Multidyscyplinarny Mobilny Oddział Zapobiegania Hospitalizacji Mieszkańców Domu Pomocy Społecznej (MMU-1)

Badanie odbywa się w Szpitalu Uniwersyteckim w Parmie, którego obszar obejmuje ponad 400 000 mieszkańców, z których 22,3% ma ponad 65 lat. Zapewnia jedyne pogotowie ratunkowe w dystrykcie i zajmuje czwarte miejsce we Włoszech pod względem liczby wizyt na ostrym dyżurze (średnia roczna ponad 110 000). Średni wskaźnik przyjęć dorosłej populacji ED wynosi 18%, z czego 65% dotyczy osób w wieku powyżej 65 lat.

W ciągu ostatnich dwudziestu lat Szpital Uniwersytecki w Parmie wdrożył kilka innowacyjnych inicjatyw w celu zarządzania przepływem szpitalnym słabych pacjentów z wieloma chorobami i ich złożonymi potrzebami. Inicjatywy te obejmowały zarządzanie łóżkami w celu uniknięcia „blokad łóżek”, odpowiedzialność lekarza za proces wypisu oraz utworzenie dedykowanej jednostki szpitalnej, zorganizowanej według intensywności opieki, aby przewidywać potrzeby tych pacjentów, zachowując wysokie wskaźniki wydajności. Jednostka ta, zwana Oddziałem Chorób Wewnętrznych i Intensywnej Terapii Podostrej, wykonuje rocznie ponad 3500 pilnych przyjęć osłabionych wielochorobowych pacjentów w podeszłym wieku, przy średniej długości pobytu w 30% przypadków poniżej 3 dni.

Uczestniczące domy opieki to placówki publiczne, które zapewniają całodobową obecność personelu pielęgniarskiego i lekarza przez co najmniej 4 godziny na dobę (ośrodki intensywnej opieki). Możliwą rolę odległości do szpitala rozpatruje się poprzez włączenie do każdej grupy jednego domu pomocy społecznej położonego obok szpitala oraz jednego oddalonego >5 km.

Niniejsze badanie opiera się na podejściu wielometodowym, opartym na ramach MRC do opracowywania i oceny złożonych interwencji, w tym fazy rozwoju, oceny wykonalności i oceny.

1. Rozwój interwencji Po pierwsze, rozważono różne rodzaje podejść opisanych w literaturze, opisane powyżej. „Podejście prewencyjne”, czyli interwencje prowadzone w domach opieki, zostało wybrane jako najodpowiedniejsza strategia integracji istniejącego już modelu organizacyjnego szpitala, ponieważ może być ukierunkowana zarówno na wskaźniki hospitalizacji, jak i przepełnienie SOR, umożliwiając interwencję, zanim dana osoba trafi do szpitala.

   Dostępne dowody również skłoniły nas do wybrania podejścia wieloskładnikowego. W rzeczywistości dane z wywiadów jakościowych pokazują, że na decyzję o przeniesieniu pensjonariuszy do szpitala mogą mieć wpływ różne czynniki, takie jak personel i mieszanka umiejętności w domach opieki, opcje leczenia dostępne w placówce, podejmowanie decyzji dotyczących końca życia, oraz wymogi komunikacyjne i biurokratyczne. To wieloczynnikowe powiązanie oznacza, że ​​interwencja wieloskładnikowa może być bardziej skuteczna niż interwencja jednoskładnikowa.

   Decyzja o zatrudnieniu mobilnej geriatrycznej poradni specjalistycznej była poparta pozytywnymi wynikami uzyskanymi w dwóch badaniach kontrolowanych, w których oceniano podobne interwencje. W jednym badaniu oceniono usługę, w ramach której lekarz odbywał regularne i dyżurne wizyty mające na celu świadczenie usług w inny sposób związanych z hospitalizacją. W drugim badaniu oceniano zespół ambulatoryjny składający się z pielęgniarki i lekarza, dokonujący kompleksowej oceny geriatrycznej pensjonariuszy, a także przeglądający leki i udzielający wsparcia personelowi. Proponowana interwencja nie obejmuje pielęgniarki, w przeciwieństwie do drugiego z wymienionych badań, ponieważ w uczestniczących placówkach personel pielęgniarski jest dostępny 24 godziny na dobę. Co więcej, w przeciwieństwie do doświadczeń z drugiego badania, w obecnym badaniu nie będą przeprowadzane okresowe wizyty na miejscu, ponieważ rutynowe zarządzanie kliniczne i zaplanowana obserwacja są już wykonywane przez lekarzy domów opieki.

