项前瞻性、实用性、多中心、准实验性研究（具有两个队列的序贯设计），其中将常规疗养院护理与应用 MMU 模型提供的护理进行比较。

研究人口。 参与疗养院的所有居民都有资格，无论他们的临床状况如何。 不提供知情同意的居民将被排除在外。

日常护理。 对照组中的患者接受常规护理，这意味着要采取的行动由疗养院工作人员决定。 通常，这意味着临床不稳定或需要紧急仪器测试的患者将被送往急诊室。

措施。 基线变量。 通过图表审查收集有关性别和年龄的人口统计数据。

结果变量。 主要结果是住院率，分子是一年内发生的所有计划外入院，分母是高危人群的人时总和（在疗养院停留的天数）。 对于干预组，分子对应于“步骤 1：MMU 团队激活”中定义的选项 c) 和 d)。

次要结果：

• 粗全因死亡率 (CDR)：高危人群在一年内按人次计算的死亡人数
• 医院死亡率：住院期间死亡的患者频率（死亡率/1000）
• 住院时间（LOS）：单次住院的持续时间。 住院天数的计算方法是从出院日减去入院日。
• 不良事件或并发症：在 MMU 团队启动和随后的患者稳定后 48 小时内发生的事件频率，因此必须进入医院。
• 成本分析，比较两组成本差异

数据采集​​。 在基线收集患者人口统计和临床特征以描述研究人群并确定与住院率相关的因素。 参与者的文件和电子数据安全地存储在研究地点（例如 锁定区域，密码保护硬件和软件）。 数据完整性将通过多种策略（例如 有效值、范围检查、一致性检查）。 患者数据只能通过唯一参与者的编号来识别。 个人信息将被收集并保存在一个单独的文件中（在不同的服务器上），该文件只能由首席研究员 (PI) 访问。 PI 将使用此信息从管理数据库（出院摘要、ED 数据、死亡登记）中检索任何住院数据（住院时间、院内死亡……）。 一旦研究完成，居民身份数据将被删除，使数据集匿名。 所有研究方案作者都可以访问匿名数据集。

成本分析。 研究人员将确定与一年干预相关的净成本变化，包括因实施干预和医院卫生服务利用成本的增量资源投入而产生的诱导成本。 将考虑参与干预的专业人员花费的时间来计算人员成本。 非员工运营成本包括 MMU 员工往返疗养院的费用。 卫生服务利用成本将根据诊断相关组（DRG）系统确定。

统计方法论。 样本量计算。 使用一项研究的结果估计要包括的受试者数量，这是一项大型准实验性试验。 因此，考虑到每 100 名居民中有 56 例与 32 例，并使用泊松发病率差异的 2 侧大样本 z 检验，显着性水平为 0.05，功效为 0.90，总共 338 名居民应该是注册了。

统计分析。 描述性统计将用于总结患者群体，并在正态分布时以均值和标准差 (SD) 或中位数和四分位距 (IQR) 的形式呈现。

对于主要分析，研究人员将使用具有稳健标准误差 (SE) 的泊松回归来评估两个队列中住院率的相对差异，同时针对人口特征进行调整。

关于次要结果，将进行以下分析：

• 将考虑干预组和对照组之间的商数来比较比率
• 将使用对数正态模型来比较住院 LOS。
• 将对作为不良事件或并发症的分类数据进行卡方检验
• 对于成本，研究人员将使用以下方程式来总结与实施干预措施相关的年度净成本。 任何具有负值的成本都意味着“节省”，任何具有正值的成本都意味着“损失”。 净成本 ^ A…（干预成本）+‡ B（医院卫生服务利用差异的成本）其中：A=干预：人员成本+干预：非人员成本，B=住院护理利用差异的成本。 因此，将获得与当前做法相比实施干预一年所产生的净成本，其中净成本为负值表示“节省成本”，正值表示“不节省成本”

在单变量分析中影响结果且 p 值 < 0.20 的人口统计和临床变量将包括在泊松回归模型中。

将使用 SAS 8.2（SAS Institute，Cary，NC，USA）和 STATA-SE 11（Stata Corp LP，College Station，TX，USA）进行分析。