   Wreszcie personel medyczny szpitala był preferowany niż geriatrzy społeczni, zakładając, że starsi pacjenci mogą czuć się bardziej komfortowo, gdy są obsługiwani przez lekarzy, którzy mogli już opiekować się nimi w szpitalu. Ponadto personel szpitala umożliwia bezpośrednie kierowanie pacjenta na oddział. Pozwala to wreszcie na wykorzystanie dostępnych w szpitalu technologii diagnostycznych, z których można skorzystać natychmiast, bez konieczności hospitalizacji.

   Interwencja modelu opieki MMU Model opiera się na ścisłej współpracy między personelem szpitala i domu opieki w celu zapewnienia pensjonariuszom opieki skoncentrowanej na pacjencie. Obejmuje wieloskładnikową interwencję zintegrowaną ze standardową opieką i składa się z trzech etapów: 1) aktywizacja zespołu MMU, 2) wizyta zespołu lekarzy posiadających wiedzę geriatryczną na miejscu, 3) planowanie opieki interdyscyplinarnej.

   Krok 1: Aktywacja zespołu MMU

   Selekcja pacjentów jest konieczna, aby upewnić się, że dostępne zasoby są wykorzystywane dla pacjentów, którzy mogą naprawdę odnieść korzyści. W tym celu lekarz domu pomocy społecznej kontaktuje się telefonicznie z „kierownikiem przepływu”, wykwalifikowanym lekarzem internistą o dużej wiedzy klinicznej, nastawieniu organizacyjnym i przeszkoleniu menedżerskim, w godzinach od 8:00 do 18:00. ramy czasowe, od poniedziałku do piątku. Konsultacja telefoniczna jest zgłaszana na formularzu zawierającym opis stanu klinicznego pacjenta oraz podsumowanie rozmowy. Formularz wskazuje również, która decyzja została podjęta spośród następujących 6 niewykluczających się wzajemnie opcji:

   1. Pacjentem może zajmować się personel Domu Pomocy Społecznej, porady terapeutyczne udzielane są telefonicznie
   2. Zdalna ponowna ocena jest planowana po liczbie godzin uzgodnionej przez zespół
   3. Zespół MMU zostaje wysłany w celu oceny, leczenia i stabilizacji na miejscu
   4. Obserwuje się istotną zmianę parametrów życiowych, która wymaga natychmiastowego uruchomienia służb ratowniczych
   5. Bezpośrednie przyjęcie do szpitala jest uważane za konieczne
   6. Planowane są wizyty ambulatoryjne lub badania

   Krok 2: Wizyta na miejscu przez zespół lekarzy posiadających wiedzę geriatryczną Wizyty w Domu Pomocy Społecznej realizowane są przez dwóch członków zespołu MMU: lekarza-specjalistę szpitalnego wybieranego każdorazowo spośród personelu klinicznego Oddziału Chorób Wewnętrznych oraz oddział intensywnej opieki podostrej, w skład którego wchodzą interniści, gastroenterolodzy, geriatrzy, specjaliści żywienia klinicznego, w zależności od choroby lub problemu klinicznego, który należy leczyć, oraz specjalnie przeszkolony rezydent medycyny ratunkowej.

   Zespół otrzymuje samochód do dotarcia do domów pomocy społecznej, przenośny aparat ultrasonograficzny oraz niezbędny zestaw leków i urządzeń medycznych przydatnych w nagłych wypadkach. System ultrasonograficzny jest wyposażony w trzy głowice (convex, linear i phased-array) do wykonywania w razie potrzeby USG klatki piersiowej i płuc, serca, naczyń, jamy brzusznej i tkanek miękkich. Dostępne leki obejmują te, które można podawać dożylnie w stanach nagłych (np. diuretyki pętlowe, sterydy, płyny, antybiotyki). Urządzenia obejmują cewniki do żył centralnych i obwodowych, sondy nosowo-żołądkowe i doodbytnicze oraz cewniki do pęcherza moczowego. Można również wykonać badania krwi.

   Krok 3: interdyscyplinarne planowanie opieki. Na podstawie wyników wizyty i przeprowadzonych badań zespół MMU formułuje spersonalizowane porady i skierowania oraz omawia je z lekarzem domu pomocy społecznej. Jeśli stabilizacja na miejscu nie jest możliwa, zespół MMU planuje bezpośrednie przyjęcie na oddział chorób wewnętrznych i intensywnej opieki podostrej, unikając w ten sposób dostępu do SOR. Planowanie i ostateczny wynik interwencji odnotowuje się w drugiej części formularza.

2. Ocena wykonalności Faza pilotażowa trwająca 5 miesięcy (grudzień 2018 – kwiecień 2019) została przeprowadzona w dwóch domach opieki w celu zbadania wykonalności opisanego powyżej modelu opieki MMU. Przed wprowadzeniem interwencji odbywały się spotkania z pracownikami domów pomocy społecznej w celu uzgodnienia warunków aktywizacji.

   W tym okresie otrzymano 99 telefonów, z czego 84 wymagało wizyt zespołu MMU na miejscu, a 15 było zarządzanych zdalnie. Spośród tych ostatnich 3 wymagały bezpośredniego przyjęcia po zdalnej konsultacji telefonicznej. Tylko 4 z 84 pacjentów wizytowanych na miejscu wymagało bezpośredniego przyjęcia. Jeden pacjent został wysłany na SOR z powodu masywnego krwawienia z jelit.

   Ta faza wykazała wykonalność interwencji i nie wskazywała na potrzebę modyfikacji.

3. Faza ewaluacyjna Cel i założenia Celem badania jest weryfikacja efektów wdrożenia przetestowanego w fazie pilotażowej modelu opieki MMU.

Podstawowym celem jest weryfikacja redukcji wskaźników nieplanowanych hospitalizacji w domach opieki z grupy interwencyjnej w porównaniu z domami opieki z grupy kontrolnej. Drugorzędnymi celami są pomiar efektów interwencji pod względem śmiertelności, korzystania z usług zdrowotnych i kosztów.

Projekt badania. Niniejsze badanie jest prospektywnym, pragmatycznym, wieloośrodkowym, quasi-eksperymentalnym badaniem (projekt sekwencyjny z dwiema kohortami), w którym porównuje się zwykłą opiekę domową z opieką świadczoną przy zastosowaniu modelu MMU.

Badana populacja. Wszyscy mieszkańcy uczestniczących domów opieki są uprawnieni, niezależnie od ich stanu klinicznego. Mieszkańcy, którzy nie wyrażą świadomej zgody, zostaną wykluczeni.

Zwykła opieka. Pacjenci z kohorty kontrolnej otrzymują zwykłą opiekę, co oznacza, że ​​o działaniach, jakie należy podjąć, decyduje personel domu opieki. Ogólnie oznacza to, że pacjenci niestabilni klinicznie lub wymagający pilnych badań instrumentalnych będą kierowani na SOR.

Środki. Zmienne bazowe. Dane demograficzne dotyczące płci i wieku są zbierane za pomocą przeglądu wykresów.

Zmienne wynikowe. Pierwszorzędowym wynikiem jest wskaźnik hospitalizacji, uwzględniający w liczniku wszystkie nieplanowane przyjęcia w okresie 1 roku, a w mianowniku sumę osoboczasu populacji zagrożonej (dni pobytu w domu opieki). Dla grupy interwencyjnej licznik odpowiada opcjom c) id) zdefiniowanym w „Kroku 1: Aktywacja zespołu MMU”.

Wyniki drugorzędne:

• Surowy współczynnik zgonów ze wszystkich przyczyn (CDR): liczba zgonów w okresie 1 roku na osobo-czas w populacji ryzyka
• Wskaźnik śmiertelności szpitalnej: częstotliwość pacjentów, którzy umierają w szpitalu (wskaźnik zgonów/1000)
• Długość pobytu (LOS): czas trwania pojedynczego epizodu hospitalizacji. Dni pobytu w szpitalu oblicza się odejmując dzień przyjęcia od dnia wypisu.
• Zdarzenia niepożądane lub powikłania: częstość zdarzeń, które wystąpiły w ciągu 48 godzin od aktywacji zespołu MMU i późniejszej stabilizacji pacjenta, dla których konieczny jest dostęp do szpitala.
• Analiza kosztów, porównująca różnice w kosztach w obu grupach

Gromadzenie danych. Dane demograficzne i kliniczne pacjentów są zbierane na początku badania, aby opisać badaną populację i określić czynniki związane z częstością hospitalizacji. Pliki i dane elektroniczne uczestników są bezpiecznie przechowywane w ośrodku badawczym (np. zamknięty obszar, sprzęt i oprogramowanie chronione hasłem). Integralność danych zostanie sprawdzona za pomocą kilku strategii (np. prawidłowe wartości, kontrole zakresu, kontrole spójności). Dane pacjenta są identyfikowalne wyłącznie za pomocą unikalnego numeru uczestnika. Dane osobowe będą gromadzone i zapisywane w oddzielnym pliku (na innym serwerze), do którego dostęp ma wyłącznie główny badacz (PI). Informacje te będą wykorzystywane przez PI do pobierania danych dotyczących wszelkich przyjęć do szpitala (długość pobytu, zgon wewnątrzszpitalny…) z administracyjnych baz danych (podsumowania wypisów, dane SOR, rejestr zgonów). Dane identyfikacyjne mieszkańców zostaną usunięte po zakończeniu badania, dzięki czemu zbiór danych stanie się anonimowy. Wszyscy autorzy protokołów badania będą mieli dostęp do anonimowego zbioru danych.

Analiza kosztów. Badacze zidentyfikują zmiany w kosztach netto związanych z jednoroczną ekspozycją na interwencję, na które składają się koszty wywołane przyrostowymi nakładami zasobów na przeprowadzenie interwencji oraz koszty wykorzystania szpitalnej służby zdrowia. Koszty personelu zostaną obliczone z uwzględnieniem czasu spędzonego przez specjalistów zaangażowanych w interwencję. Koszty bieżące niezwiązane z personelem obejmują wydatki personelu MMU na podróż do iz domu opieki. Koszty korzystania ze świadczeń zdrowotnych będą identyfikowane w oparciu o system DRG.

Metodologia statystyczna. Obliczanie wielkości próbki. Liczbę uczestników oszacowano na podstawie wyników jednego badania, dużej próby quasi-eksperymentalnej. Tak więc, biorąc pod uwagę 56 przypadków w porównaniu z 32 przypadkami na 100 mieszkańców i stosując dwustronny test z z na dużych próbach różnicy częstości występowania Poissona na poziomie istotności 0,05 i z mocą 0,90, ogółem 338 mieszkańców powinno być przyjęty.

Analiza statystyczna. Statystyki opisowe zostaną wykorzystane do podsumowania populacji pacjentów i zostaną przedstawione jako średnie i odchylenia standardowe (SD) przy rozkładzie normalnym lub jako mediany i rozstępy międzykwartylowe (IQR).

Do pierwotnej analizy badacze wykorzystają regresję Poissona z solidnymi błędami standardowymi (SE), aby ocenić względne różnice we wskaźnikach hospitalizacji między dwiema kohortami, dostosowując się do cech demograficznych.

Jeśli chodzi o wyniki drugorzędne, zostaną przeprowadzone następujące analizy:

• Wskaźniki zostaną porównane z uwzględnieniem ilorazu grup interwencyjnych i kontrolnych
• Do porównania wewnątrzszpitalnego LOS zostanie wykorzystany model logarytmiczno-normalny.
• Testy chi-kwadrat zostaną przeprowadzone dla danych kategorycznych, takich jak zdarzenia niepożądane lub powikłania
• W przypadku kosztów badacze wykorzystają następujące równania w celu podsumowania rocznych kosztów netto związanych z realizacją interwencji. Wszelkie koszty o wartościach ujemnych oznaczają „oszczędności”, a wszelkie koszty o wartościach dodatnich oznaczają „straty”. Koszty netto ˆ A…(koszty interwencji) +‡ B (Koszty z tytułu różnic w wykorzystaniu szpitalnej opieki zdrowotnej) gdzie: A= interwencja: koszty osobowe + interwencja: koszty pozaosobowe i B= Koszty z tytułu różnic w wykorzystaniu opieki szpitalnej. Otrzymamy zatem koszty netto wynikające z rocznej realizacji interwencji w porównaniu z obecną praktyką, gdzie ujemna wartość kosztów netto oznacza „oszczędność”, a wartość dodatnia „nieoszczędność”

Zmienne demograficzne i kliniczne, które mają wpływ na wynik z wartością p <0,20 w analizie jednoczynnikowej, zostaną uwzględnione w modelu regresji Poissona.

Analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu SAS 8.2 (SAS Institute, Cary, NC, USA) i STATA-SE 11 (Stata Corp LP, College Station, TX, USA).